病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)講稿2015

1、,,,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)赤壁市蒲紡醫(yī)院 唐強(qiáng)2015.12,,,,一、病歷文書(shū)重要性 病歷文書(shū)質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，同時(shí)反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平。1、教學(xué)科研、管理提供科學(xué)依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀(guān)證據(jù)；,,,,二、基本要求,,,,,相關(guān)概念 病歷 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字 、符號(hào) 、圖形 、圖表、數(shù)

2、據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 1﹑病理切片等資料也作為病歷文書(shū) 2 ﹑病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě),,,病歷書(shū)寫(xiě)總體要求 客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,,,,其他要求●病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；(門(mén)急診病歷及暫時(shí)沒(méi)有實(shí)行電子病歷的科室）●病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（文字工整，字跡清晰），表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,,,,●病歷修改 醫(yī)

3、務(wù)人員在進(jìn)行病歷修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別，保存歷次修改痕跡，標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。,,,,●病歷書(shū)寫(xiě)資格 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。電子病歷要求打印書(shū)寫(xiě)人姓名并加以手簽 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本

4、專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,,,,●病歷中時(shí)間書(shū)寫(xiě)要求 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如：2013-4-10-15：30,,,,,三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,,,,,,●住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢

5、查資料、病理資料等。,,住院病歷首頁(yè)存在問(wèn)題1、填寫(xiě)項(xiàng)目不全，有空缺。如：進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等要求：不得出現(xiàn)空項(xiàng)，如無(wú)內(nèi)容可填，用“—”2、入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤。要求：入院診斷為上級(jí)醫(yī)師首次查房所明確的診斷。,,3出院診斷 包括主要診斷和其他診斷 要求：出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。住院期間診斷治療方案合理、符合診療規(guī)范要求。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員只寫(xiě)了主要診斷而忽略了其他診斷，特別是那些做了檢查報(bào)告了的診斷

6、 如高脂血癥、 腎功能不全等 .最好是把所有發(fā)現(xiàn)的診斷按主次都羅列在病歷上，對(duì)于那些確實(shí)有問(wèn)題而不能明確的診斷需要打問(wèn)號(hào)并在病程記錄和出院醫(yī)囑中寫(xiě)明下一步處理意見(jiàn)。,,4、主要診斷選擇錯(cuò)誤。要求：主要診斷為本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。5、搶救成功次數(shù)的填寫(xiě)錯(cuò)誤要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,,搶救成功：指通過(guò)搶救使危及

7、生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除。 生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危機(jī)情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。,,出院記錄存在問(wèn)題 要求：于出院后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分 入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。,,要求：必須客

8、觀(guān)實(shí)際，詳細(xì)描述各階段情況，特別是出院醫(yī)囑，必須詳細(xì)具體。 如：口服或注射何藥？多大量？多長(zhǎng)時(shí)間？ 多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查？（一周？、一月？）； 注意事項(xiàng)等。 不能籠統(tǒng)地“按時(shí)服藥，定期復(fù)查”。,,死亡記錄存在問(wèn)題 1、死亡診斷填寫(xiě)欠缺?！昂粑⒀h(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡診斷是指直接導(dǎo)致病人死亡的疾病診斷,,2、診療經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單。對(duì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò)描述不具體、不詳細(xì)。要求：重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)（要求具體的

9、措施，如什么時(shí)間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時(shí)間。3、死亡時(shí)間有出入。與死亡前搶救記錄和護(hù)理記錄不一致。要求：時(shí)間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護(hù)必須相互照應(yīng)。,,4、書(shū)寫(xiě)死亡記錄可代替出院記錄:要求：書(shū)寫(xiě)了死亡記錄，不再書(shū)寫(xiě)出院記錄。死亡病歷討論記錄是對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄討論意見(jiàn)，記錄者簽名等,,入院記錄存在問(wèn)題 入院記錄或再次

