nccn版腫瘤姑息治療指南

1、腫瘤姑息治療指南（2011版）,Palliative Care,,DEFINITION OF PALLIATIVE CARE姑息治療是一個(gè)有宗旨、有組織、高度機(jī)構(gòu)化的為絕癥或衰竭性疾病患者提供治療的系統(tǒng)。它以患者和家人為中心，重點(diǎn)治療疼痛以及其他不適癥狀，并根據(jù)患者/家人的需求、價(jià)值觀、信仰和文化背景提供心理和精神治療。不管疾病處于何種階段或是否存在其他治療，姑息治療的目的是預(yù)防和緩解痛苦，讓患者及家人享有最佳生命質(zhì)量。姑息治療可以和

2、延長(zhǎng)生命的治療同時(shí)實(shí)施，在一定階段，也可以是主要治療手段。,STANDARDS OF PALLIATIVE CARE單位應(yīng)制定程序，確保所有患者首次就診時(shí)就有獲得姑息治療服務(wù)的機(jī)會(huì)。所有腫瘤患者在首診時(shí)就需要篩查有無(wú)姑息治療的需要，并且為他們確定合適的回訪間隔。應(yīng)該告知患者和家屬姑息治療是完整的腫瘤綜合治療的一部分。要為所有醫(yī)療工作人員提供培訓(xùn)，讓他們獲得有用的姑息治療知識(shí)，技巧和態(tài)度。當(dāng)患者/家屬需要或者詢問(wèn)時(shí)，能夠很快為他

3、們提供熟練的姑息治療專業(yè)人員，多學(xué)科姑息治療團(tuán)隊(duì)的咨詢或治療。姑息治療是衡量臨床治療狀況應(yīng)包括的方面。提升單位質(zhì)量計(jì)劃應(yīng)對(duì)姑息治療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,PAL-1,,,,,,,腫瘤診斷或治療過(guò)程中：難以控制的癥狀或中-重度不適合并的軀體和心理狀況生命預(yù)期小于12個(gè)月患者/家人擔(dān)心疾病病程及難以做出決定患者/家人要求姑息治療,,有,無(wú),,,抗腫瘤治療的 風(fēng)險(xiǎn)效益比軀體癥狀心理和精神痛苦個(gè)人的目標(biāo)和期望是否存在培訓(xùn)和知情需

4、要有無(wú)影響治療的文化背景是否需要早期咨詢姑息?？漆t(yī)生,,,數(shù)年1年至數(shù)月數(shù)月至數(shù)周數(shù)周至數(shù)天（臨終）,,,,,抗腫瘤治療處理軀體和心理情況保證治療協(xié)調(diào)一致對(duì)癥治療提前制定治療計(jì)劃心理和精神支持文化支持資源利用/社會(huì)支持咨詢姑息治療專業(yè)人員臨終關(guān)懷對(duì)要求撤除或維持生命支持系統(tǒng)的對(duì)策對(duì)要求速死（醫(yī)生輔助自殺或安樂(lè)死）的處理瀕死照護(hù)姑息鎮(zhèn)靜,,,,,滿意：患者滿意抗腫瘤效果疼痛及其他癥狀控制滿意患者

5、/家屬痛苦減少控制感可接受減輕照護(hù)人員負(fù)擔(dān)情感關(guān)系強(qiáng)化生命質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,,不滿意,,,,,對(duì)家屬和照護(hù)人員：死后即時(shí)照護(hù)居喪支持腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和修正對(duì)治療組成員：常規(guī)支持死后支持,,加強(qiáng)姑息治療咨詢專業(yè)姑息治療機(jī)構(gòu)或臨終關(guān)懷醫(yī)院,,繼續(xù)評(píng)估,,,,告知患者和家屬姑息治療的地位和意義：討論預(yù)防和控制癥狀復(fù)診時(shí)再篩選,,,篩選,評(píng)估,繼續(xù)評(píng)估,,,

6、,預(yù)期生存時(shí)間,姑息治療措施,再評(píng)估,居喪照護(hù),,死亡,PAL-2,,,,,,,評(píng)估見PAL-3,,,,,,難以控制的癥狀或腫瘤診斷和/或治療中出現(xiàn)的中-重度不適或合并嚴(yán)重的身心疾病或生命預(yù)期小于12個(gè)月： 潛在提示有： 行為評(píng)分ECOG≧3或 KPS≦50 高鈣血癥 腦或腦脊液轉(zhuǎn)移 譫妄 上腔靜脈阻塞綜合癥 脊髓壓迫 惡液質(zhì) 惡性胸腹水 膽紅素≧2.5mg/L 肌酐≧3mg/L或患者/家屬關(guān)心疾病病程及

7、決定患者/家屬要求姑息治療,,,,有,無(wú),篩選,評(píng)估,,,,抗腫瘤治療利益/風(fēng)險(xiǎn)癥狀心理問(wèn)題個(gè)人目標(biāo)/期望培訓(xùn)和知情需要影響治療的文化背景早期咨詢姑息治療?？迫藛T的標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,見PAL-4,見PAL-5,見PAL-6,,告知患者和家屬姑息治療的地位和益處討論預(yù)防和控制癥狀復(fù)診時(shí)再篩選,,,復(fù)診時(shí)再篩選,,,,,PAL-3,,篩選陽(yáng)性的患者需要組成姑息治療團(tuán)隊(duì)并制定姑息治療計(jì)劃,,,,,抗腫瘤治療效益/風(fēng)險(xiǎn),

