嗜鉻細胞瘤麻醉處理課件

1、病例討論,腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術(shù),病人一般情況,病人，女，６９歲,體重56Kg.于2010.11.24無明顯誘因下腹痛入院,超聲,CT檢查示:右腎上腺區(qū)占位,惡性可能大,定于2010.12.1上午在腹腔鏡下行右腎上腺腫瘤切除術(shù),擬行麻醉方法為全身麻醉.,病人一般情況,術(shù)前訪視:老年女性,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,精神可,自主體位,牙齒排列欠規(guī)整,頸軟,無抵抗感,胸廓對稱,呼吸運動無受限,呼吸節(jié)律規(guī)整,雙肺呼吸音清,未及干濕羅音. ASA評3

2、級.心臟彩超:EF:0.54,左室舒張功能良好 ECG:未見明顯異常 化驗檢查:未見明顯異常,其中11.24日查電解質(zhì)K:4.0mmol/L,麻醉誘導(dǎo)維持,患者8:10入手術(shù)室,給予監(jiān)護,BP:180/100mmHg,SpO2:97%,HR:60bpm,給予吸氧,開放靜脈輸液,行左橈動脈穿刺測壓. 8:20給予靜脈麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)平穩(wěn),2%利多卡因噴喉,明視下氣管插管順利,控制呼吸Vt:550mL,f:12bpm.麻醉維持用丙泊酚

3、,瑞芬太尼,順阿曲庫銨持續(xù)泵注,血壓平穩(wěn). 8:40行右頸內(nèi)靜脈穿刺測壓,CVP:4cmH2O,術(shù)中情況,9:00手術(shù)開始,氣腹壓力達13mmHg,術(shù)中輔助硝酸甘油控制血壓140/85mmHg左右. 10:05探查腫瘤時,出現(xiàn)血壓升高達230/110mmHg, HR:110-120bpm左右.PetCO2顯示超過30 mmHg,給予艾司洛爾,美托洛爾,酚妥拉明降壓,逐漸將血壓控制在140/80mmHg, HR:100bpm.10:

4、08 查血氣示: pH:7.28, PCO2:46.4 mmol/L,BE:-5,HCO3:21.9 mmol/L,Na:149 mmol/L,K:2.6 mmol/L,Ca:1.18 mmol/L.給予10%KCl10mL入500mL乳酸林格氏液靜脈點滴,調(diào)整呼吸機Vt:650mL,f:14bpm.氣腹壓力降為11 mmHg,繼續(xù)腹腔鏡手術(shù).,術(shù)中情況,11:10轉(zhuǎn)為開腹手術(shù).11:15復(fù)查血氣示: pH:7.31, PCO2:3

5、9.3 mmol/L,BE:-6,HCO3:20.1mmol/L,Na:146mmol/L,K:2.7mmol/L,Ca:1.17 mmol/L.追加10%KCl10mL入上述500mL乳酸林格氏液靜脈點滴.關(guān)腹時給予芬太尼0.05mgiv. 12:15手術(shù)結(jié)束,術(shù)中共計輸羥乙基1000mL, 乳酸林格氏液1000 mL,尿量500mL.,手術(shù)結(jié)束,手術(shù)結(jié)束給予新斯的明2mg,阿托品1 mg,氟嗎西尼0.5mg,病人自主呼吸恢復(fù),呼

6、之睜眼, Vt:400mL,RR:28-30bpm, SpO2:100%。病人表現(xiàn)煩躁不安,考慮由疼痛引起,給予芬太尼0.05mgiv,煩躁好轉(zhuǎn).自主呼吸Vt:400mL,RR:20bpm, SpO2:100%, 拔除氣管導(dǎo)管后觀察,吸氧情況下脈搏氧降至93%左右,輔助呼吸SpO2:100%.放置口咽通氣道吸氧脈搏氧為99%,脫氧后降至90%,出于安全考慮,與主治醫(yī)師商量后決定帶管送ICU,遂給予丙泊酚50 mg,維庫溴銨4 mgi

7、v,氣管插管后于12:55送ICU,給予呼吸機支持治療,監(jiān)護示BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,與當班醫(yī)師護士交接.,術(shù)后情況,12.1 ICU 監(jiān)護記錄：13:00:BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,FiO2:0.614:35 SpO2降至91%,調(diào)整 FiO2:0.8. 14:40查血氣示: pH:7.33,PCO2:39mmol/L,PO2:63mmHg,

8、Na:135mmol/L,K:4.3mmol/L,Ca:1.18 mmol/L.Hct:34%. 15:00: SpO2:95%16:00: SpO2:100%,術(shù)后情況,20:06:查血氣示: pH:7.42,PCO2:37mmol/L,PO2:99mmHg, Na:132mmol/L,K:4.0mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. 12.2,6:15查血氣示: pH:7.44,PCO2:34mmol/L,PO2:102

9、mmHg, Na:131mmol/L,K:3.9mmol/L.12.2,9:05拔除氣管導(dǎo)管,病人清醒配合,面罩吸氧脈搏氧為100%,隨后轉(zhuǎn)入普通病房.,問題?,病人蘇醒后煩躁的原因?病人自主呼吸恢復(fù)后脈搏氧不能維持在95%以上的原因?術(shù)中低鉀的原因?術(shù)中呼酸合并代酸的原因? 麻醉處理有何不當？,關(guān)于腹腔鏡手術(shù),特點:人工氣腹目前臨床應(yīng)用最廣泛的為CO2氣腹.,腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響,心血管系統(tǒng): 氣腹壓力影響 腹內(nèi)壓

