骨科教學(xué)查房---股骨干骨折

1、骨科教學(xué)查房病例示教,,病史摘要（骨科實(shí)習(xí)、進(jìn)修、住院醫(yī)師問診）,住院號(hào) 143087男性患者14歲漢族、學(xué)生、郴州市蘇仙區(qū)人,主訴---------癥狀,主訴：外傷后左下肢疼痛畸形、流血1小時(shí)。伴隨癥狀： 1、左下肢呈屈曲、外旋短縮畸形，左大腿明顯腫脹； 2、左下肢皮膚痛、溫覺及深部定位覺存在；,入院前經(jīng)過,患者自訴于入院前小時(shí)，坐摩托車行走時(shí)不慎發(fā)生車禍，當(dāng)時(shí)即感全身多處疼痛劇烈，尤其左下肢為甚

2、，活動(dòng)受限，不能站立行走，伴左足第二趾流血不止，制動(dòng)后疼痛緩解。頭、胸、腹部未傷及，未出現(xiàn)頭痛頭暈，胸悶、氣短，惡心、嘔吐及大小便失禁等癥狀。,主治醫(yī)師查房詳細(xì)追問未及異常陽性史,既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無糖尿病、高血壓病史。無外傷、手術(shù)及輸血史，無食物及藥物過敏史，按計(jì)劃預(yù)防接種。個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)于原籍，未到過疫區(qū)。無長(zhǎng)期用藥史，無明確毒物、放射性物質(zhì)直接接觸史，生活規(guī)律，無不良嗜好?；橛罚何椿槲从?。家

3、族史：否認(rèn)有家族遺傳病史。,入院查體,心、肺陰性。皮膚、鞏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大， Murphy征陰性，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。?？茩z查：患者神志清，精神欠佳，平車推入病室。左下肢呈屈曲、外旋短縮畸形，左大腿明顯腫脹，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，可聞及骨擦音，左足第二趾跟部?jī)?nèi)側(cè)有一長(zhǎng)約2CM的橫行傷口，可見外露的骨質(zhì)，左下肢皮膚痛溫

4、覺及深部定位覺存在，末梢血運(yùn)良好，膝反射、跟健反射正常引出。,實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目10.4x10^9/L; 紅細(xì)胞數(shù)目3.25x10^12/L ; 血紅蛋白104 g/L; 紅細(xì)胞壓積27.2﹪；尿常規(guī)：無異常。心電圖：正常。胸片：正常。上腹部CT平掃：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。本院左股骨CR線片檢查示：左股骨粉碎性骨折。左膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：左側(cè)股骨粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位，周圍軟組織腫脹，左膝關(guān)節(jié)脛骨

5、平臺(tái)骨折，建議MRI檢查，進(jìn)一步明確半月板及側(cè)副韌帶情況。左膝關(guān)節(jié)MRI平掃示：左股骨下段骨折。,術(shù)前拍片檢查,,診斷及治療方案,診斷：1.右股骨粉碎性骨折 2. 左足第二趾不全離斷傷治療方案：手術(shù)復(fù)位固定治療,術(shù)前評(píng)估（2012年08月x日 骨一科+麻醉科）,綜合評(píng)估良好。 （美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)）ASA病情評(píng)估分級(jí)：Ⅰ級(jí),手術(shù)方案制定,患者14歲，骨骺未閉，固定方式選用：鋼板內(nèi)固定術(shù)。,術(shù)中,麻醉滿

6、意生命體征平穩(wěn)輸血400ml歷時(shí)2小時(shí)手術(shù)名稱：右股骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,術(shù)后恢復(fù)（骨科+護(hù)理組）,手術(shù)當(dāng)天（8月14日）：一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、禁食水，6小時(shí)后指導(dǎo)功能訓(xùn)練。術(shù)后第二天（8月15日）：患者生命體征平穩(wěn)，停一級(jí)護(hù)理，切口換藥，拔出引流管，功能訓(xùn)練（主、被動(dòng)訓(xùn)練），因患者 術(shù)前創(chuàng)傷出血以及術(shù)中輸血，復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后第三天（8月16日）：拍片復(fù)查手術(shù)復(fù)位情況，功能訓(xùn)練。,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)