8、,,腫瘤的自然病程進(jìn)一步治療的可能反應(yīng)抗腫瘤治療對(duì)患者及家屬的意義對(duì)重要臟器的損傷患者的行為評(píng)分有無(wú)嚴(yán)重的共患病,,抗腫瘤治療（見PAL-8),,常見癥狀的處理,,疼痛呼吸困難厭食/惡液質(zhì)惡心/嘔吐便秘惡性腸梗阻乏力/虛弱/衰竭失眠/鎮(zhèn)靜譫妄,呼吸困難的處理（見PAL-10),,疼痛處理措施（見PAL-9),,惡心/嘔吐的處理（見PAL-14),,,見NCCN腫瘤相關(guān)乏力指南,,便秘的處理措施（見PAL-16)

9、,,譫妄的處理（見PAL-20),,失眠/鎮(zhèn)靜處理措施（見PAL-19),,厭食/惡液質(zhì)的處理（見PAL-12),惡性腸梗阻的處理（見PAL-17),,,心理問(wèn)題,,,心理/精神抑郁/焦慮精神或現(xiàn)實(shí)的危機(jī)社會(huì)支持問(wèn)題家庭社區(qū)資源利用問(wèn)題經(jīng)濟(jì)狀況,,見NCCN Distress處理指南,,,,支持/資源利用處理措施（見PLA-22),姑息治療評(píng)估,,,PAL-4,個(gè)人目標(biāo)/期望,,,患者目標(biāo)和期望家屬目標(biāo)和期望姑息治

10、療的優(yōu)先選擇抗腫瘤治療的目的和意義生活質(zhì)量對(duì)臨終關(guān)懷的接受程度,,,干預(yù)措施（見PAL-24),培訓(xùn)和知情的需要影響治療的文化背景,,,,患者家庭觀和對(duì)知情和交流的接受程度患者/家屬對(duì)病情的了解程度,,,干預(yù)措施（見PAL-24),及早咨詢姑息治療?？漆t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn),,,（見PAL-6),姑息治療評(píng)估,,,PAL-5,患者特點(diǎn),,治療選擇有限（尤其是患者已接受了第一階段治療或者是姑息抗腫瘤治療）疼痛控制不佳或者對(duì)傳統(tǒng)治療方法產(chǎn)生

11、抵抗，如：神經(jīng)病理性疼痛暴發(fā)痛合并存在心理或家庭問(wèn)題阿片劑量增加太快有藥物濫用或酒精成癮史認(rèn)知功能受損既往精神障礙史有傳統(tǒng)治療無(wú)效的非疼痛的軀體癥狀（見PLA-4）對(duì)疼痛或其他軀體癥狀的藥物治療多次出現(xiàn)過(guò)敏或者不良反應(yīng)曾因突發(fā)意外收住ICU抑郁評(píng)分＞4（見NCCN Distress處理指南）認(rèn)知功能受損嚴(yán)重的共患病交流障礙反復(fù)要求加速死亡,社會(huì)環(huán)境或居喪期間面對(duì)的問(wèn)題,,家屬/照護(hù)人員短缺社會(huì)支持不足依

12、賴性強(qiáng)經(jīng)濟(jì)狀況差治療條件不足家庭不和睦患者擔(dān)心從屬人員的照顧精神或存在的危象尚未解決的創(chuàng)傷,,,干預(yù)措施（見PAL-7),,,,PAL-6,及早咨詢姑息治療?？漆t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn),,,注：交流障礙包括語(yǔ)言，讀寫能力，軀體障礙。,早期咨詢姑息治療專家/團(tuán)隊(duì)與其他?？漆t(yī)師協(xié)作治療患者推薦恰當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)機(jī)構(gòu)精神和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)健康照護(hù)中介其他動(dòng)員社會(huì)支持宗教學(xué)校社區(qū)機(jī)構(gòu)在合適的時(shí)機(jī)促使患者到臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)診治,,,,滿意：

13、患者對(duì)抗腫瘤治療滿意疼痛及其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系得到強(qiáng)化生命質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,持續(xù)進(jìn)行再評(píng)價(jià)及與患者和健康照護(hù)成員之間的討論,,加強(qiáng)對(duì)姑息治療的選擇請(qǐng)精神科專家會(huì)診，評(píng)估和處理合并的精神障礙，藥物過(guò)量以及不正常的調(diào)藥反應(yīng)參見NCCN Distress處理指南,,,繼續(xù)再評(píng)估,,PAL-7,干預(yù)措施,再評(píng)估

14、,及早咨詢姑息治療?？漆t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn),,,,數(shù)年數(shù)月至1年,,,根據(jù)NCCN疾病分類指南給與恰當(dāng)?shù)目鼓[瘤治療討論抗腫瘤的目標(biāo)、受益、風(fēng)險(xiǎn)、以及對(duì)生活質(zhì)量的影響說(shuō)明抗腫瘤治療的目的給與有循證基礎(chǔ)的常規(guī)抗腫瘤治療提供臨床試驗(yàn)機(jī)會(huì)對(duì)抗腫瘤治療產(chǎn)生的癥狀給與恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療提供恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委?數(shù)周至數(shù)月,,,給與上述的處理措施安排姑息治療或臨終關(guān)懷等最佳支持治療將目標(biāo)和希望調(diào)整為符合現(xiàn)實(shí)根據(jù)預(yù)期的疾病病程提供指導(dǎo),數(shù)日至數(shù)周（

15、臨終患者）,,,停止抗腫瘤治療等待死亡來(lái)臨的過(guò)程中加強(qiáng)姑息治療根據(jù)預(yù)期的死亡過(guò)程提供指導(dǎo)注重癥狀控制和舒適感Foster patient participation in preparing loved ones轉(zhuǎn)診患者給姑息治療或臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì),,,,,滿意：疼痛和其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced me

