抗心律失常藥課件

1、第二十章 抗心律失常藥,1．掌握抗心律失常藥物的分類；普萘洛爾、維拉帕米、利多卡因、胺碘酮等藥物的作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2．熟悉抗心律失常藥的基本作用和的用藥護(hù)理。3．了解產(chǎn)生心律失常的電生理學(xué)機(jī)制。,學(xué)習(xí)目標(biāo),第二十章 抗心律失常藥,患者,男性，52歲，由于見了老同學(xué)情緒激動(dòng)，又喝了大量濃茶，竇性心律達(dá)到118次/分。經(jīng)臨床檢查，診斷為竇性心動(dòng)過速。 請(qǐng)問： 1.該患者首選什么治療藥物最為適宜。說明選

2、藥依據(jù)。 2 .患者并發(fā)哪些疾病應(yīng)禁用該藥。,第二十章 抗心律失常藥,案例20.1:,,,心律失常是指心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度的異常。,第二十章 抗心律失常藥,緩慢型心律失常：如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。常用異丙腎上腺素和阿托品等藥物治療。快速型心律失常：如房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)等。根據(jù)不同類型選擇藥物不同治療。,心律

3、失常分類,第二十章 抗心律失常藥,一、正常心肌電生理,第一節(jié) 抗心律失常藥對(duì)心肌電生理的影響與藥物分類,第二十章 抗心律失常藥,（一）心肌細(xì)胞膜電位,1.靜息電位 （RMP） 在靜息時(shí)，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。,第二十章 抗心律失常藥,2.動(dòng)作電位（action potential,AP） 當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，隨著細(xì)胞膜對(duì)離子通透性改變，引起膜兩側(cè)離子濃度分布的變化，發(fā)生去極化

4、和復(fù)極化，形成動(dòng)作電位。,第二十章 抗心律失常藥,動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration, APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間,4相：Na+-K+ ATPase,,,,,,,4相,0相：,大量Na+ 內(nèi)流,0,+30,2相： K+外流，Ca++、 Na+內(nèi)流,3相： 大量K+外流,,,,,,,mv,-90,1相：K+短暫外流,,-70,,APD,第二十章 抗心律

5、失常藥,膜反應(yīng)性：是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性的高低取決于0相除極離子通道的激活與失活速率。 膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。,（二） 膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度,第二十章 抗心律失常藥,（三）有效不應(yīng)期,有效不應(yīng)期 ( ERP )： 是指從除極開始到膜電位恢復(fù)能對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位的這一段時(shí)間。,第二十章 抗心律失常藥,二、快速型心律失常的異常電生理學(xué)機(jī)制,（一）沖動(dòng)起源異常

6、1．自律性增高 2．后除極與觸發(fā)活動(dòng)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1．單純性傳導(dǎo)障礙 2．折返激動(dòng),第二十章 抗心律失常藥,,（一）沖動(dòng)起源異常 1．自律性增高： 4相Ca2+內(nèi)流加快，可致4相自動(dòng)除極速率加快，引起竇性心動(dòng)過速。 若其它自律組織4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小，則會(huì)使沖動(dòng)形成增多，引起異位沖動(dòng)產(chǎn)生，即異位節(jié)律。,第二十章 抗心律失常藥,2．后除極與觸發(fā)活動(dòng)

7、 后除極是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱為觸發(fā)活動(dòng)。,第二十章 抗心律失常藥,1．單純性傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長(zhǎng)短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。 2．折返激動(dòng) 指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象 。單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室纖顫或撲動(dòng)。,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,第二十章 抗

8、心律失常藥,單項(xiàng)傳導(dǎo)阻滯消除,第二十章 抗心律失常藥,三、抗心律失常藥物的分類,第二十章 抗心律失常藥,一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥,第二節(jié)　常用抗心律失常藥,第二十章 抗心律失常藥,（一）ⅠA類藥物,奎尼?。╭uinidine）,【作用】 降低細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性。 1．降低自律性 　　 2．減慢傳導(dǎo)速度 　　 3．延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,【臨床應(yīng)用】,為廣譜

9、抗心律失常藥，用于治療多種快速型心律失常。適用于心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)律和預(yù)防，也可用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。,第二十章 抗心律失常藥,1．金雞納反應(yīng) 表現(xiàn)為胃腸道和中樞系統(tǒng)反應(yīng)在。 2．心臟毒性 引起傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過速。 3. 低血壓反應(yīng)。 4．肝、腎功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo) 、心動(dòng)過緩、低血壓患者禁用。,【不良反應(yīng)】,第二十章 抗心律失常藥,【作用和臨床應(yīng)用 】 對(duì)心肌作用與奎尼

10、丁相似。臨床主要用于室性心律失常的治療?！静涣挤磻?yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。,普魯卡因胺（procainamide）,第二十章 抗心律失常藥,(二)ⅠB類藥物,利多卡因（lidocaine） 【作用】 1、降低自律性。 2、ERP相對(duì)延長(zhǎng)。 3、改善傳導(dǎo)性。,第二十章 抗心律失常藥,主要用于室性心律失常，是目前治療室性心律失常的首選藥物。對(duì)室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室、強(qiáng)心苷中