7、胞:14.1x10^9/L 紅細(xì)胞：3.56x10^12/L ；血紅蛋白：113 g/L 紅細(xì)胞壓積 0.320 L/L。本院左股骨正側(cè)位片示：左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后。,術(shù)后左股骨DR,治療評(píng)價(jià),定義,股骨干骨折：股骨小轉(zhuǎn)子下 2～5 cm至股骨髁上2～4cm之間的骨折。 股骨：是體內(nèi)最長(zhǎng)、最大的骨骼, 而且是下肢主要負(fù)重骨, 如果治療不當(dāng), 將引起下肢畸形及功能障礙。 其髓腔呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致

8、，下1/3的內(nèi)徑較膨大。,解剖,病例教學(xué)環(huán)節(jié),股骨干骨折,致傷原因及病理,股骨干骨折由強(qiáng)大的直接暴力或間接暴力所致，多見于男性，任何年齡均可發(fā)生。直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴(yán)重的軟組織損傷，其中骨折粉碎程度取決于損傷瞬間吸收暴力的大小。老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長(zhǎng)斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。一般應(yīng)用AO分類。,不同部位骨折的移位機(jī)制,股骨干骨折的移位，受外力方向以及肌牽拉的影響：

9、1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲及外旋移位；遠(yuǎn)折端則向后上、內(nèi)移位。2、股骨干中1/3骨折：骨折端移位是暴力方向而異，無一定規(guī)律性。3、股骨干下1/3骨折：骨折遠(yuǎn)折端由于膝后方的關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉致向后上傾斜，有損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)；近折端內(nèi)收向前移位。,各部位骨折圖片及移位情況,骨折的急救處理,骨折急救的目的是用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救病人生命、保護(hù)患肢、安全而迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)，以便獲

10、得妥善的治療。 1、搶救生命 2、創(chuàng)口包扎 3、妥善固定 4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),評(píng)價(jià),由美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院設(shè)計(jì)的ATLS是最廣泛的用于評(píng)價(jià)創(chuàng)傷患者的方法。 A（airway，氣道）：氣道應(yīng)該保持通暢； B（breathing，呼吸）：在正常給氧的情況下，呼吸應(yīng)該盡可能保持正常； C（circulation，循環(huán)）：所有肢體有良好的毛細(xì)血管充盈反

11、應(yīng)并維持正常血壓； D（disabitity，功能障礙）：包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)損傷，盡管很少危及生命，但可以導(dǎo)致嚴(yán)重的長(zhǎng)期功能障礙； E（environment，環(huán)境）：很多損傷并非發(fā)生在隔離的環(huán)境中，這可能造成感染，使醫(yī)護(hù)人員染病。,Winquist分型,Ⅰ型：小碟形骨折，對(duì)骨折穩(wěn)定性無影響。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠(yuǎn)端仍保持50%以上皮質(zhì)接觸。Ⅲ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠(yuǎn)端少于50%

12、接觸。Ⅳ型：節(jié)段性粉碎骨折，骨折的近、遠(yuǎn)端無接觸。,股骨干骨折Winquist分型,診斷,股骨干骨折一般是由高能量損傷引起的, 診斷起來相對(duì)比較容易, 但須謹(jǐn)防遺漏股骨頸（股骨粗隆部體征）、膝關(guān)節(jié)（膝部體征）等其他部位的損傷（及其他合并傷）。,臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查,一般有明顯的受傷史。有并發(fā)癥者伴相應(yīng)癥狀及體征。 ?？企w征：傷肢的劇痛、活動(dòng)障礙、局部腫脹及壓痛，有異?；顒?dòng)，骨擦感及骨擦音；畸形（如患肢短縮、遠(yuǎn)端肢體外旋）。X