16、aning,不滿意,,,,,繼續(xù)抗腫瘤治療和姑息治療,,改變或終止抗腫瘤治療回想患者關(guān)于抗腫瘤的意義和期望加強(qiáng)姑息治療力度向姑息治療或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)咨詢或轉(zhuǎn)診患者,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,抗癌治療的風(fēng)險(xiǎn)/效益,,,PAL-8,,,,,,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,根據(jù)NCCN成人癌痛指南給與恰當(dāng)?shù)闹委?,,根據(jù)NCCN成人癌痛指南給與恰當(dāng)?shù)闹委煷送猓翰灰獌H因?yàn)檠獕骸⒑粑?、?zhèn)靜等原因而減少阿片

17、的用量保持鎮(zhèn)痛治療；滴定至舒適的程度充分認(rèn)識(shí)阿片誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，包括痛覺過(guò)敏如果阿片劑量需要減少，24小時(shí)內(nèi)減少不能超過(guò)50%，以避免阿片撤離危象或爆發(fā)痛。避免使用阿片拮抗劑根據(jù)患者的意愿平衡鎮(zhèn)痛和清醒水平根據(jù)等量換算調(diào)整阿片藥物的使用方式（PO,IV,PR,皮下、經(jīng)皮、舌下、經(jīng)粘膜）等咨詢疼痛/姑息治療專家對(duì)頑固性疼痛可以考慮鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30),,,,,滿意：疼痛和其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的

18、控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)按照NCCN成人癌痛指南處理評(píng)估癥狀和生活質(zhì)量，確定是否需要采取臨終措施,,繼續(xù)按照NCCN成人癌痛指南處理咨詢疼痛/姑息治療專家,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,疼痛,,,PAL-9,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,見干預(yù)措施（PA

19、L-11),,,評(píng)估癥狀程度治療根本病因/合并情況：放療/化療胸腔穿刺/引流/置管支氣管鏡治療支氣管擴(kuò)張劑，利尿劑，激素，抗生素，輸血緩解癥狀：如果癥狀重但可逆，且有適應(yīng)癥可給予臨時(shí)通氣支持治療（CPAP,BiPAP)低氧者給予氧療焦慮時(shí)給予苯二氮卓藥物治療（如初始應(yīng)用，可予以勞拉西泮，0.5-1mg po/4h必要時(shí)）咳嗽或呼吸困難可予以阿片類藥物（如初始應(yīng)用，可予以嗎啡 2.5-10mg po/4h必要時(shí)）非藥

20、物治療有通風(fēng)，降溫，放松，體療等。培訓(xùn)，心理，情感支持,,,,,滿意：呼吸困難和癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu),,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,呼吸困難,,,P

21、AL-10,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,干預(yù)措施（見PAL-10),,,,,,,滿意：呼吸困難控制滿意患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,,加強(qiáng)姑息治療力度并咨詢姑息治療專家對(duì)頑固的呼吸困難可予以鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30),,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,

22、再評(píng)估,PAL-11,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,評(píng)估癥狀程度對(duì)無(wú)法交流的患者通過(guò)痛苦體征來(lái)判斷呼吸困難注重保證舒適度在恰當(dāng)時(shí)機(jī)處理基本狀況緩解癥狀用阿片藥物處理咳嗽/呼吸困難/氣急（初始應(yīng)用，可予以嗎啡，5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓類藥物處理焦慮/躁動(dòng)/氣急（初始應(yīng)用，可予以勞拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn）非藥物治療：培訓(xùn)，心理，情感支持（見PAL

23、-10)減少過(guò)多分泌物（東莨菪堿，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/貼，1-6貼/3d；1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn）放療/化療如果主觀感覺吸氧能改善癥狀，可予以吸氧按照指征維持/撤離有時(shí)限的機(jī)械通氣解決患者/家屬關(guān)于治療選擇，預(yù)后，可逆性等咨詢必要時(shí)可予以鎮(zhèn)靜如果考慮入量過(guò)多加重呼吸困難，可以停止液體支持/考慮用低劑量利尿劑為患者/家屬提供因呼吸衰竭而死亡的指導(dǎo)情感支持,呼吸困難,,,繼續(xù)治

24、療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年,,,見干預(yù)措施（PAL-13),,,評(píng)估體重下降的速度/程度處理可逆的厭食病因：早飽胃復(fù)安影響進(jìn)食的癥狀抑郁飲食失調(diào)/注重自身形象便秘疼痛口干粘膜炎癥惡心/嘔吐乏力評(píng)估/調(diào)整對(duì)攝食有干擾的藥物評(píng)估是否有內(nèi)分泌紊亂：同化激素分泌減少甲狀腺功能低下代謝紊亂（如高鈣血癥）可予以刺激食欲的藥物（如醋酸甲地孕酮， 400-800mg/

25、d）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素咨詢營(yíng)養(yǎng)方面專家考慮參與營(yíng)養(yǎng)支持臨床試驗(yàn),,,,,滿意：體重穩(wěn)定或增加影響攝食的癥狀改善體力增加代謝或內(nèi)分泌紊亂得到糾正,不滿意,,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,加強(qiáng)姑息治療力度飲食方面的會(huì)診考慮參加臨床試驗(yàn),,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,厭食/惡液質(zhì),,,PAL-12,,數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,數(shù)年數(shù)月至1年,,,干預(yù)