10、入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,,1、一般項(xiàng)目填寫(xiě)缺陷。記錄時(shí)間不規(guī)范。如：記錄時(shí)間與入院時(shí)間一致；打印病歷時(shí)間打印錯(cuò)誤，如“2011-6-0-9：00”要求：項(xiàng)目填寫(xiě)齊全；時(shí)間符合規(guī)范、符合實(shí)際。,,2、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征；與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但主訴中未體現(xiàn)。,,要求：主訴是指

11、促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。必須抓住重點(diǎn)、特點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20字，要將主要的癥狀和體征描述全面，能導(dǎo)出第一診斷。原則上不用病名代替（腫瘤等除外）,,3、現(xiàn)病史缺陷。對(duì)發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)，治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如什么時(shí)候發(fā)病？、在哪兒就診？考慮什么疾??？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等,,要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、起病緩急、 演變過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)均應(yīng)詳細(xì)描述，包括一些

12、具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。發(fā)病以來(lái)的檢查，診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果和療效，對(duì)患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加以雙引號(hào)以示區(qū)別,,4、既往史描述缺陷。對(duì)既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細(xì)。 如“高血壓病史5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚 如“3年前曾做過(guò)腹部手術(shù)”，診斷何??？做何手術(shù)？在那個(gè)醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如何？均未描述。 如“平素體健，乙肝病史8個(gè)月”矛盾,,要求：

13、既往史是對(duì)既往健康狀況的描述，如既往患何病，必須對(duì)該病的診療情況進(jìn)行詳細(xì)描述。5、婚育史缺陷.無(wú)生育情況描述。如“適齡結(jié)婚，育有2子，子女與丈夫均體健”（該病人男子）要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。,,6、體格檢查缺陷:（1）體檢結(jié)果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙增寬、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及與首次病程記錄不一致（單項(xiàng)否決）；診斷“全身軟組織

14、挫傷”但無(wú)相關(guān)體征。（2）體檢描述不準(zhǔn)確。,,如胸部觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)、相等。要求：體格檢查描述必須客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整，正確。與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。專(zhuān)科檢查情況全面，正確（限有專(zhuān)科要求的病歷）,,7、輔助檢查記錄缺陷:（1）未標(biāo)注檢查時(shí)間；（2）輔助檢查結(jié)果抄錄錯(cuò)誤。要求：記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)

15、,,8、初步診斷缺陷:（1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，但未診斷；（2）初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。,,要求：初步診斷必須全面，合理，避免遺漏，診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范，主次排列有序；初步診斷必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相一致。,,,9、簽名缺陷:（1）不能及時(shí)進(jìn)行手寫(xiě)簽名；（2）簽名的格式不統(tǒng)一。要求 ： 打印病歷必須及時(shí)進(jìn)行手寫(xiě)簽名，如未簽名，視為病歷未及時(shí)完成；手寫(xiě)簽名在

16、打印姓名后進(jìn)行手寫(xiě)簽名，要規(guī)范簽名。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教老師冠簽名,,10、補(bǔ)充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。要求：補(bǔ)充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中體現(xiàn)，病程中要有對(duì)補(bǔ)充診斷、修正診斷的分析和確定意見(jiàn)。,,,首次病程記錄存在問(wèn)題1、書(shū)寫(xiě)時(shí)間與入院時(shí)間一致或早于入院時(shí)間。不符合實(shí)際。2、診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無(wú)血壓監(jiān)測(cè)；診斷“高鉀血癥”，無(wú)血鉀化驗(yàn)結(jié)果；診斷“糖尿病”無(wú)血糖化驗(yàn)結(jié)果，

17、診斷“冠心病”無(wú)心電圖結(jié)果。,,3、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無(wú)明確可否排除意見(jiàn)；同時(shí)涉及到的輔助檢查并沒(méi)有做。如“頭顱CT可鑒別”等。4、診療計(jì)劃不具體。表現(xiàn)計(jì)劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢查”；“完善術(shù)前檢查”等。,,5、簽名缺陷。主管醫(yī)師不能及時(shí)進(jìn)行手寫(xiě)簽名。要求：（1）首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成； （2）診斷依據(jù)

