nccn2007多發(fā)性骨髓瘤治療指南

1、多發(fā)性骨髓瘤治療指南National Comprehensive Cancer Network( NCCN，2007）,內(nèi) 容 目 錄,NCCN推薦方案的類別MM療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)MM診斷的建立孤立性漿細(xì)胞瘤的治療MM分期系統(tǒng)冒煙型和活動(dòng)性MM定義,冒煙型/I期骨髓瘤的治療活動(dòng)性骨髓瘤（II、III期）的治療流程MM化療方案治療指南的新變化和1類推薦輔助治療方案,,NCCN推薦方案的類別,,NCCN推薦方案的類別

2、,1 類推薦: 基于高水準(zhǔn)(high-level)的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為是合適的推薦2A類推薦: 基于相對(duì)較低級(jí)別(lower-level)的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為是合適的推薦2B類推薦: 基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的較低級(jí)別(lower-level)證據(jù)，對(duì)于該推薦方案是否合適NCCN沒有達(dá)成共識(shí)，但沒有較大的分歧3 類推薦：對(duì)于該推薦方案是否合適NCCN存在較大的分歧如果方案沒有特別注明的，均為2A類推薦臨

3、床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為對(duì)于癌癥患者而言，最好的疾病管理是入組到臨床試驗(yàn)。特別鼓勵(lì)患者加入臨床試驗(yàn)。,,,MM療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（EBMT）,MM療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（EBMT）,表12：修訂后的SWOG標(biāo)準(zhǔn),MM療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（EBMT）,表12：修訂后的SWOG標(biāo)準(zhǔn),MM療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（EBMT）,診斷的建立和臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,孤立性漿細(xì)胞瘤冒煙型（無(wú)癥狀性）或 I 期骨髓瘤活動(dòng)性（癥狀性），II期 / III 期骨髓瘤,孤立性漿細(xì)胞瘤的治療,

4、骨骼內(nèi)孤立性漿細(xì)胞瘤,骨骼外孤立性漿細(xì)胞瘤,累及部位的放療（≥45Gy）,累及部位的放療（≥45Gy）和/或手術(shù)切除,放療后免疫球蛋白定量+M蛋白定量全血計(jì)數(shù)，分類， 血小板計(jì)數(shù)骨檢查骨髓活檢M蛋白檢測(cè)考慮檢測(cè)游離輕鏈考慮MRI考慮PET/CT,M蛋白檢測(cè)PET/CT、CT、 MRI考慮檢測(cè)游離輕鏈,,初治進(jìn)展/緩解后進(jìn)展,重新進(jìn)行骨髓瘤分級(jí),,按活動(dòng)性（癥狀性）骨髓瘤治療,多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng),此處疑誤,多

5、發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng),冒煙型和活動(dòng)性MM的定義,冒煙型（無(wú)癥狀）骨髓瘤血清M蛋白≥30g/L和/或骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10％,無(wú)相關(guān)組織或器官損害（無(wú)末端器官損傷包括骨病變），無(wú)癥狀。,活動(dòng)性（癥狀性）骨髓瘤至少滿足以下一個(gè)條件：血鈣升高（>10.5g/dL)腎功能不全（血肌酐>2mg/dL)貧血（血紅蛋白<10 g/dL或比正常值下限低 2 g/dL以上 ）骨疾病（溶骨病變或骨質(zhì)疏松）,,CRAB,冒

6、煙型或I期骨髓瘤的治療,每3~6個(gè)月進(jìn)行一次觀察（1 類推薦）,疾病進(jìn)展到 II 期（或III期）時(shí),按系統(tǒng)性骨髓瘤（II期、III期）治療,,冒煙型（無(wú)癥狀）或I期骨髓瘤,活動(dòng)性骨髓瘤（II、III期）治療流程概要,初治有效,初治進(jìn)展,干細(xì)胞采集 (適合移植者),臨床試驗(yàn)中的 異基因移植自體干細(xì)胞移植繼續(xù)誘導(dǎo)化療至平臺(tái)期,,,初治,,,,自體干細(xì)胞移植（優(yōu)先考慮）解救治療臨床試驗(yàn)中的異基因移植,,自體干細(xì)胞移植,供者淋巴細(xì)

7、胞輸注,解救治療,,解救治療,異基因移植,,,,,進(jìn)展后,進(jìn)展后,活動(dòng)性骨髓瘤（II、III期）的初治,活動(dòng)性 （II/III期）MM,免疫球蛋白定量＋M蛋白定量每月1次血常規(guī)/腎功能/血鈣骨骼拍片（每年1次或有癥狀時(shí)）必要時(shí)骨髓檢查考慮FLC考慮MRI考慮PET/CT,初治有效,初治進(jìn)展,,干細(xì)胞采集 兩次移植的量（適合移植者）,,誘導(dǎo)治療雙磷酸鹽 +支持治療,,,初治,活動(dòng)性骨髓瘤（II、III期）：初治有效者