26、措施（見PAL-12),,,,,,滿意：厭食/惡液質(zhì)癥狀改善患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,,加強(qiáng)姑息治療力度咨詢姑息治療專家或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu),,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,PAL-13,,數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,評(píng)估患者及家屬對(duì)厭食和惡液質(zhì)的重視程度如果很重視，考慮短程

27、皮質(zhì)類固醇激素治療治療抑郁要認(rèn)識(shí)到終止?fàn)I養(yǎng)支持是觀念的問(wèn)題，可以向倫理學(xué)家和牧師咨詢。告知患者和家屬疾病的自然病程，包括以下幾方面的內(nèi)容：臨終患者沒有饑餓感和口渴感是正?，F(xiàn)象癌癥患者臨終無(wú)法代謝給予支持的營(yíng)養(yǎng)人工營(yíng)養(yǎng)支持和輸液存在感染、液體超負(fù)荷以及加速死亡的風(fēng)險(xiǎn)靜脈輸液可能增加對(duì)患者有益藥物的代謝和排出口干癥狀可以通過(guò)口腔護(hù)理，局部濕潤(rùn)等處理得到緩解撤離腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)倫理上是允許的，不會(huì)加重不適癥狀，反而會(huì)改善一些不適癥

28、狀關(guān)注患者的目標(biāo)和選擇給家屬提供可替代的照護(hù)患者的方式給予情感支持,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,厭食/惡液質(zhì),,,,,,,,生存預(yù)期,干預(yù)措施,PAL-14,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,放/化療誘導(dǎo)的嘔吐見NCCN嘔吐治療指南嚴(yán)重便秘/糞便嵌塞（見PAL-16)胃輕癱（甲氧氯普胺，10-20mg/6h）腸梗阻（見PAL-17)與中樞神經(jīng)系

29、統(tǒng)轉(zhuǎn)移有關(guān)（大腦、腦膜）類固醇激素（地塞米松，4-8mg tid-qid）姑息放療腹腔內(nèi)腫瘤或者肝轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致胃排出道梗阻（胃擠壓綜合癥）如無(wú)禁忌，可用類固醇激素，PPI，甲氧氯普胺或考慮置管代謝紊亂糾正高鈣血癥處理脫水,,,惡心和嘔吐,,,藥物因素所致終止不必要的藥物檢查現(xiàn)有的藥物是否影響血壓（地高辛，抗抑郁藥，卡馬西平，三環(huán)類抗抑郁藥）治療藥物相關(guān)的胃?。≒PI,胃復(fù)安）如果與阿片藥物有關(guān)，進(jìn)行阿片藥的輪換和/或

30、減少阿片用量并合用不會(huì)誘發(fā)嘔吐的輔助止痛藥或考慮用麻醉性/神經(jīng)外科手段精神因素所致如果患者有飲食失調(diào)，軀體化癥狀，恐懼或恐慌癥導(dǎo)致的惡心嘔吐，可咨詢精神專家非特異性惡心和嘔吐（NV）采用多巴胺受體拮抗劑治療（如氟哌啶醇，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪）如果考慮焦慮加重NV，可加用勞拉西泮，0.5-1mg/4h prn如果無(wú)法口服，可以經(jīng)直腸，皮下或靜脈予以止吐藥。,,如NV停止，再評(píng)估見PAL-15,如NV持續(xù)，參見干預(yù)措施PAL-1

31、5,,,注：晚期腫瘤患者惡心、嘔吐可能繼發(fā)于惡液質(zhì)綜合征 對(duì)難治性患者可以24小時(shí)持續(xù)并聯(lián)合應(yīng)用多種止吐藥,,,,,,,,滿意：惡心/嘔吐癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系得到強(qiáng)化生命質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,加強(qiáng)對(duì)姑息治療的力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)考慮姑息鎮(zhèn)

32、靜治療（見PAL-30),,,繼續(xù)再評(píng)估(見PAL-14),,PAL-15,干預(yù)措施,再評(píng)估,使用多巴胺受體拮抗劑，滴定劑量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等）,加用5-HT3拮抗劑（昂當(dāng)司瓊等）±抗膽堿能藥（東莨菪堿等）±抗組胺藥（美克洛嗪等）±cannabinoid。如NV未緩解：,加用皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松等）。如NV未緩解：,考慮持續(xù)IV/SC輸注止吐藥；如果患者正使用阿片藥物，可進(jìn)行輪換。

33、如NV未緩解：,考慮其他替代治療（如針刺，催眠，行為認(rèn)知療法等）,,,,,,,,,,,,,,頑固惡心和嘔吐,,,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑（番瀉葉±多庫(kù)脂鈉，2片/晚）增加緩瀉藥用量±大便軟化劑（番瀉葉±多庫(kù)脂鈉，2-3片 bid-tid，保證1-2天自主排便1次）多喝水如患者能夠多飲水

34、和多活動(dòng)，可增加膳食纖維的攝入適當(dāng)運(yùn)動(dòng),,,,,滿意：便秘緩解患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu),,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,便秘,,,PAL-16,,,,出現(xiàn)便秘：分析病

35、因，評(píng)估程度排除糞便嵌塞，尤其是當(dāng)便秘同時(shí)伴有腹瀉時(shí)（嵌塞旁流）排除梗阻（體征，腹部平片）治療其他病因（高鈣血癥，低鉀血癥，甲狀腺功能低下，糖尿病，藥物因素等）加用比沙可啶并調(diào)整劑量至10-15mg tid/d，保持每1-2日自主排便1次如果糞便嵌塞：用甘油納肛或礦物油保留灌腸手法解除嵌塞，實(shí)施前預(yù)先用止痛藥±抗焦慮藥如便秘未緩解：重新分析便秘原因和程度再次排除有無(wú)嵌塞或梗阻考慮加用其他瀉藥，如比沙可啶（

