課件：《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)講稿

1、,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,2010年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號），本規(guī)范自2010年3月1日起實施。,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,一、病歷文書重要性 病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，同時反映了醫(yī)療機構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平。1、教學(xué)科研、管理提供科學(xué)依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,二、基本要求,,涼州醫(yī)院,1236

2、衛(wèi)生幫扶,,相關(guān)概念1、病歷●影像、切片等資料也作為病歷文書2、病歷文書書寫,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,病歷書寫總體要求 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,其他要求●病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水；●病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,●病歷修改 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在

3、錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,●病歷書寫資格 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際

4、情況認定后書寫病歷。,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,●病歷中時間書寫要求 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2013-4-10-15：30,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,,三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,,涼州醫(yī)院,1236衛(wèi)生幫扶,,,●住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、

5、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,1236衛(wèi)生幫扶,住院病歷首頁存在問題1、填寫項目不全，有空缺。如：進修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等要求：不得出現(xiàn)空項，如無內(nèi)容可填，用“—”2、入院診斷填寫錯誤。要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。,1236衛(wèi)生幫扶,3、實際住院天數(shù)計算錯誤。如：入院2011.6.21，出院時間2011.6.30，住院天數(shù)為10天。要求：實際住院

6、天數(shù)的計算，入院當(dāng)天和出院當(dāng)天只算1天。4、主要診斷選擇錯誤。要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。,1236衛(wèi)生幫扶,如：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛”，選擇主要診斷應(yīng)為“心絞痛”5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。

7、 生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危機情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。,6、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標填寫錯誤要求： 前8項，根據(jù)實際情況填寫：1、是；2、否后25項，根據(jù)實際情況填寫：1、有；2、無 所有首頁中“口”，均填寫“數(shù)字”,出院記錄存在問題 入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑過于簡單。,河津市人民醫(yī)院,要

8、求：必須客觀實際，詳細描述各階段情況，特別是出院醫(yī)囑，必須詳細具體。 如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？ 多長時間復(fù)查？（一周？、一月？）； 注意事項等。 不能籠統(tǒng)地“按時服藥，定期復(fù)查”。,死亡記錄存在問題 1、死亡診斷填寫欠缺?！昂粑⒀h(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡診斷是指直接導(dǎo)致病人死亡的疾病診斷,2、診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細。要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求

9、具體的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不一致。要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應(yīng)。,4、書寫死亡記錄可代替出院記錄。要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄。,入院記錄存在問題1、一般項目填寫缺陷。記錄時間不規(guī)范。如：記錄時間與入院時間一致；打印病歷時間打印錯誤，如“2011-6-0-9：00”要求：項目填寫齊全；時間符合規(guī)范、符合實際。,2、

10、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征；與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但現(xiàn)病史中未體現(xiàn)。要求：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。必須抓住重點、特點，要將主要的癥狀和體征描述全面。,3、現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如什么時候發(fā)??？、在哪兒就診？考慮什么疾病？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的

11、發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應(yīng)詳細描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。,4、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細。 如“高血壓病史5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚 如“3年前曾做過腹部手術(shù)”，診斷何??？做何手術(shù)？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如何？均未描述。 如“平素體健，乙肝病史8個月”矛盾,要求：既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患**

12、病，必須對該病的診療情況進行詳細描述。5、婚育史缺陷。無生育情況描述。如“適齡結(jié)婚，育有2子，子女與丈夫均體健”（該病人男子）要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。,6、體格檢查缺陷。（1）體檢結(jié)果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致（單項否決）；診斷“全身軟組織挫傷”但無相關(guān)體征。（2）體檢描述不準確

13、。,如胸部觸診：雙側(cè)語顫對稱、相等。要求：體格檢查描述必須客觀、真實、準確，不能讓第二個人有另一種猜測。,7、輔助檢查記錄缺陷。（1）未標注檢查時間；（2）輔助檢查結(jié)果抄錄錯誤。要求：輔助檢查應(yīng)標注檢查時間；抄錄檢查結(jié)果應(yīng)準確無誤。,8、初步診斷缺陷。（1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，但未診斷；（2）初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。,要求：初步診斷必須全面，避免遺漏；初步診斷