18、必須充分、全面，要抓住重點(diǎn)，不能將病例特點(diǎn)翻版；,,（3）鑒別診斷至少2個(gè)，必須要有能否排除此病的意見(jiàn)，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對(duì)此病的能否排除和確診要有分析意見(jiàn)。（4）診療計(jì)劃要具體、詳細(xì)。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。（5）如屬于計(jì)算機(jī)打印應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手寫(xiě)簽名。,,日常病程記錄存在問(wèn)題1、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺陷。（1）首次上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)

19、標(biāo)識(shí)，或無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名。（2）首次上級(jí)醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)內(nèi)容繁瑣，沒(méi)有重點(diǎn)。,,（3）首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)診斷的分析意見(jiàn)不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。（4）上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療指導(dǎo)意見(jiàn)不具體，過(guò)于籠統(tǒng)。如“適當(dāng)降壓”、“適當(dāng)脫水”、“控制血壓”、“適量給預(yù)激素”等 （5）上級(jí)醫(yī)師查房不夠，主治醫(yī)師查房每周至少2次，副主任醫(yī)師每周至少1次,要求：1、上級(jí)醫(yī)師首次查房必須

20、在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；要寫(xiě)明查房醫(yī)師的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)2、首次上級(jí)醫(yī)師查房必須對(duì)診斷有明確分析意見(jiàn)，要全面；要有補(bǔ)充的病史和體征,,3、診療指導(dǎo)意見(jiàn)必須具體，特別是主要的治療措施；4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須標(biāo)識(shí)明確，及時(shí)進(jìn)行審核簽名。,,,5、格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 今日隨***主治（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師醫(yī)師）查房，患者自覺(jué)************，查體**********，既往史，輔檢結(jié)果。***查房后，考慮診斷

21、為******* 診斷依據(jù)1、*********；2********；3*********，應(yīng)與*****相鑒別，并提出具體意見(jiàn)（明確排除或需做哪些檢查予以鑒診，并要在以后予以實(shí)施），治療上應(yīng)給予*************等。,,,2、日常病程記錄缺陷:（1）病程記錄不能按照要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)。（病危隨時(shí)記錄，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情穩(wěn)定后至少每3天一次。原則上有醫(yī)囑就要有記錄；特別是有重要醫(yī)囑時(shí)必須有記錄）（2）治療或檢

22、查不當(dāng)?？股馗鼡Q頻繁，但無(wú)依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無(wú)相關(guān)輔助檢查復(fù)查支持。,,（3）檢查結(jié)果異常無(wú)分析、處理意見(jiàn)。如血脂異常，尿常規(guī)異常，審功能異常，但未進(jìn)行分析和處理；（4）病情變化描述不到位或不準(zhǔn)確。腸梗阻病人，何時(shí)出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷性疼痛”，哪個(gè)部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過(guò)，什么時(shí)間出現(xiàn)的？什么時(shí)間緩解的？,,(5）病情危重，無(wú)搶救記錄。病人入院時(shí)血壓無(wú)，沒(méi)有搶救記錄。（單項(xiàng)否決） （6）查房醫(yī)師不書(shū)

23、寫(xiě)全名。,,要求：1、必須按照要求的時(shí)限及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見(jiàn)；3、病情變化要及時(shí)記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結(jié)果，要有分析和處理意見(jiàn)；,,4、病程記錄書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)及時(shí)簽名，不得出現(xiàn)無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員單獨(dú)簽名。5、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)應(yīng)具體。,,6 對(duì)7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，

24、討論意見(jiàn)等。主持人審閱并簽名。,,,3、會(huì)診記錄缺陷:（1）無(wú)會(huì)診記錄單；（2）會(huì)診記錄單填寫(xiě)項(xiàng)目不全；如會(huì)診時(shí) 間、會(huì)診科室等。（3）會(huì)診意見(jiàn)未在病程記錄中體現(xiàn)。,,要求：1、如進(jìn)行會(huì)診，必須填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見(jiàn)單；2、會(huì)診意見(jiàn)必須在病程中體現(xiàn)；3、記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。,,,4、三級(jí)醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱(chēng)結(jié)構(gòu)，