36、納肛1-2次/日）；聚乙二醇，乳果糖，30-60ml 2-3次/日；山梨醇，30ml 每2h/次×3次，然后prn；氫氧化鎂，30-60ml 1-2次/日；檸檬酸鎂，8 oz/日對(duì)阿片相關(guān)便秘，可用甲基納曲酮，0.15mg/kg，隔日一次，最大劑量1次/日磷酸蘇達(dá)水或自來(lái)水灌腸用促動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺，10-20mg PO qid）,,,,,,,,,,生存預(yù)期,評(píng)估,惡性腸梗阻,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,

37、數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,篩查和處理良性可逆病因粘連放療相關(guān)性狹窄內(nèi)疝分析是否腫瘤相關(guān)原因腫塊壓迫腫塊堵塞通過(guò)分析治療目的有利于指導(dǎo)干預(yù)（如緩解NV，讓患者進(jìn)食，緩解疼痛，讓患者回家/臨終關(guān)懷）,,,,更傾向藥物治療而非手術(shù)處理通過(guò)分析治療目的有利于指導(dǎo)干預(yù)（如緩解NV，讓患者進(jìn)食，緩解疼痛，讓患者回家/臨終關(guān)懷）,,,,藥物治療（見PAL-18)靜脈或皮下注射（見PAL-18)內(nèi)鏡治療（見PAL-18)鼻胃管

38、引流（見PAL-18)在其他方法無(wú)法緩解嘔吐時(shí)應(yīng)用,,,再評(píng)價(jià)見PAL-18,,,,干預(yù)措施見PAL-18,,PAL-17,注：腹部平片足以診斷腸梗阻，如果考慮手術(shù)，建議CT檢查。多數(shù)惡性腸梗阻是不完全性腸梗阻，允許時(shí)間和患者/家屬就治療措施的選擇進(jìn)行討論,,,,手術(shù)治療必須與患者/家屬討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（死亡，并發(fā)癥，再梗阻）手術(shù)治療的根本目的是提高生活質(zhì)量?jī)?nèi)鏡處理經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管引流內(nèi)鏡引導(dǎo)下支架置入影像引導(dǎo)下干預(yù)

39、超聲引導(dǎo)下放置排氣管藥物治療可采用經(jīng)直腸、經(jīng)皮、皮下或靜脈途徑給藥可作為無(wú)法實(shí)施有創(chuàng)性治療時(shí)的輔助治療阿片藥物止吐藥-不完全性腸梗阻時(shí)有益，完全腸梗阻時(shí)不能用增加胃腸道動(dòng)力的藥物奧曲肽-診斷腸梗阻后及早應(yīng)用，效果好且耐受性高(100-300mcg SC bid-tid或10-40mg持續(xù)SC/IV）抗膽堿能藥（東莨菪堿，莨菪堿，格隆溴銨）類固醇激素（最大量可至60mg/d 地塞米松，如使用3-5天癥狀無(wú)改善，應(yīng)停用）皮

40、下或靜脈補(bǔ)液如果有脫水證據(jù)可以使用鼻胃管引流會(huì)引起不適增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)僅在其他治療無(wú)法緩解嘔吐時(shí)試驗(yàn)性謹(jǐn)慎使用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)僅在預(yù)期生存數(shù)月至數(shù)年的前提下為提高生活質(zhì)量而考慮使用,,,,滿意：患者對(duì)抗腫瘤治療滿意疼痛及其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系得到強(qiáng)化生命質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根

41、據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,加強(qiáng)姑息治療的努力咨詢或轉(zhuǎn)診姑息治療專家或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu),,,繼續(xù)再評(píng)估,,PAL-18,干預(yù)措施,再評(píng)估,惡性腸梗阻,,,,注：手術(shù)預(yù)后差的標(biāo)準(zhǔn)：腹水，腫瘤播散，多發(fā)性腸梗阻，可觸及的腹部包塊，既往放療，太晚期腫瘤，一般狀況差,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,評(píng)估患者對(duì)失眠和鎮(zhèn)靜治療的意愿調(diào)整藥物治療的劑量可予以氯丙嗪，20-50mg PO 睡前,,,評(píng)價(jià)睡眠-覺醒紊亂的類型和程度，包括日間

42、深度鎮(zhèn)靜（Epworth睡眠評(píng)分）如果有睡眠呼吸紊亂病史，用多導(dǎo)睡眠記錄儀輔助診斷治療協(xié)同因素：疼痛、抑郁、焦慮、譫妄、惡心藥物副反應(yīng)或撤藥綜合征（如皮質(zhì)類固醇、阿片、抗驚厥藥，咖啡因、激素、中草藥、巴比妥類、苯二氮卓、酒精、三環(huán)類抗抑郁藥物等）原發(fā)性睡眠紊亂如阻塞性鼾癥，周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙CPAP/BiPAP行為認(rèn)知治療包括刺激控制，漸進(jìn)性肌松治療，睡眠健康培訓(xùn)等頑固性睡眠/醒覺障礙可予以藥物治療失眠:勞拉西泮，

43、0.5-1mg PO 睡前唑吡坦，5-10mg PO睡前白天深度鎮(zhèn)靜：哌醋甲酯，利他林，5-10mg PO BID莫達(dá)非尼，100-200mg PO/早,,,,,滿意：癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,重新分析有無(wú)合并因素