14、必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相一致。,,9、簽名缺陷。（1）不能及時進行手寫簽名；（2）簽名的格式不統(tǒng)一。要求 ： 打印病歷必須及時進行手寫簽名，如未簽名，視為病歷未及時完成；手寫簽名在打印姓名后進行手寫簽名，要規(guī)范簽名。,10、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。要求：補充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中體現(xiàn)，病程中要有對補充診斷、修正診斷的分析和確定意見。,,首次病程記錄存在問題1、書寫時間與入

15、院時間一致。不符合實際。2、診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥”，無血鉀化驗結(jié)果；診斷“糖尿病”無血糖化驗結(jié)果，診斷“冠心病”無心電圖結(jié)果。,3、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。如“頭顱CT可鑒別”等。4、診療計劃不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢

16、查”；“完善術(shù)前檢查”等。,5、簽名缺陷。主管醫(yī)師不能及時進行手寫簽名。要求：（1）首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成； （2）診斷依據(jù)必須充分、全面，要抓住重點，不能將病例特點翻版；,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/4,37,可編輯,（3）鑒別診斷至少3個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見；（4）診療計劃要具體、詳細。特

17、別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。（5）如屬于計算機打印應(yīng)及時進行手寫簽名。,日常病程記錄存在問題1、首次上級醫(yī)師查房記錄缺陷。（1）首次上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名。（2）首次上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點。,（3）首次上級醫(yī)師查房記錄，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。（4）上級醫(yī)

18、師查房記錄中，上級醫(yī)師對治療指導(dǎo)意見不具體，過于籠統(tǒng)。如“適當(dāng)降壓”、“適當(dāng)脫水”、“控制血壓”、“適量給預(yù)激素”等,要求：1、上級醫(yī)師首次查房必須在患者入院后48小時內(nèi)完成；2、首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面；3、診療指導(dǎo)意見必須具體，特別是主要的治療措施；4、上級醫(yī)師查房記錄必須標識明確，及時進行審核簽名。,,5、格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 今日***主治醫(yī)師查房，患者自覺************，查

19、體**********，查閱病歷、追問病史無特殊變化，根據(jù)1、*********；2********；3*********，考慮診斷為********，治療上應(yīng)給予*************等。,,2、日常病程記錄缺陷。（1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（5天、1周、10天）（2）治療或檢查不當(dāng)?？股馗鼡Q頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關(guān)輔助檢查復(fù)查支持。（3）檢查結(jié)果異常無分析、處理意見。如“血脂異?！?、尿常規(guī)異常

20、、尿素氮檢查異常，但均未進行分析和處理；,（4）病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？；（5）病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。（單項否決）（6）查房醫(yī)師不書寫全名。,要求：1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見；3、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的

21、檢查結(jié)果，要有分析和處理意見；,4、病程記錄書寫完畢應(yīng)及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。5、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導(dǎo)意見應(yīng)具體。,,3、會診記錄缺陷。（1）無會診記錄單；（2）會診記錄單填寫項目不全；如會診時間、填寫時間等。（3）會診意見未在病程記錄中體現(xiàn)。,要求：1、如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單；2、會診意見必須在病程中體現(xiàn)；3、記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。,,4、三級醫(yī)師

22、查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結(jié)構(gòu)，能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。 標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。,,6、術(shù)前小結(jié)記錄缺陷。 主要存在問題是第六項（注意事項）存在問題： （1）“術(shù)前充分準備、術(shù)中仔細操作、術(shù)后認真護理”（2）只寫出可能發(fā)生的意外情況，但并沒有防范的措施；（3）格式未按照新的格式要求書寫；,要求：1、嚴格按照新的格式

23、規(guī)范進行書寫，項目要齊全；（共七項）2、各項目內(nèi)容填寫不得過于簡單，如簡要病情、注意事項；3、注意事項中針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理應(yīng)考慮可能發(fā)生的情況，制定具體的防范措施；4、手術(shù)指征必須明確。,,手術(shù)記錄缺陷。（1）格式不規(guī)范，未采用新的格式規(guī)范來書寫；（2）手術(shù)記錄非參加手術(shù)者書寫；（3）手術(shù)記錄未按照規(guī)定時間完成；（4）手術(shù)記錄內(nèi)容不規(guī)范，如手術(shù)方式“左側(cè)顳頂骨凹陷性骨折”、手術(shù)記錄中部位描述不準確；（5）手術(shù)記錄未