13、-ray：股骨正側(cè)位片、同側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)正側(cè)片，定骨折類型和伴隨損傷。,,,,,,,治療,兒童和成人股骨干骨折的治療有所不同一、兒童股骨干骨折的 治療：懸吊皮牽引法,1.適用于3 歲以下患兒。2.一般牽引3—4周。3.兒童愈合及塑形能力強(qiáng)，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。4.不能有旋轉(zhuǎn)畸形,3—12歲兒童可采用Russel牽引治療，直至骨折愈合，同樣強(qiáng)調(diào)維持對(duì)線容許1—2cm短縮。一般牽引4—6周。,,

14、二、成人股骨干骨折的治療 1.牽引：,行持續(xù)股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需6—8周。由于整個(gè)支架被懸吊，既保證斷端穩(wěn)定又利于牽引期間活動(dòng)髖膝及踝關(guān)節(jié)。,骨牽引時(shí)的注意事項(xiàng),隨時(shí)注意調(diào)整牽引針方向、重量及肢體位置, 以防成角畸形。注意患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán), 密切觀察皮膚的顏色、溫度, 足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及足趾活動(dòng)情況等; 預(yù)防腓總神經(jīng)受壓; 加強(qiáng)功能鍛煉鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸, 以促進(jìn)血液循環(huán), 利于機(jī)

15、體修復(fù), 促進(jìn)骨折愈合。,臨 床 操 作,手術(shù)治療,2.手術(shù)內(nèi)固術(shù)指征：1.非手術(shù)失?。?2.同一肢體或其他部位有多處骨折； 3.合并神經(jīng)血管損傷； 4.老年人的骨折，不易長(zhǎng)期臥床者； 5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合； 6.無污染或污染很輕的開放性骨折。方法：1.加壓鋼板螺釘內(nèi)固定 2.帶鎖髓

16、內(nèi)釘固定,,,,股骨干骨折加壓鋼板固定 股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定,鋼板螺釘內(nèi)固定,這是一種常見的傳統(tǒng)方法, 由于達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 術(shù)后可早期活動(dòng), 但鋼板為偏心性內(nèi)固定, 抗旋轉(zhuǎn)與側(cè)彎應(yīng)力差, 易發(fā)生鋼板折彎、斷裂或螺釘松動(dòng)。,髓內(nèi)針內(nèi)固定的發(fā)展,從梅花髓內(nèi)釘 擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘 不擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘

17、 髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘,,,,,普通髓內(nèi)針內(nèi)固定 優(yōu)點(diǎn)：依靠彈性相嵌原理固定骨折, 能促進(jìn)骨痂大量生成。 缺點(diǎn)：但其抗壓及抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較帶鎖髓內(nèi)釘差。 適用：股骨中1/ 3 的橫型、短斜型、短螺旋型骨折, 對(duì)于髓腔峽部的橫行、短斜行、短螺旋形骨折最為適合。 分類：普通髓內(nèi)針主要有V 型和梅花型2 種。,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,優(yōu)點(diǎn)：保持了普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn), 又克

18、服了普通髓內(nèi)釘?shù)囊恍┤秉c(diǎn), 鎖式髓內(nèi)釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質(zhì)相嵌, 使髓內(nèi)釘與整個(gè)股骨形成一個(gè)整體, 因此具有很大的穩(wěn)定性, 并能限制骨折斷端旋轉(zhuǎn)、移位。,,分類：順行擴(kuò)髓型和非擴(kuò)髓型帶鎖髓內(nèi)釘逆行擴(kuò)髓型和非擴(kuò)髓型帶鎖髓內(nèi)釘直型和解剖型髓內(nèi)釘,,特別適應(yīng)于治療1、粉碎性骨折2、多段骨折3、長(zhǎng)螺旋型、長(zhǎng)斜型骨折4、股骨兩端的骨折5、骨缺損如股骨順行帶鎖髓內(nèi)釘適用于: 股骨干中段陳舊性骨折移位或鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)后骨折不