44、調(diào)整失眠和促醒治療加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)考慮用多導(dǎo)睡眠記錄儀輔助診斷,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,睡眠/覺醒紊亂，包括失眠和鎮(zhèn)靜,,,PAL-19,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,見干預(yù)措施（PAL-21),,,評(píng)價(jià)譫妄（DSM-IV評(píng)分）篩查和處理以下可逆病因：代謝原因缺氧腸梗阻/便秘感染CNS事件膀胱排尿梗阻藥物因素或停

45、藥所致（如苯二氮卓類，阿片，抗膽堿能藥等）評(píng)估、篩查，充分利用非藥物干預(yù)（定向、認(rèn)知刺激，睡眠保健等）,,,,,滿意：譫妄控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療或精神治療專家,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)

46、期,干預(yù)措施,再評(píng)估,PAL-20,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,譫妄,,,,,,重度譫妄（激惹）,輕/中度譫妄,,,氟哌啶醇 0.5-10mg IV/1-4h prn備選藥物：奧氮平，2.5-7.5mg/d IM/2-4h prn（最大劑量=30mg/d）氯丙嗪，25-100mg IM/IV/4h prn如高劑量神經(jīng)安定類藥物對(duì)躁動(dòng)無(wú)效，考慮加用勞拉西泮，0.5-2mg IV/4h從起始劑量滴定至最佳效果給照護(hù)人員支持,,,

47、氟哌啶醇0.5-2mg PO BID/DID備選藥物：利培酮，0.5-1mg PO BID;奧氮平，5-20mg PO/日；或喹硫平，25-200mg PO/SL BID從起始劑量滴定至最佳效果家人在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行認(rèn)知定向,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,干預(yù)措施（見PAL-20),,,,,,滿意：厭食/惡液質(zhì)癥狀改善患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth

48、 and enhanced meaning,不滿意,,,,,,加強(qiáng)姑息治療力度咨詢姑息治療專家或精神專家考慮姑息鎮(zhèn)靜（見PAL-30),,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,PAL-21,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,高劑量阿片藥物可能加重譫妄，導(dǎo)致躁動(dòng)，并誤認(rèn)為疼痛輪換使用阿片藥物注重控制癥狀注重教會(huì)家屬支持和應(yīng)對(duì)正確上調(diào)氟哌啶醇，利培酮，奧氮平，喹硫平等劑量對(duì)抗精神病藥無(wú)效的頑固性躁動(dòng)的患者，適當(dāng)上調(diào)勞拉西泮劑量

49、肝腎功能衰竭時(shí)，減少經(jīng)肝腎代謝的藥物劑量考慮經(jīng)直腸或靜脈使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪±勞拉西泮撤除非必需的藥物和管道等對(duì)家屬和照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,,譫妄,,,,分析有無(wú)醫(yī)源性因素,,,,醫(yī)源性,,解除誘因并予以對(duì)癥治療,腫瘤進(jìn)展所致,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,見干預(yù)措施（PAL-23),,,確保有照護(hù)人員能夠提供照護(hù)確保家里的環(huán)境是安全的確保有轉(zhuǎn)

50、運(yùn)途徑在需要的時(shí)候借助社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，使家人、社區(qū)、經(jīng)濟(jì)資源之間能夠運(yùn)轉(zhuǎn)流暢確保照護(hù)人員和家人能夠得到支持和培訓(xùn)咨詢、輔導(dǎo)保障組對(duì)照護(hù)人員特有的負(fù)擔(dān)和壓力提供幫助評(píng)價(jià)居喪風(fēng)險(xiǎn)討論個(gè)體、精神、文化等方面涉及到預(yù)后的因素要有醫(yī)學(xué)解釋/翻譯人員，且他們與患者和家人不存在任何關(guān)系給家人/照護(hù)人員喘息空間,,,,,滿意：獲得充分社會(huì)支持/資源利用患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高

51、Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)評(píng)估，在患者，照護(hù)人員，家庭成員及健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行充分溝通,,加大姑息治療選擇的溝通力度求助心理或精神專家評(píng)估和治療心理障礙見NCCN Distress處理指南,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,社會(huì)支持/資源利用,,,PAL-22,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,干預(yù)措施（見PAL-22),,,,

52、,,滿意：獲得充分社會(huì)支持/資源利用患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,,對(duì)患者和家屬再評(píng)估加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診姑息治療或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診給心理學(xué)家或精神專家評(píng)估和處理心理問(wèn)題見NCCN Distress處理指南,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,PAL-23,,數(shù)日至數(shù)周（臨終

53、患者）,持續(xù)用明確、一致性的語(yǔ)言與患者、照護(hù)人員、家屬討論疾病預(yù)后，告知所患腫瘤的自然病程評(píng)價(jià)和認(rèn)同患者要求舒適的愿望將死亡過(guò)程和過(guò)程中預(yù)期發(fā)生的事情解釋給患者、家屬和照護(hù)人員回應(yīng)照護(hù)人員獨(dú)有的需求和壓力再評(píng)估居喪風(fēng)險(xiǎn)確保照護(hù)過(guò)程不違背文化背景和精神/宗教禮儀給予患者及家人情感支持，解決患者-家屬或家屬之間對(duì)干預(yù)處理存在的矛盾當(dāng)患者、家屬和/或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)之間對(duì)干預(yù)措施存在不同意見時(shí)，可以咨詢倫理工作、社會(huì)工作、牧師等人員要

