醫(yī)院崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控ppt課件

1、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控,珠海市第二中醫(yī)院（斗門區(qū)僑立中醫(yī)院）質(zhì)控組 傅業(yè)萍2017-12-22,衛(wèi)生部制定了新版的《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》，于2010年3月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了新版的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，于2010年7月1日起施行。,什么是病歷？病歷有什么用？如何寫好病歷？質(zhì)控病歷中常見的問題病歷的法律價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)防范,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和

2、，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,什么是病歷？,傳統(tǒng)意義上：醫(yī)療資料的搜集和保存、醫(yī)療信息的傳遞和共享、醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練和養(yǎng)成現(xiàn)代醫(yī)療意義上：醫(yī)療行為的載體、對病人有切身重大意義、醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代法律意義上：記錄法律證據(jù)、記錄隱私信息、財(cái)務(wù)管理服務(wù),病歷有什么用？,清楚病歷的組成掌握基本的書

3、寫要求在嚴(yán)格的時(shí)限內(nèi)完成符合法律上的要求,如何寫好病歷？,由門（急）診病歷和住院病歷門（急）診病歷包括門診手冊封面、病歷記錄（初診、復(fù)診）、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救記錄急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫急診留觀記錄（記錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向）,病歷的組成,住院病歷包括： 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治

4、療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫使用中文、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)和中醫(yī)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄,基本的書寫要求,首次病程記錄 8小時(shí)入院記錄 24小時(shí)首次主治查房 48小時(shí)手術(shù)記錄 術(shù)后24小時(shí)術(shù)

5、后病程記錄 術(shù)后即刻搶救記錄 搶救后6小時(shí)出院/死亡記錄 24小時(shí)死亡討論記錄 7天,書寫時(shí)限,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,書寫者的要求,出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚

6、、可辨，并注明時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,修改的要求,入院記錄、首次病程記錄、會診申請、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師的簽名。,醫(yī)師署名的要求,一般情況主訴現(xiàn)病史既往史（含過敏史）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史?？魄闆r

7、輔助檢查初步診斷簽名,入院記錄,是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間

8、 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代癥狀。例如不宜寫“發(fā)現(xiàn)乙肝5年，雙下肢腫3月”而宜寫成“反復(fù)乏力、納差5年，雙下肢腫3月”；無癥狀病人可寫診斷，如左乳腺××癌根治術(shù)后×年，第×次化療；主訴多于1項(xiàng)時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序列出，一般不超過3個(gè)，如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；描述時(shí)間要盡量明確要求：簡明扼要，突出重點(diǎn)，含標(biāo)點(diǎn)符號在20個(gè)字內(nèi),主訴,是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順

9、序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。要求：“神清”等神志狀況為體格檢查內(nèi)容，不應(yīng)出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,現(xiàn)病史,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸

10、血史、食物或藥物過敏史等手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果等,既往史,個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3．月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（

11、天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因,按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（神志、

12、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎、腸等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等要求：項(xiàng)目齊全，記錄全面系統(tǒng)。未查的應(yīng)寫“未查”，不能寫未見異常。表述要準(zhǔn)確，如“皮膚鞏膜輕度黃疸”、“淋巴結(jié)無腫大”、“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、“極度乏力”、“腹部壓痛、反跳痛不明顯”,體格檢查,應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,專科情況,指入院前所做的與

13、本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號 例如：2016.11.15珠海市人民醫(yī)院頭部CT（檢查號：×××）提示：XXX,輔助檢查,入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。如有修正診斷或補(bǔ)充診斷，這些可以在病程記錄中記錄清楚 即可，應(yīng)

14、在入院診斷接著的左下方記錄“最后診斷”，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同，由主治以上醫(yī)師書寫簽名并寫上日期；因懷疑診斷住院，出院時(shí)仍未確診，可用懷疑診斷作出院診斷。如：腦瘤？,入院診斷,書寫住院記錄的醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名住院醫(yī)師：張三主治醫(yī)師：王五,簽名,是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。,病程記錄,首次病程記錄日常病程

15、記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄,病程記錄,術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)后首次病程記錄出院記錄、死亡記錄死亡病例討論記錄,是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和

16、整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等,首次病程記錄,1.病人一般情況（性別、年齡、相關(guān)病史）2.入院時(shí)的癥狀3.有診斷意

