病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,,2018.7.2,主要內(nèi)容,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章,◆法律 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令 2010年7月1 )◆法規(guī) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令

2、2002年9月1日 )◆部門(mén)規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào) 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào) 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào) 2002年1月1日 ) 《處方管理辦法》(中

3、華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào) 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào) ) 《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào),2009年1月1日) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定　　 案科病歷管理規(guī)定 ……….,一

4、、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求,● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療

5、措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,二、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法,第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任第五十八條 患者有損害，因下列情形之一

6、的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,第二部分 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：共九章病歷書(shū)寫(xiě)基本要求門(mén)（急）診病歷入院記錄病程記錄 知情同意書(shū)

7、 書(shū)寫(xiě)要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁(yè)醫(yī)療?？撇v書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄,,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,1、病歷書(shū)寫(xiě)原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,2、用筆顏色： ◆ 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單,3、文字： 使用

8、中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,4、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 必須手寫(xiě)簽名，嚴(yán)禁代簽?zāi)７潞灻?5、日期和時(shí)間,◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 ◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 書(shū)寫(xiě)方式： 201

9、8年6月20日下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2018-6-20, 14:20或2018年6月20日14:20或2018.6.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 ◆與醫(yī)療行為相符,6、時(shí)限,● 門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！?搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)● 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) ● 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時(shí)內(nèi)● 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) ● 死亡病例討

10、論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個(gè)月● 病程記錄：● 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷● 病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi),7、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,一.入院記錄,●

11、 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) ● 書(shū)寫(xiě)形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi),,,,,,,,完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,初步、修正診斷,

12、體格檢查,首次病程記錄 病程記錄 知情談話,個(gè)人、家族史,,現(xiàn)病、既往史,病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃,上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄,主 訴,入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū),,1、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡

13、、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。,（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間?！窈?jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字。導(dǎo)出第一診斷。●一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。● 主訴癥狀多項(xiàng)● 時(shí)間盡量準(zhǔn)確,主訴的錯(cuò)誤舉例 每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時(shí)吐酸水，打嗝,改錯(cuò)：主訴應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時(shí)間,1.語(yǔ)言不精煉，每到冬季屬

14、發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時(shí)打嗝，吐酸水”屬通俗語(yǔ)應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時(shí)出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。注:多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列,（3）現(xiàn)病史： 指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加

15、劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、

16、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分。,,,錯(cuò)誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全..

17、....病程中無(wú)聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時(shí)夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門(mén)診資料：心臟彩超：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。,評(píng)析 詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無(wú)此內(nèi)容，主訴書(shū)

18、寫(xiě)錯(cuò)誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯(cuò)誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。,主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述,評(píng) 析,,主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時(shí)許無(wú)明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個(gè)月前,因右上腹疼痛2個(gè)月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查

19、,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。,,,本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開(kāi)始，而不應(yīng)從上消化道出血開(kāi)始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個(gè)月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由5個(gè)月前右上腹開(kāi)始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝

20、臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎?shū)寫(xiě)為：十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書(shū)寫(xiě)方法為好。,,,不應(yīng)把并發(fā)癥寫(xiě)為現(xiàn)病史、基本疾病寫(xiě)入過(guò)去史,,,主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個(gè)月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個(gè)月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞型，無(wú)裂細(xì)胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐

21、漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤,錯(cuò)誤示例,主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤,本例再入院記錄有多處錯(cuò)誤。①現(xiàn)病史開(kāi)始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為 “自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹8個(gè)月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日

22、”，無(wú)月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時(shí)、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無(wú)此時(shí)限，更無(wú)詳細(xì)描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。,（4）既往史： ● 指患者過(guò)去的健康和疾病情

23、況 ?！?內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。,既往史錯(cuò)誤舉例,患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無(wú)外傷及手術(shù)史，有過(guò)輸血和藥物過(guò)敏史。,改 錯(cuò)：,1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等

24、。2.輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量。3.藥物過(guò)敏：藥物種類，過(guò)敏類型，皮疹，休克。,（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母

25、、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?24,個(gè)人史錯(cuò)誤舉例,曾到過(guò)廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜好，無(wú)毒物接觸史。能勝任本職工作。,改 錯(cuò)：,1. 疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲(chóng)，消化道出血有關(guān)。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部

26、，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書(shū)寫(xiě)）,體 查 記 錄,T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓

27、對(duì)稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。,1. T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。2. 皮膚有無(wú)出血點(diǎn)蜘蛛痣，對(duì)消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過(guò)。3. 頭顱大小正常，不代表無(wú)畸形，不能省。4. 體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫(xiě)胸再返回至頸部。,改 錯(cuò)：,（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢

28、查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （10）醫(yī)師簽名： 由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,疾病診斷填寫(xiě)要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此

29、類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。,入院病歷（俗稱大病歷）,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄，不歸入病案。（1.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體及已獲得的

30、實(shí)驗(yàn)檢查及輔助資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。2.由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷（俗稱大病歷）僅供臨床教學(xué)使用，已不作為住院病歷內(nèi)容）,二、病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、

31、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(

32、診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意

33、見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,,間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) ☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次； ☉病重：至少2天記錄一次。 ☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 ☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,3、上級(jí)醫(yī)師查房記

34、錄,上級(jí)醫(yī)師：主治、主任、科主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.,■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1

35、、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,日常病程記錄錯(cuò)誤舉例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)

36、檢查，結(jié)果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個(gè)/L，白細(xì)胞占240個(gè)/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX,改 錯(cuò)：,1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過(guò)程，病人反應(yīng)3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)

37、據(jù)，并應(yīng)加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說(shuō)明更改理由,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。,5、 搶救記錄,是指患者病情危重

38、，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。死亡尸解告知書(shū),搶 救 記 錄,上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，

39、9：35Am死亡。 張XX,改錯(cuò)：搶救記錄屬病情記錄的單獨(dú)內(nèi)容,1.病情變化情況2.搶救時(shí)間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等作詳細(xì)記錄,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。單頁(yè)或病程記錄。 內(nèi)容包

40、括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,10、會(huì)診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)， 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 單頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄:會(huì)診意見(jiàn)記錄: 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄: 24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)