肛瘺的掛線療法課件

1、1,肛瘺的掛線療法,望江縣中醫(yī)院外科　何良和13053287958 　15212902808,2,,3,解剖,肛柱　直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，也叫直腸柱。肛瓣　相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞。肛竇　肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，其底部有肛腺開口。,4,解剖,齒狀線　肛瓣邊緣與肛柱下端使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，是直腸與肛管的交界線。肛管內(nèi)括約肌　為腸壁環(huán)肌增厚而成，屬不隨意肌。肛

2、管外活約肌　是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。,5,檢查體位,6,檢查體位,7,膀胱截石位,8,肛瘺,定義　是肛管、直腸下端與肛周皮膚相通的感染性管道。由內(nèi)口、瘺管、外口三部份組成。中醫(yī)病名：肛漏或漏瘡 。常反復發(fā)作，經(jīng)久不愈。青壯年男性多見。,9,肛瘺,內(nèi)口：可分原發(fā)、繼發(fā)性內(nèi)口，原發(fā)者常位于齒狀線附近，多在肛管后部的正中線兩側(cè)，多為一個。外口：也可分原發(fā)、繼發(fā)性，多位于肛周皮膚上，原發(fā)性者系肛周膿腫

3、首次破潰或切開的潰口，繼發(fā)性者系繼發(fā)新的膿腫后在別處的潰口，可為一個或多個。,10,肛瘺,瘺管：是連接內(nèi)口和外口之間的管道，可分為主管、支管，主管是連接原發(fā)性內(nèi)口和外口的管道，支管是主管與繼發(fā)性外口相連的管道，屢次復發(fā)可形成多個支管。,11,中醫(yī)病因認識,過食醇酒厚味，勞傷憂思，房勞過度。痔久不愈成瘺。風濕燥熱之邪。,12,辨證與分型證治,1、濕毒內(nèi)蘊 　　　　肛周流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部紅腫灼熱，渴不欲飲，大便不爽，小便

4、短赤，形體困重，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù) 。治則：清熱解毒，除濕消腫。例方：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。常用藥：萆薢、苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30 g（包）、通草6g、金銀花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g 。,13,辨證與分型證治,2、正虛邪戀 　　　　肛周間斷流膿水，膿水稀薄，外口皮色暗淡，瘺口時潰時愈，肛門隱隱疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脈濡。治則：補益氣血，托里生肌。例方：十全大補湯

5、。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當歸、川芎、熟地、白芍、黃芪、肉桂各10g 。,14,辨證與分型證治,3、火毒蘊結(jié)　肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴惡寒、發(fā)熱，便秘、小便短赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù) 。治則：瀉火解毒，祛瘀散結(jié)。例方：五味消毒飲合仙方活命飲加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、沒藥各10g、皂刺10g、歸尾10g。,15,病因和病理,直腸肛管

6、周圍膿腫　大部分肛瘺都由它引起，因此內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位于肛周皮膚。結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起，但較為少見。,16,分類,按瘺管位置高低分類１、低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。（１）低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個瘺道通過外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通 。（２）低位復雜性肛瘺：有兩個以上內(nèi)口或外口，瘺道在外括約肌皮下部和淺部。,17

7、,分類,２、高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。（１）高位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個瘺道，走行在外括約肌深層以上。（２）高位復雜性肛瘺：有兩個以上外口，通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上 。,18,分類,按瘺管與括約肌的關(guān)系分類１、肛管括約肌間型２、經(jīng)肛管括約肌型３、肛管括約肌上型４、肛管括約肌外型,19,,20,臨床表現(xiàn)與診斷,直腸肛管周圍膿腫的病史。瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，

8、有的排氣、排糞水。分泌物對皮膚的刺激，肛門部潮濕、瘙癢、濕疹、全身感染癥狀。單個、多個外口，紅色乳頭狀隆起。觸診瘺管呈條索感，高位者難以觸到。,21,臨床表現(xiàn)與診斷,直腸指檢：可觸及稍硬、結(jié)節(jié)狀，且凹陷的內(nèi)口，少數(shù)可捫及，有輕壓痛。肛鏡檢查:齒狀線上下,肛竇有無充血、凹陷或排膿。探針檢查：術(shù)中應用。未麻醉時，括約肌不松弛，易引起假瘺管、假內(nèi)口。,22,臨床表現(xiàn)與診斷,23,臨床表現(xiàn)與診斷,美藍染料:5%美藍溶液自外口注入瘺管內(nèi)

9、,觀察事先放在肛管直腸內(nèi)的白色紗布染色部位,以判斷內(nèi)口的位置。瘺管碘油造影檢查：３０－４０％的碘油，經(jīng)導管向瘺管注入，攝Ｘ片。多用于高位復雜性肛瘺。,24,臨床表現(xiàn)與診斷,直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口、以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 CT或磁共振成像：用于復雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 Goodsall規(guī)律,25,Goodsall規(guī)律,在肛門中點劃一橫線，若肛瘺外口在此線前方，瘺管常呈直線走向肛管，且內(nèi)

10、口位于外口的相應位置；若外口在橫線后方，瘺管常呈彎型，且內(nèi)口多在肛管后正中處 。,26,治療,一般治療  要注意休息和營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛門清潔。中藥治療僅限于患者恢復期的調(diào)整和暫不適合手術(shù)者。,27,治療,肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)應遵循以下原則：（1)徹底處理原發(fā)性病灶(內(nèi)口)；（2)最大限度保護肛門功能；（3)保證創(chuàng)面引流通暢。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁

11、，同時避免瘺的復發(fā)。手術(shù)的要點是確定內(nèi)口位置。,28,治療,瘺管切開術(shù)　是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。,29,治療,瘺管切除術(shù)　切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。,30,治療,掛線療法　是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。,31,

12、掛線療法,32,掛線療法,掛線療法治療肛瘺是為了保護肛門功能而設計。肛門括約肌是環(huán)形和梭形肌組成，肌肉附著點少，切斷后因肌肉回縮導致斷端分離引起收縮功能下降會出現(xiàn)肛門失禁。,33,掛線療法,掛線療法是通過慢性切割，分７－１０天切開瘺管，切開的同時，被切開的組織開始愈合，線條也起到異物刺激作用，使斷端產(chǎn)生炎癥粘連而固定，不使分離，創(chuàng)面形成線狀瘢痕，較好的保護了肛門功能。同時線條亦是良好的引流物，是瘺管引流通暢，促進創(chuàng)面的炎癥消退。,3

13、4,掛線療法,適應證  凡確診為肛瘺而無手術(shù)禁忌者。 禁忌證  １、伴有嚴重心、肺、肝、腎等疾患及血液病或極度虛弱者。２、妊娠頭3個月及臨產(chǎn)期孕婦。３、伴肛周皮膚病。４、癌性肛瘺、結(jié)核性肛瘺 。,35,掛線療法,術(shù)前準備  １、實驗室和理化檢查：血、尿、大便常規(guī)、凝血功能、空腹血糖、肝腎功能、心電圖、胸部X光線透視或照片。２、根據(jù)病情需要行骶尾部或骨盆X線照片、瘺道碘油造影、

14、肛門直腸腔內(nèi)B超、膿液細菌培養(yǎng)+藥敏、組織活檢等檢查。 ３、腸道準備：術(shù)前晚口服輕瀉劑，術(shù)前2小時用溫等滲鹽水l000mL灌腸 。４、肛周皮膚剃毛及清潔肛門。,36,器械準備,瘺管球頭探針。橡皮筋。7號絲線。,37,操作步驟,取患側(cè)臥位、截石位或胸膝位等。常規(guī)消毒。硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉 。將探針頭從瘺管外口探入,用手在肛管內(nèi)輔助,將探針從肛管齒線附近內(nèi)口探出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。,38,操作步驟,切開

15、外口至肛緣的皮膚。在探針頭扎一橡皮筋,拔出探針,引出橡皮筋。橡皮筋兩端相環(huán),收緊橡皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。傷口內(nèi)敷凡士林紗條，外敷無菌敷料。,39,外切內(nèi)掛,40,術(shù)后處理,多臥少動,防止出血。術(shù)后鎮(zhèn)痛。適當給緩瀉劑,保持大便通暢。適當使用有效抗生素?？蛇x用針對革蘭氏陰性菌、厭氧菌的抗生素或廣譜抗生素，常用藥物有慶大霉素、頭孢類抗生素、甲硝唑或替硝唑等。

16、,41,術(shù)后處理,術(shù)后坐浴。每日或每次大便后。用中藥外洗液 ，如：苦參湯、祛毒湯等 或　1／5000高錳酸鉀溶液 。每日換藥1－2次 ,傷口必須從基底部先行愈合，傷口內(nèi)敷料可防止傷口表面粘連，防止表面皮膚過早粘連封口，預防橋形愈合。酌情選用祛腐散、生肌散、生肌玉紅膏或抗生素紗條等生肌收口。,42,術(shù)后處理,膿水較多應注意有無支管殘留。橡皮筋在術(shù)后7-10天可自行脫落,肛瘺組織被橡皮筋切開，若10d后還不脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松

17、，需要再緊一次。若延期,應剪除。2～3周后創(chuàng)口即能愈合。直腸指診：可發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無死腔及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。,43,后遺癥,肛門不全失禁：維持肛門括約功能的肌肉部分損傷，平時或排便時氣體及稀便不能控制。肛門完全失禁：維持肛門功能的主要肌肉離斷，干、稀便及氣體均不能自主控制。,44,特殊患者的處理,蹄鐵型肛瘺　是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛

18、管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。,45,蹄鐵型肛瘺,蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。蹄鐵型肛瘺應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開瘺管，直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內(nèi)口。內(nèi)口多在肛管后中線附近的齒線

19、處。,46,蹄鐵型肛瘺,如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)口過高，瘺管通過肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上。可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。,47,蹄鐵型肛瘺,48,特殊患者的處理,克羅

20、恩病肛瘺 在全身治療的同時盡量以保守治療為主。無癥狀的克羅恩病肛瘺:無需手術(shù)治療。低位克羅恩病肛瘺:采用瘺管切開術(shù)。復雜性克羅恩病肛瘺：可長期掛線引流作姑息性治療。如直腸粘膜肉眼大體正?？刹捎猛埔起つぐ觊]合內(nèi)口?！○つぐ晖埔菩g(shù)：完整切除瘺管和內(nèi)口后，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。,49,特殊患者的處理,結(jié)核性肛瘺 需結(jié)合全身抗結(jié)核治療，常用藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇等，一般需持