25、能體現(xiàn)三級(jí)查房的體現(xiàn)三級(jí)，不能體現(xiàn)三級(jí)的，最低體現(xiàn)二級(jí)。 標(biāo)識(shí)與查房醫(yī)師的職稱(chēng)相一致。,,6、術(shù)前小結(jié)記錄 1 術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)小手術(shù)術(shù)前患者病情所做的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情，書(shū)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名。,,2 術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的中等以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持人小結(jié)記錄。,3 急診搶救手術(shù)來(lái)不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前

26、討論的應(yīng)有“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況。 4 病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄，且手術(shù)前一天要有病程記錄 。,,5手術(shù)記錄于手術(shù)者（一助書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄應(yīng)有手術(shù)者冠簽）在術(shù)后24小時(shí)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血，標(biāo)本等情況。6術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄要按照新的格式規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目要齊全。,,7 各項(xiàng)目?jī)?nèi)

27、容填寫(xiě)不得過(guò)于簡(jiǎn)單，如簡(jiǎn)要病情，注意事項(xiàng)等，注意事項(xiàng)中針對(duì)術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后處理應(yīng)考慮可能發(fā)生的情況制定具體的防范措施。 8 手術(shù)指針必須明確。,,9 術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，術(shù)后處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。10 術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。,11 手術(shù)安全核查記錄單記錄

28、齊全。12 手術(shù)內(nèi)容必須詳細(xì)具體，特別是操作部位。特別強(qiáng)調(diào)注意手術(shù)分級(jí)管理制度的落實(shí),,,,搶救記錄缺陷:1、下發(fā)病危通知后無(wú)搶救記錄或無(wú)相關(guān)依據(jù)。2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變化及時(shí)間未描述、采取的搶救措施過(guò)于籠統(tǒng)，如“給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等搶救措施”；搶救后的效果如何不清楚；,,要求：1、下發(fā)病危通知書(shū)的病人，必須書(shū)寫(xiě)搶救記錄；2、搶救記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認(rèn)真

29、書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過(guò)程中的指示及參加搶救人員的職稱(chēng)；,4、屬于搶救病例，在首頁(yè)都要認(rèn)真填寫(xiě)搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑中要有相應(yīng)的搶救醫(yī)囑；6、搶救過(guò)程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細(xì)記錄，要有患者或家屬簽字證明；7、要有指導(dǎo)醫(yī)師的簽名。,病例討論缺陷（疑難危重病例討論記錄、術(shù)前病例討論）1、不能?chē)@討論目的進(jìn)行發(fā)言；2、參加人員缺陷

30、（無(wú)護(hù)理人員、麻醉師）3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結(jié)）4、討論意見(jiàn)未在病程記錄中體現(xiàn)，是否落實(shí),落實(shí)效果如何不清楚；,要求：1、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外情況及防范措施，參加討論者的姓名職稱(chēng)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)，討論日期、記錄者簽名；2、發(fā)言者應(yīng)圍繞對(duì)手術(shù)方案和麻醉方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，以及應(yīng)急措施。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見(jiàn)”等詞；,3、主

31、持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)，記錄者為主管醫(yī)師；4、記錄須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)簽字。,死亡病例討論記錄缺陷:1、不能?chē)@討論目的進(jìn)行發(fā)言；2、參加人員缺陷（無(wú)護(hù)理人員、麻醉師）3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結(jié)）4、對(duì)可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)無(wú)或較少（很原則）,要求：1、凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論；（死亡后一周內(nèi)）2、參加人員要齊全（所涉及到的各科人員）3、要圍繞討論目的進(jìn)行，如對(duì)