17、義的陽性或陰性體征4.有診斷意義的輔助檢查結(jié)果要求診斷依據(jù)簡練、用詞表達(dá)恰當(dāng)、使用西醫(yī)術(shù)語、不能隨意粘貼入院情況,西醫(yī)診斷依據(jù)格式,1.診療計(jì)劃的中西藥物要求分段、詳細(xì)列明，不能籠統(tǒng)的寫抗炎、支持、活血等2.治療用藥要突出中醫(yī)特色，應(yīng)先中后西，或能中不西3.中醫(yī)治療要有治則治法內(nèi)容，如先寫治則“急則治其標(biāo)”，或“緩則治其本”，再寫具體的治法方藥4.開中藥方要注明服藥日期，若醫(yī)囑未執(zhí)行，必須說明理由,診療計(jì)劃格式,是指對患者住院

18、期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等,日常病程記錄,首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任（副主任

19、）醫(yī)師查房記錄應(yīng)入院72小時(shí)內(nèi)完成。病情穩(wěn)定患者每5天要有上級醫(yī)師查房，告病重患者每3天要有上級醫(yī)師查房，告病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房。病情穩(wěn)定的每周必須有2次以上主治醫(yī)師醫(yī)師查房和1次主任（副主任）醫(yī)師查房記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等,上級醫(yī)師查房記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交

20、班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,交（接）班記錄（略）,是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

21、完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,轉(zhuǎn)科記錄（略）,階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情

22、況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),階段小結(jié)（略）,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，要有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名,搶救記錄,是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在

23、操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,有創(chuàng)診療操作記錄（略）,是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場

24、，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況,會診記錄（略）,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,術(shù)前小結(jié)（略）,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師

25、主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等,術(shù)前討論記錄（略）,麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前后，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。可另立單頁，也可在病程中記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況。術(shù)前記錄還包括簡要病史、

26、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期；術(shù)后記錄還包括麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄（略）,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式

27、、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等,麻醉記錄（略）,是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓

28、名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,手術(shù)記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字,手術(shù)安全核查記錄（略）,是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)

29、另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等,手術(shù)清點(diǎn)記錄（略）,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等注意：不能寫“手術(shù)情況詳見手術(shù)記錄”；沒有上臺的醫(yī)師不得書寫術(shù)后首次病程記錄術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)

30、要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄,術(shù)后病程記錄,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，需有主治或以上醫(yī)師審核簽名（雙簽名）,死亡記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)

31、容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,死亡病例討論記錄,手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危（重）通知書其他知情同意書（拒絕轉(zhuǎn)院、特殊藥物知情同意書、尸體解剖知情同意書等）,知情同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽

32、署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等注意：表述中要強(qiáng)調(diào)患者或近親屬已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如非患者本人簽字，應(yīng)有授權(quán)委托書。變更手術(shù)要及時(shí)補(bǔ)簽手術(shù)同意書。,手術(shù)同意書,是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的

33、并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期,麻醉同意書（略）,是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,輸血治療同意書（略）,是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是

34、否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、治療的含義是指有創(chuàng)性、費(fèi)用高、體質(zhì)特殊或病情危重、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。要求：每做一次特殊檢查、治療均應(yīng)簽署一次知情同意書，同時(shí)病程記錄要及時(shí)記錄,特殊檢查、特殊治療同意書（略）,是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前

35、診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。注意：我院要求是一式三份，其中一份上報(bào)醫(yī)教科留存 。告病危（重）的時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分，需要有主治或以上醫(yī)師簽名。,病危（重）通知書,拒絕重要的輔助檢查或治療、放棄治療或搶救、自動出院都要有簽名如果患者拒絕簽名，需寫明患者拒絕簽名，最好有在場的第三者簽名，同時(shí)在病程記錄里如實(shí)記錄,其他知情同意書,分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，內(nèi)容略醫(yī)囑書寫應(yīng)

36、當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名、時(shí)間。一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。,醫(yī)囑,更改醫(yī)囑應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄說明,醫(yī)囑,是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。三大常規(guī)為入院必

37、須做的常規(guī)檢查，擇期手術(shù)術(shù)前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體，如患者拒絕檢查應(yīng)有相應(yīng)記錄要求：化驗(yàn)單以疊瓦狀粘貼，不正常的用紅筆標(biāo)明。主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追回各種輔助檢查結(jié)果，并在病程記錄中對異常的結(jié)果作出分析處理,輔助檢查報(bào)告單,首頁,除了自然空項(xiàng)外必須做到有項(xiàng)必填。診斷名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列。主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷（如：急性前壁心

38、肌梗死，心律失常，心功能Ⅲ級）本科疾病在前、他科疾病在后，原發(fā)疾病在前、繼發(fā)疾病在后，急性疾病在前、慢性疾病在后，損傷與中毒性疾病在前、非此類疾病在后，傳染性疾病在前、非傳染性疾病在后，危及生命的疾病在前、不嚴(yán)重的疾病在后，費(fèi)用高時(shí)間長的疾病在前、反之在后,首頁,凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過敏史中注明過敏藥物的名稱，并在首頁的欄目中填寫。搶救次數(shù)及成功次數(shù)：1、連續(xù)性搶救，使病情得到緩解的按一次計(jì)，2、經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以