10、20 mmHg,CVP↓,SVR↑↑,CO↓,CI↓,MAP↑或無明顯下降.氣腹對心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時,充氣使腹膜膨脹刺激腹膜牽張感受器,興奮迷走神經(jīng),引起心律失常.,腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響,心血管系統(tǒng):體位改變的影響:頭低足高 回心血量↑; 頭高足低 回心血量↓.二氧化碳溶解吸收的影響:高二氧化碳可直接抑制心肌,擴張末梢血管;同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),增加交感活性,增加兒茶酚胺的釋放,間接興奮心血管系統(tǒng).,腹腔鏡手術(shù)

11、操作對生理的影響,呼吸系統(tǒng):腹內(nèi)壓→膈肌向頭端移位→肺泡無效腔↑,功能殘氣量↓,肺容量↓肺順應(yīng)性↓氣道壓↑氣道阻力↑→低氧和高二氧化碳血癥.,腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響,其他影響肝:腹壓↑交感神經(jīng)刺激→腹腔及腹膜血管血管收縮→肝血流↓.腎:氣腹壓達20mmHg以上→腎血管阻力↑腎小球濾過率↓腎功損害尿量↓.胃:胃內(nèi)壓↑→胃液反流.內(nèi)分泌:血漿腎素血管緊張素分泌↑.,術(shù)前評估:,重點評估呼吸循環(huán)功能.,麻醉選擇:,原則:快速,

12、短效,安全,能解除人工氣腹的不適,手術(shù)麻醉后能盡快恢復(fù)其正?；顒?目前以選擇全麻為主,全麻的優(yōu)點,保證麻醉深度，解除人工氣腹的不適氣管插管控制呼吸，有利于保持呼吸道通暢和維持有效通氣肌松有利于手術(shù)操作監(jiān)測PaCO2，調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2正常范圍,注意問題,全麻誘導(dǎo)面罩通氣時，應(yīng)盡量避免胃充氣，減少反流誤吸，減少胃腸損傷的機會，提供良好的操作環(huán)境。人工氣腹上腹部手術(shù)一般將腹內(nèi)壓控制在10-15mmHg,不應(yīng)超過20 mmHg

13、.下腹部手術(shù)則控制在20-40 mmHg以下。過高的腹內(nèi)壓可造成心肺功能紊亂。注意體位的改變，一般采用頭高足低位或頭低足高位，過度傾斜，時間過長，可發(fā)生低血壓，呼吸功能障礙。,注意問題,加強術(shù)中呼吸管理。根據(jù)氣道壓及PetCO2的結(jié)果調(diào)整間歇正壓通氣IPPV的量和頻率，慎用PEEP，人工氣腹后，一般采用過度通氣以排出過多的CO2，但過度通氣，對于冠心病病人嚴重時可誘發(fā)心血管意外。掌握好肌松藥的應(yīng)用，充分的肌松有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好

14、的手術(shù)環(huán)境。,注意問題,術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷導(dǎo)致難以控制的出血，出現(xiàn)其他臟器損傷或手術(shù)困難，須立即將腹腔鏡手術(shù)改為剖腹手術(shù)。手術(shù)結(jié)束應(yīng)使腹腔內(nèi)氣體充分排出。術(shù)后應(yīng)給予一段時間氧氣吸入。,并發(fā)癥及其防治,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 ：人工氣腹引起的血壓升高 過分頭高足低→低血壓 充氣過快→心動過緩高CO2→心動過速故應(yīng)在人工氣腹充氣、體位改變時密切監(jiān)測循環(huán)情況，控制充氣速度和壓力。,并發(fā)癥及其防治,低氧血癥、高二氧化碳血癥、酸中毒

15、：腹內(nèi)壓高、不適當體位→術(shù)中低氧血癥腹內(nèi)壓高、手術(shù)時間長→CO2↑→高二氧化碳血癥、呼酸 對于高氣道壓、頑固性低氧血癥應(yīng)考慮轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中加強呼吸管理，根據(jù)PetCO2變化調(diào)節(jié)通氣量。,并發(fā)癥及其防治,CO2栓塞：處理頭低左側(cè)臥，立即停止手術(shù)，停止充氣解除氣腹反流誤吸：術(shù)前放置胃管惡心嘔吐：術(shù)后最常見的并發(fā)癥，放置胃管減壓，應(yīng)用止吐藥物 其他：腹腔內(nèi)出血、皮下和縱膈氣腫、氣胸，發(fā)生率低但應(yīng)高度重視,嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的麻醉處

16、理,基本病理生理變化：內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多，由此產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，主要以心血管系統(tǒng)病理改變?yōu)橹?。多以陣發(fā)性高血壓為特點。一旦腫瘤血流阻斷，由于血中兒茶酚胺水平急劇下降，表現(xiàn)為嚴重低血壓等循環(huán)紊亂。,麻醉與手術(shù)危險的根本原因,循環(huán)功能表現(xiàn)的急劇變化,術(shù)前準備,腎上腺素受體阻滯藥，目的是調(diào)節(jié)和維持圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。 短效的α-受體阻滯藥常用的有酚妥拉明，用于嗜鉻細胞瘤的診斷及控制突發(fā)高血壓。 長效的α-受體阻滯藥酚芐明

17、，主要用于術(shù)前準備以解除末梢血管床的張力，控制高血壓。β-受體阻滯藥主要用于控制心動過速、心律失常等，常用美托洛爾、艾司洛爾，短效的β1-受體阻滯藥艾司洛爾是突發(fā)心動過速的應(yīng)急藥物。,術(shù)前準備,嗜鉻細胞瘤病人長期血壓升高導(dǎo)致外周血管收縮，血管床縮小，循環(huán)血容量一般比正常人減少20%-50%，為減輕腫瘤切除后的低血壓，術(shù)前病人體液容量的準備非常重要。,麻醉管理,總則：保持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧和二氧化碳蓄積。注意與嗜鉻細胞瘤切除過程中相關(guān)