19、愈合或病理性骨折者。而股骨轉(zhuǎn)子間至小轉(zhuǎn)子下2cm 內(nèi)的骨折宜用動(dòng)力髖釘板或Gamma 釘,股骨下端至髁上6cm 的骨折宜用逆行( 倒打) 帶鎖髓內(nèi)釘。,旋入式自鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定,它治療股骨干骨折有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn), 近年已在臨床廣泛使用。優(yōu)點(diǎn): 置旋入針簡(jiǎn)單, 不需X 線機(jī)和瞄準(zhǔn)裝置, 不再另切口安裝鎖釘, 簡(jiǎn)化了手術(shù)操作, 縮短了手術(shù)時(shí)間, 減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷; 無需擴(kuò)髓, 對(duì)骨髓的血運(yùn)影響小; 旋入針旋入時(shí)阻力小, 無震動(dòng), 容易

20、通過骨折斷段, 不易造成再骨折；由于主針兩端螺紋和鎖針側(cè)刃起了架空針體作用, 能減少主針與髓內(nèi)骨皮質(zhì)接觸面積, 增大髓內(nèi)固定徑線, 有效控制斷端擺動(dòng), 利于骨痂生長(zhǎng)。旋入針的螺紋可起到斷端加壓和防止分離作用, 早期具備相對(duì)動(dòng)力固定,對(duì)骨折愈合和防止金屬疲勞折斷起到重要意義;,外固定支架的應(yīng)用,作為臨時(shí)固定或最終固定用。 特點(diǎn)：具有復(fù)位和固定的雙向作用且均為非超關(guān)節(jié)固定, 體積小,固定牢固, 裝置輕便, 為患肢功能鍛煉創(chuàng)造了條

21、件, 便于換藥與護(hù)理, 并在骨折端產(chǎn)生一定的生理應(yīng)力刺激, 達(dá)到了愈合快、功能好, 并發(fā)癥少的目的。,,應(yīng)用:嚴(yán)重的股骨開放性骨折而不宜行內(nèi)固定者。多發(fā)損傷病人血壓不穩(wěn)定或合并一些特殊損傷急需作股骨骨折固定者股骨干骨折合并血管損傷急需修復(fù)者兒童和青少年股骨干骨折由于全身系統(tǒng)性或局灶性因素忌行內(nèi)固定治療者。對(duì)感染性和伴有血管神經(jīng)損傷治療有獨(dú)到之處, 彌補(bǔ)了小夾板的不足。,髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 圖片,,動(dòng)力髖螺釘（ DHS ）,,,,,

22、,外固定支架,術(shù)后護(hù)理,近端股骨骨折內(nèi)固定后，應(yīng)伸展髖關(guān)節(jié)以防屈曲攣縮。股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后，肢體應(yīng)取90º—90º（髖關(guān)節(jié)屈曲90º，膝關(guān)節(jié)屈曲90º ）位置，防止攣縮，便于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定后，應(yīng)將膝關(guān)節(jié)屈曲30º--60º置于CPM操作機(jī)上，以便活動(dòng)。要即時(shí)開始理療，不遲于術(shù)后第二天。,術(shù)后功能鍛煉,初期可作踝、跖趾關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌舒縮活動(dòng)。中后期逐漸做髖、

23、膝活動(dòng)待骨痂豐富時(shí)方可患肢負(fù)重。,骨折早期并發(fā)癥,一、早期1、休克2、感染3、重要內(nèi)臟器官損傷4、重要血管損傷5、脂肪栓塞綜合征7、骨筋膜室綜合征,骨折中晚期并發(fā)癥,1、墜積性肺炎2、褥瘡3、下肢深靜脈血栓形成4、骨化性肌炎5、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6、關(guān)節(jié)僵硬7、急性骨萎縮8、缺血性骨壞死9、缺血性肌攣縮10、骨發(fā)育障礙,,橫行骨折---------------------------術(shù)后一月-----------