54、有醫(yī)學(xué)解釋/翻譯人員，且他們與患者和家人不存在任何關(guān)系確定合格的便于獲得的專業(yè)的姑息/臨終關(guān)懷和需求服務(wù),繼續(xù)評(píng)估，在患者及健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行充分溝通,,社會(huì)支持/資源利用,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,見干預(yù)措施（PAL-25),,,評(píng)估患者/家屬是否理解疾病預(yù)期評(píng)估有無(wú)能力做出決定，是否需要委托代理決定人請(qǐng)患者闡明他/她想了解多少信息以及希望告知家人多少信息對(duì)死亡臨近時(shí)一些可能會(huì)改變的或具有挑戰(zhàn)性的信息是

55、否想了解提供一些疾病預(yù)期的信息和照護(hù)計(jì)劃提供死亡過(guò)程中的處理預(yù)案在提供信息給家人方面幫助做決定確定患者和家屬傾向的下決定方式幫助患者和家屬之間的期望達(dá)到一致家屬的介入程度隨病程而改變,,,,,滿意：患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,再評(píng)估患者和家屬加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診專業(yè)姑息治療或臨

56、終關(guān)懷機(jī)構(gòu),,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,目標(biāo)和期望，教育和知情需要，影響治療的患者和家屬的文化因素,PAL-24,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,確定患者/家屬對(duì)生活質(zhì)量的理解和認(rèn)同程度提前制定姑息照護(hù)預(yù)案（見PAL-26)鼓勵(lì)患者個(gè)人規(guī)劃，確定“未完成的事務(wù)“，修復(fù)個(gè)人關(guān)系，合理安排事情確定合格的便于獲得的專業(yè)的姑息/臨終關(guān)懷和需求服務(wù)建立現(xiàn)實(shí)的期望與患者和家屬對(duì)預(yù)后進(jìn)行明確、一致、持續(xù)的討論尊重患者和家屬關(guān)

57、于死亡時(shí)的目標(biāo)和需求直接或通過(guò)溝通者解決文化習(xí)慣的問(wèn)題預(yù)見患者和家屬的需求提供可預(yù)期的悲傷支持和臨終期教育,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,干預(yù)措施（見PAL-24),,,,,,滿意：獲得充分社會(huì)支持/資源利用患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,對(duì)患者和家屬再評(píng)估加強(qiáng)姑息治療力度咨詢或

58、轉(zhuǎn)診姑息治療或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu),,,繼續(xù)再評(píng)估（見PAL-24),生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,PAL-25,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,評(píng)估患者/家屬對(duì)死亡過(guò)程的理解對(duì)患者和家屬進(jìn)行死亡過(guò)程教育對(duì)患者死亡做好準(zhǔn)備做好預(yù)期的居喪照護(hù)準(zhǔn)備保證照護(hù)工作恰當(dāng)且不中斷盡量不要讓患者死亡時(shí)獨(dú)自一人提供精神支持根據(jù)患者個(gè)人愿望和文化習(xí)俗及信仰策劃葬禮/悼念服務(wù),,社會(huì)支持/資源利用,,,,,,數(shù)年數(shù)月至1年,,,見干預(yù)措施（PAL-2

59、7),,,討論包括臨終關(guān)懷在內(nèi)的可供選擇的姑息治療措施考慮向患者介紹姑息治療組成員評(píng)估患者有無(wú)能力做出決定，是否需要委托決定代理人引出患者的價(jià)值觀和對(duì)臨終照護(hù)的傾向性選擇并使其與家屬和照護(hù)人員的價(jià)值觀和選擇保持一致提供照護(hù)預(yù)案信息并且鼓勵(lì)對(duì)是否復(fù)蘇的探討鼓勵(lì)患者與家人談?wù)撛竿膭?lì)患者指定健康照護(hù)的替代措施或代理人詢問(wèn)器官捐獻(xiàn)和/或尸檢意愿觀察患者對(duì)死亡有無(wú)恐懼并解決其焦慮,,,,,滿意：詳盡的姑息照護(hù)計(jì)劃患者/家屬痛

60、苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,繼續(xù)評(píng)估，在患者，照護(hù)人員及健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行充分溝通,,加大姑息治療選擇的溝通力度求助心理或精神專家評(píng)估和治療心理障礙見NCCN Distress處理指南,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,姑息照護(hù)預(yù)案,,,PAL-26,,數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,

61、,,,,數(shù)年數(shù)月至1年,,,干預(yù)措施（見PAL-26),,,,,,滿意：獲得充分社會(huì)支持/資源利用患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,,加大姑息治療選擇的溝通力度求助心理或精神專家評(píng)估和治療心理障礙見NCCN Distress處理指南,,,繼續(xù)再評(píng)估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評(píng)估,PAL-27,,

62、數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,確定患者和家屬對(duì)死亡場(chǎng)所傾向性選擇確保姑息預(yù)案中包括了心肺復(fù)蘇，機(jī)械通氣，人工營(yíng)養(yǎng)/水化，血制品，抗生素，透析等內(nèi)容確保所有照護(hù)人員都能得到姑息預(yù)案尋求解決患者和家屬之間目標(biāo)和期望存在矛盾的方案觀察患者對(duì)死亡是否存有恐懼并給予情感支持討論器官捐獻(xiàn)和/或尸檢意愿,繼續(xù)評(píng)估，在患者/家屬及健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行充分溝通,,數(shù)周至數(shù)月,,,,確保所有照護(hù)人員都能得到姑息預(yù)案按照預(yù)案實(shí)施并且確保實(shí)施與預(yù)案一致向