39、上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)，3、如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗，4、慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救算（注：24小時(shí)內(nèi)多次搶救，每次都需要寫搶救記錄、下醫(yī)囑及收費(fèi)）在住院期間進(jìn)行的有手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目的手術(shù)、診斷和治療性操作名稱都要填寫。,病人出院后6個(gè)自然日仍未完整提交病案，按要求處罰主管醫(yī)師僑立中醫(yī)院病歷質(zhì)控扣罰標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）每月該科室病歷扣罰金額

40、獎勵給書寫最好的前三名管床醫(yī)師乙級、丙級病歷按制度重罰丟失病歷，按500元/份處罰,獎懲制度,缺入院記錄（實(shí)習(xí)生代寫視為缺）入院記錄主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄,重度缺陷（丙級）,中度缺陷（乙級）,1.首頁3項(xiàng)未填寫(自然缺項(xiàng)除外)2.傳染病漏報(bào)3.病案首頁血型書寫錯(cuò)誤4.病案首頁缺科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名5.病案首頁出院診斷未填寫6.未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄7.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征

41、8.缺必要的專科或重點(diǎn)檢查9.缺首次病程記錄或首次病程記錄缺初步診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷、診療計(jì)劃之一者10.首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成11.首次病程記錄由無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師書寫12.對危重癥患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程13.搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完成14.搶救記錄中無參加者姓名、職稱及上級醫(yī)師意見15.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄,16.缺交接班記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成17.缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成18.缺特

42、殊檢查（治療）操作記錄19.缺死亡討論記錄20.上級醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成21.72小時(shí)內(nèi)無副高以上醫(yī)師查房記錄22.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄23.疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄24.擇期手術(shù)缺術(shù)前討論25.擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié)26.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)27.無手術(shù)安全核查記錄28.手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成29.植入體內(nèi)的人工材料的條形

43、碼未黏貼在病歷中30.缺出院（或死亡）的記錄或未按時(shí)完成31.產(chǎn)科無新生兒出院記錄、腳印及性別前后不符,32.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單33.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤34.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整35.有明顯涂改36.在病歷中摹仿他人簽名37.僅有書寫者印刷體簽名而無親筆簽名38.缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（或家屬）簽名39.缺手術(shù)同意書或缺患者（或家屬）簽名40.已使用

44、自費(fèi)藥品但缺有患者（或家屬）簽名的自費(fèi)項(xiàng)目同意書41.已輸血治療但缺有患者（或家屬）簽名的輸血同意書42.放棄搶救的缺患者（或家屬）意見及簽名43.缺尸體解剖同意書,門診病歷的常見問題,1、無現(xiàn)病史、主訴、查體、診斷等內(nèi)容2、輔助檢查、化驗(yàn)結(jié)果記錄不全3、記錄過于簡單、不完善4、患者拒絕檢查不記錄,終末病歷常出現(xiàn)的乙級病歷,首頁血型書寫錯(cuò)誤缺尸體解剖同意書缺整頁病歷記錄造成病歷不完整：病歷續(xù)頁、醫(yī)囑單未在規(guī)定時(shí)間

45、（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄缺有創(chuàng)操作記錄或知情同意書：膝關(guān)節(jié)、清創(chuàng)縫合術(shù)注意：一份病歷出現(xiàn)2次乙級就是丙級病歷,終末病歷常見問題,病歷粘貼復(fù)制嚴(yán)重主訴與現(xiàn)病史不相符入院記錄體格檢查四診不全入院記錄、首記查體前后不一致診療計(jì)劃與醫(yī)囑不相符病程記錄中缺理法方藥、使用中成藥未辨證有中藥方劑醫(yī)囑，病程記錄缺記錄具體的中藥方劑未能完成三級醫(yī)師查房記錄手術(shù)記錄描述錯(cuò)誤搶救記錄書寫不規(guī)范缺搶救醫(yī)囑有醫(yī)囑缺驗(yàn)單,病歷的法律價(jià)

46、值,病歷屬于原始證據(jù)，是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任的主要依據(jù)，也是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的主要依據(jù)。鑒定的實(shí)質(zhì)，是鑒定專家對病歷資料的主觀分析。因此從某種意義而言，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定最終的鑒定結(jié)論對你是否有利。,風(fēng)險(xiǎn)防范建議：,1、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求書寫：格式、寫入內(nèi)容、病歷書寫人員、特定文件制作時(shí)間。 2、盡量減少對病歷的修改，即便修改也必須按照規(guī)定的修改方式修改。 3