11、毒所致室性心動(dòng)過速有較好療效。對(duì)低血鉀患者，應(yīng)先補(bǔ)鉀，否則因膜對(duì)K+通透性降低而影響療效。對(duì)房性心律失常無效。,【臨床應(yīng)用】,第二十章 抗心律失常藥,主要表現(xiàn)為嗜睡、眩暈，靜注過快或過量還可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)阻滯、語言障礙甚至驚厥、呼吸抑制等，用藥期間防止低血鉀。 嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動(dòng)過緩的腦缺血綜合癥及對(duì)本藥有過敏史者禁用。,【不良反應(yīng)】,第二十章 抗心律失常藥,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,【作用】對(duì)

12、心肌電生理作用類似利多卡因，作用于希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)，抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流。1.降低自律性。 2.縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。 　　 3.對(duì)傳導(dǎo)的影響 小劑量無影響，大劑量減慢傳導(dǎo)。,第二十章 抗心律失常藥,用于治療室性心律失常，尤其適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常。對(duì)其他原因引起的心律失常療效不如利多卡因。,【臨床應(yīng)用】,第二十章 抗心律失常藥,普羅帕酮（propafenone，心律平）

13、,（三）ⅠC類藥物,【作用和臨床應(yīng)用】 主要抑制Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，降低自律性，延長(zhǎng)APD和ERP。主要用于室上性和室性心律失常。,第二十章 抗心律失常藥,【不良反應(yīng)】,常見惡心、嘔吐、味覺改變等消化系統(tǒng)癥狀，一般無需停藥。偶見粒細(xì)胞缺乏、紅斑性狼瘡樣綜合征。嚴(yán)重時(shí)可致心律失常如傳導(dǎo)阻滯或加重心衰等。 心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。,第二十章 抗心律失常藥,【作用】 通過阻斷βR，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒

14、張期自動(dòng)除極速率，降低自律性，減慢竇性頻率，對(duì)精神緊張或運(yùn)動(dòng)引起的心率過快作用更加明顯?！九R床應(yīng)用】 主要用于室上性心律失常的治療，對(duì)竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速療效好。特別適用于伴心絞痛或高血壓的心律失?；颊?。,二、Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥,普萘洛爾(propranolol),第二十章 抗心律失常藥,胺碘酮（anmiodarone，乙胺碘呋酮） 【作用】 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、β受體。抑制Na+、K+、

15、Ca2+通道； 1. 降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2. 降低房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著提高APD和ERP； 4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。,三、Ⅲ類——延長(zhǎng)APD的藥物,第二十章 抗心律失常藥,【臨床應(yīng)用】,廣譜，用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速效果好。 對(duì)室性心動(dòng)過速，室早亦有效。,第二十章 抗心律失常藥,口服有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐、便秘；

16、因分子中含碘，久用約9%的患者可引起甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。 長(zhǎng)期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能。,【不良反應(yīng)】,第二十章 抗心律失常藥,維拉帕米（verapamil，異搏定）,四、Ⅳ類——鈣通道阻滯藥,【作用】 ①降低自律性； ②減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； ③延長(zhǎng)ERP。,第二十章 抗心律失常藥,【應(yīng)用】 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥?！静涣?/p>

17、反應(yīng)】 可致惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、顏面潮紅等。一般不與β受體阻斷藥合用。預(yù)激綜合征、竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心功能不全者慎用或禁用。,第二十章 抗心律失常藥,1．本類藥物的個(gè)體差異性大，并受到許多因素的影響，借助血藥濃度測(cè)定，確定患者的最佳劑量，達(dá)到最佳效果。 2．本類藥物對(duì)心肌均有抑制作用（溴芐銨除外），凡心室明顯擴(kuò)大、心力衰竭、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓的患者應(yīng)慎用或禁用。 3．幾乎所有抗心律失常

18、藥物均可導(dǎo)致心律失常。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和心律等，同時(shí)，要警惕早期中毒癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)停藥。,第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理,第二十章 抗心律失常藥,4．有房室傳導(dǎo)阻滯者禁用鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥；有慢性肺部疾病的患者勿用胺碘酮，以免加重肺纖維化；慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者勿用普魯卡因胺，以減少發(fā)生紅斑性狼瘡的可能性。 5．靜脈注射利多卡因要嚴(yán)格掌握滴注速度，不能過快；靜脈稀釋液避免用生理

19、鹽水，用5%的葡萄糖溶液，以減少鈉鹽的攝入；備好各種搶救設(shè)備及藥物。,第二十章 抗心律失常藥,第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理,6．對(duì)老年患者、肝腎功能不全患者要減少藥物劑量，否則，反復(fù)用藥，可出現(xiàn)藥物蓄積的危險(xiǎn)。 7．教育患者及親屬在患者，不要自行應(yīng)用其他藥物，如確屬必要，如強(qiáng)心苷、利尿藥、抗凝血藥、降糖藥等，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。,第二十章 抗心律失常藥,第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理,患者是由于情緒激動(dòng)，又喝了

20、大量濃茶，使交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速。 治療竇性心動(dòng)過速的首選藥物是β受體阻斷藥如普萘洛爾。因?yàn)榇祟愃幬锿ㄟ^阻斷竇房結(jié)上的β受體，使心率恢復(fù)正常。 如患者并發(fā)支氣管哮喘、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯等疾病禁用。,案例20.1分析,第二十章 抗心律失常藥,1．根據(jù)心肌膜電位的形成過程，簡(jiǎn)述抗心律失常藥是如何影響心肌的自律性和傳導(dǎo)性的。 2．患者，女，48歲，近半年來因過度疲勞加上情緒激動(dòng)，出現(xiàn)了