32、死因的判定、評(píng)價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為、可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施；4、必須有主持人小結(jié)意見(jiàn)。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)安全核查記錄缺陷1、填寫(xiě)項(xiàng)目不全，一般項(xiàng)目未填寫(xiě)；2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未簽字；3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)評(píng)分。,要求：1、一般項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全；（不得空項(xiàng)）2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和安全核查并及時(shí)簽字；3,手術(shù)病例要有手術(shù)安全核查記錄單,知情告知缺陷 1、醫(yī)患

33、談話(huà)記錄缺陷：（1）填寫(xiě)內(nèi)容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過(guò)于簡(jiǎn)單；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.意外情況及療效后果描述不具體。（2）主管醫(yī)師不簽字、主管護(hù)士不簽字；或家屬未簽字；（3）談話(huà)記錄時(shí)間未填寫(xiě)。,要求：1手術(shù).麻醉.輸血，有創(chuàng)診療操作（應(yīng)向患者及家屬交代情況和注意事項(xiàng)）及特殊檢查治療應(yīng)有知情同意并簽字，記錄按規(guī)范書(shū)寫(xiě).2 使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署的知情同意書(shū)3 選擇或放棄搶救措施應(yīng)有近親屬簽署意見(jiàn)并簽名,,4由其他人簽署知情同意

34、書(shū)的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書(shū)5涉及患者隱私和保密性醫(yī)療措施（或患者家屬要求保密），需向家屬說(shuō)明情況并最好要求家屬簽名。,2、手術(shù)同意書(shū)缺陷（1）未采用新的規(guī)范要求“手術(shù)知情同意書(shū)”（2）未能及時(shí)進(jìn)行簽字；（只有主管醫(yī)師簽名，沒(méi)有手術(shù)醫(yī)師簽名）（3）簽字時(shí)間填寫(xiě)不規(guī)范，未到“時(shí)、分”,要求：1、規(guī)范格式；不得計(jì)算機(jī)打??；2、填寫(xiě)項(xiàng)目必須齊全；3、相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)簽字；,,,3、輸血治療同意書(shū)缺陷（1）未采用新的規(guī)范格式；

35、（2）輸血治療同意書(shū)主管醫(yī)師、患者未簽字；（3）輸血同意書(shū)填寫(xiě)內(nèi)容與檢查結(jié)果不一致。,,,要求：1、填寫(xiě)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容規(guī)范，與其他記錄相一致；2、相關(guān)人員及時(shí)進(jìn)行簽名；,,輔助檢查缺陷1、不規(guī)范書(shū)寫(xiě)。填寫(xiě)項(xiàng)目不全。如心電圖報(bào)告單；2、醫(yī)囑與報(bào)告單不一致。醫(yī)囑“胸片”無(wú)報(bào)告單；3、輔助檢查粘貼不規(guī)范、無(wú)標(biāo)識(shí)。,,要求：1、輔助檢查單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全；2、輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相一致；3、化驗(yàn)單粘貼規(guī)范、有標(biāo)識(shí)，如結(jié)果異常用紅

36、筆標(biāo)記；結(jié)果正常用藍(lán)筆標(biāo)記；粘貼按照時(shí)間順序采用疊瓦式粘貼。,,醫(yī)囑缺陷1、醫(yī)囑醫(yī)生未簽字，護(hù)士即執(zhí)行； 2、醫(yī)囑填寫(xiě)筆跡不一致，醫(yī)囑有涂改；3、重整醫(yī)囑不規(guī)范； 4、醫(yī)囑取消無(wú)時(shí)間；醫(yī)囑取消用“DC”代表；5、長(zhǎng)期醫(yī)囑無(wú)疾病護(hù)理常規(guī)；8、病危通知書(shū)醫(yī)囑中不規(guī)范；,,要求：1、采用新的醫(yī)囑單，無(wú)醫(yī)師簽名，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)囑；2、醫(yī)囑不得涂改，醫(yī)囑取消，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名、時(shí)間；,,3、重整醫(yī)囑時(shí)