六手術治療管理與持續(xù)改進

1、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點存在問題整改措施整改期限責任人落實情況4.6.1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。【C】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術有明確目錄。1.有制度，醫(yī)務科授權2.有目錄【B】符合“C”

2、，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。醫(yī)務科負責4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件【A】符合“B”，并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。無越級手術【C】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2.手術醫(yī)師知曉率100%。1.有制度，醫(yī)務科負責2.均知曉4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制?！綛】符合“C”，并有手術醫(yī)師定

3、期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。醫(yī)務科負責方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。中體現(xiàn)【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務科、質控科負責根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。有持續(xù)改進4.

4、6.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。【C】1.有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決