63、患者明確其關(guān)于CPR的決定當(dāng)患者、家屬和/或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)之間對(duì)干預(yù)措施存在不同意見時(shí)，可以咨詢倫理工作、社會(huì)工作、牧師等人員確定患者對(duì)器官捐獻(xiàn)和/或尸檢意愿,姑息照護(hù)預(yù)案,,,,,,,,,PAL-28,對(duì)要求加快死亡的回應(yīng)（醫(yī)生協(xié)助自殺，安樂(lè)死）,NCCN姑息治療指南小組成員認(rèn)為，對(duì)要求協(xié)助自殺的最恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)是加強(qiáng)姑息治療。然而，即使對(duì)那些認(rèn)為協(xié)助自殺從道義上講是難以接受的臨床醫(yī)生而言，評(píng)估患者的要求需要重要技巧。對(duì)要求加快死亡的患者

64、，其背后常有隱情，不能僅為他們提供一張致命處方，挖掘并闡明這些隱情有時(shí)能夠擴(kuò)展出許多有益治療。需要明確這些要求。如果患者委婉地或者非直接地提出死亡，必須予以明確。不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為要求死亡早點(diǎn)到來(lái)就是簡(jiǎn)單地希望得到一張致命處方。必須分清患者是不希望目前的生活狀態(tài)還是希望要求加快死亡。要探究要求加快死亡的原因，回答“為什么要求現(xiàn)在死亡？”再次評(píng)價(jià)癥狀控制的情況。再次評(píng)價(jià)心理/精神狀況，尤其是抑郁，焦慮，悲傷，譫妄和精神異常。詢問(wèn)患

65、者和家屬或其他重要相關(guān)人員之間的關(guān)系狀況。詢問(wèn)患者個(gè)人價(jià)值觀及其對(duì)苦難的看法。評(píng)價(jià)患者是否擔(dān)心給照護(hù)人員添麻煩、或遭到照護(hù)人員拒絕等。給患者提供疾病自然病程的信息，解釋死亡過(guò)程。解釋醫(yī)療照護(hù)人員的角色，恰當(dāng)時(shí)機(jī)可以提及臨終關(guān)懷。與患者討論代替加快死亡的其他方法：如撤除治療，自愿停止進(jìn)食或喝水，和/或?qū)︻B固性癥狀的鎮(zhèn)靜治療。咨詢精神專家，診斷和處理精神方面可逆的病因。需要了解加快死亡是否合法。一些患者混淆了法律/倫理的區(qū)別。

66、撤除治療和積極對(duì)癥治療，比如疼痛的鎮(zhèn)靜治療，并不屬于醫(yī)生協(xié)助自殺。加快死亡只在Oregon,Montana,Washington三個(gè)州規(guī)定的特殊情況下是合法的，安樂(lè)死則在全美均不合法。審視自己作為一個(gè)臨床醫(yī)生對(duì)患者該類要求的回應(yīng)。要求加快死亡常常迫使醫(yī)生面對(duì)一系列包括個(gè)人、專業(yè)、道德、法律等責(zé)任問(wèn)題。具體處理每個(gè)特殊患者常常與抽象思考該類問(wèn)題不同?？梢韵騻惱砦瘑T會(huì)、姑息治療機(jī)構(gòu)或有經(jīng)驗(yàn)的同事咨詢。此類患者的情況大多很復(fù)雜，從多方面考慮

67、問(wèn)題能夠使他們獲益。向患者闡明治療計(jì)劃。對(duì)要求加快死亡的患者，要持續(xù)討論和積極地嘗試緩解軀體、心理、精神方面的痛苦。對(duì)患者再次重申你會(huì)給與持續(xù)照護(hù)的承諾。維持控制癥狀的藥物。,,,,,,,,,,,PAL-29,瀕臨死亡的患者,軀體方面加強(qiáng)保證患者舒適的措施對(duì)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，采用包括軟墊、規(guī)律調(diào)整保持體位舒適，皮膚保濕，皮膚傷口預(yù)處理等來(lái)實(shí)施皮膚安全操作。通過(guò)口腔護(hù)理保持口腔、嘴唇濕潤(rùn)處理尿潴留和大便嵌塞確保關(guān)閉除顫器，

68、考慮關(guān)閉起搏器終止不必要的診斷試驗(yàn)和治療，比如輸血，穿刺，監(jiān)測(cè)血糖，氧飽和度測(cè)定和吸引操作等用規(guī)律評(píng)估癥狀是否控制來(lái)代替監(jiān)測(cè)生命體征無(wú)法口服給藥時(shí)，需通過(guò)其他途徑給藥增加藥物劑量讓患者達(dá)到理想的舒適度臨終患者常有一些難以清理的分泌物，可以通過(guò)調(diào)整體位，減少腸內(nèi)外液體的輸入減少分泌物。如果分泌物難以控制，可以考慮用1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn。對(duì)難治性的躁動(dòng)和激惹可以采用姑息鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)做好要求

69、器官捐獻(xiàn)和尸檢的準(zhǔn)備,,心理方面鼓勵(lì)患者和家屬接受終止TPN、輸血、透析、IV補(bǔ)液、及無(wú)法給患者帶來(lái)舒適的藥物治療?？紤]向社會(huì)工作者和牧師咨詢保證患者和家屬不被打擾的共處時(shí)間確保患者和家屬都了解瀕死的癥狀和征象，并且保證他們?cè)诨颊咚劳鲞^(guò)程中都會(huì)得到支持按計(jì)劃提供居喪支持給小孩甚至孫輩提供支持如果符合患者家庭觀念，可以鼓勵(lì)孩子探望患者給與文化方面禮儀的支持確保照護(hù)人員理解并尊重并執(zhí)行照護(hù)預(yù)案保證一定的封閉性措施落實(shí)