24、簽名。,要求：1、嚴格按照新的規(guī)范要求格式來書寫；2、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者審閱簽字；手術(shù)記錄必須在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成；并及時簽名；3、手術(shù)內(nèi)容必須詳細具體，特別是操作部位。4、特別強調(diào)注意手術(shù)分級管理制度落實。,,,,搶救記錄缺陷。1、下發(fā)病危通知后無搶救記錄；2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如“給予強心、利尿、擴張血管等搶救措施”；搶救后的效果

25、如何不清楚；,要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；2、搶救記錄應(yīng)及時書寫，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認真書寫，詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；,4、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應(yīng)的搶救醫(yī)囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細記錄，要有

26、患者或家屬簽字證明；7、要有指導(dǎo)醫(yī)師的簽名。,病例討論缺陷（疑難危重病例討論記錄、術(shù)前病例討論）1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言；2、參加人員缺陷（無護理人員、麻醉師）3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結(jié)）4、討論意見未在病程記錄中體現(xiàn)，是否落實,落實效果如何不清楚；,要求：1、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外情況及防范措施，參加討論者的姓名職稱、具體討論意見及主持人小結(jié)意見

27、，討論日期、記錄者簽名；2、發(fā)言者應(yīng)圍繞對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險，以及應(yīng)急措施。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞；,3、主持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱，記錄者為主管醫(yī)師；4、記錄須有對本例手術(shù)負責(zé)的上級簽字。,死亡病例討論記錄缺陷。1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言；2、參加人員缺陷（無護理人員、麻醉師）3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結(jié)）4、對可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)無或較

28、少（很原則）,要求：1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論；（死亡后一周內(nèi)）2、參加人員要齊全（所涉及到的各科人員）3、要圍繞討論目的進行，如對死因的判定、評價診斷、治療及其他相關(guān)行為、可總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進措施；4、必須有主持人小結(jié)意見。,手術(shù)風(fēng)險評估及手術(shù)安全核查記錄缺陷1、填寫項目不全，一般項目未填寫；2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽字；3、手術(shù)風(fēng)險評估無評分。,要求：1、一般項目要填寫齊全

29、；（不得空項）2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應(yīng)及時進行評估和安全核查并及時簽字；,河津市人民醫(yī)院,知情告知缺陷 1、醫(yī)患談話記錄缺陷；（1）填寫內(nèi)容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過于簡單；（2）主管醫(yī)師不簽字、主管護士不簽字；或家屬未簽字；（3）談話記錄時間未填寫。,要求：1、項目填寫齊全、內(nèi)容詳細與其他記錄相一致；2、及時進行簽字；3、不得使用計算機打??；,2、手術(shù)同意書缺陷（1）未采用新的規(guī)范要求“手術(shù)知情同意書”（

30、2）未能及時進行簽字；（只有主管醫(yī)師簽名，沒有手術(shù)醫(yī)師簽名）（3）簽字時間填寫不規(guī)范，未到“時、分”,要求：1、規(guī)范格式；不得計算機打??；2、填寫項目必須齊全；3、相關(guān)人員應(yīng)及時簽字；,,3、輸血治療同意書缺陷（1）未采用新的規(guī)范格式；（2）輸血治療同意書主管醫(yī)師、患者未簽字；（3）輸血同意書填寫內(nèi)容與檢查結(jié)果不一致。,,要求：1、填寫項目齊全、內(nèi)容規(guī)范，與其他記錄相一致；2、相關(guān)人員及時進行簽名；,輔助檢查缺陷1

31、、不規(guī)范書寫。填寫項目不全。如心電圖報告單；2、醫(yī)囑與報告單不一致。醫(yī)囑“胸片”無報告單；3、輔助檢查粘貼不規(guī)范、無標識。,要求：1、輔助檢查單項目填寫齊全；2、輔助檢查報告單與醫(yī)囑相一致；3、化驗單粘貼規(guī)范、有標識，如結(jié)果異常用紅筆標記；結(jié)果正常用藍筆標記；粘貼按照時間順序采用疊瓦式粘貼，（1厘米）,醫(yī)囑缺陷1、醫(yī)囑醫(yī)生未簽字，護士即執(zhí)行； 2、醫(yī)囑填寫筆跡不一致，有鉛筆書寫字樣 ；醫(yī)囑有涂改；3、重整醫(yī)囑不規(guī)范；