8、的治療,初治有效者,臨床試驗(yàn)中的異基因移植,繼續(xù)誘導(dǎo)化療至平臺(tái)期,自體干細(xì)胞移植,,,,免疫球蛋白定量＋I(xiàn)M蛋白定量至少每3月1次血常規(guī)/腎功能/血鈣骨骼拍片(每年1次或有癥狀時(shí))必要時(shí)骨髓活檢考慮FLC考慮MRI考慮PET/CT,如上監(jiān)測(cè) 和/或臨床試驗(yàn)中維持治療,,,,,,,,,初治有效者的下一步治療,異基因移植后,誘導(dǎo)治療后復(fù)發(fā)患者,適合移植,有效或穩(wěn)定,觀察或臨床試驗(yàn)中的維持治療,進(jìn)展,進(jìn)展,有效或穩(wěn)定,觀察或臨

9、床試驗(yàn)中的維持治療,自體干細(xì)胞移植后,解救治療,解救治療,臨床試驗(yàn)中的自體干細(xì)胞移植（2B類）,,,,,,供者淋巴細(xì)胞輸注,解救治療,,,,,,臨床試驗(yàn)中的異基因移植(若非臨床試驗(yàn)，而是常規(guī)性，則為3類推薦),自體移植(1類),,CR/nCR,二次移植（按計(jì)劃或首次移植后6個(gè)月內(nèi)）,進(jìn)展,,解救治療,臨床試驗(yàn)中的異基因移植,不適合移植,,姑息治療,初治有效者的下一步治療,,,,,,,,,進(jìn)展,,,,進(jìn)展,,,,,,,,,,,,進(jìn)展,,

10、進(jìn)展,,,活動(dòng)性骨髓瘤（II、III期）：初治進(jìn)展者的下一步治療,初治進(jìn)展者,,,,自體干細(xì)胞移植（優(yōu)先考慮）或解救治療或臨床試驗(yàn)中的 異基因移植,MM化療方案,對(duì)于可能接受自體干細(xì)胞移植的患者應(yīng)當(dāng)限制使用骨髓毒性藥物（包括烷化劑和亞硝基脲類），以免在干細(xì)胞采集前引起干細(xì)胞儲(chǔ)備不足適合移植者初治方案VADDex沙利度胺/ DexDVDLenalidomide/ Dex （2B類）萬(wàn)珂/ Dex （2B類）萬(wàn)珂/

11、阿霉素/ Dex （2B類）不適合移植者初治方案MPMPT（1類）萬(wàn)珂+ MP （2B類）VADDex沙利度胺/ DexDVD （2B類）,MM化療方案,維持治療方案強(qiáng)的松 （2B類） 干擾素（2B類） 解救治療方案重復(fù)上次方案（若> 6個(gè)月后復(fù)發(fā)）萬(wàn)珂（1 類）萬(wàn)珂/ DexLenalidomide/ DexLenalidomide環(huán)磷酰胺-VAD大劑量環(huán)磷酰胺沙利度胺沙利度胺/ Dex

12、DT-PACEDex,常規(guī)化療方案應(yīng)用于初治患者的療效,MP緩解率為60％，CR/nCR一般不超過5%VAD的緩解率與MP相似，但緩解出現(xiàn)可能較快DVD與VAD療效相近，安全性較好Dex（地塞米松）的緩解率為41％1沙利度胺/ Dex的緩解率為63％，CR*為4% 1萬(wàn)珂多種聯(lián)合方案（VD/PAD/VMP）的緩解率（CR+PR）為80~95%， CR/nCR為20~40%,*CR: 免疫固定電泳陰性，且骨髓漿細(xì)胞<3%

13、1. Rajkumar et al. ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM, J Clin Oncol. 2006, 24:431.,基于最新的Ⅱ/Ⅲ期臨床驗(yàn)證結(jié)果，原來(lái)的二、三線治療被推薦為一線治療，包括萬(wàn)珂的三個(gè)聯(lián)合方案：VD, PAD, VMP（MPB）Lenalidomide / Dex 共有三種治療方案為 1類推薦ASCT：初治誘導(dǎo)治療后復(fù)發(fā)，適合移植患者M(jìn)

14、PT： 不適合移植的初治患者萬(wàn)珂： 初治進(jìn)展者或復(fù)發(fā)患者的解救治療,治療指南的新變化和1類推薦,輔助治療方案,,,,,,,輔助治療方案,骨病變二膦酸鹽類（1 類推薦），監(jiān)測(cè)腎功和下頜骨壞死放療，外科會(huì)診，手術(shù)高鈣血癥水化/利尿，類固醇和/或降鈣素高粘血癥血漿置換用于癥狀性高粘血癥貧血（見NCCN腫瘤和治療相關(guān)的貧血指南）考慮EPO感染（見NCCN發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少指南）危及生命時(shí)考慮靜脈注射免疫球蛋白治療考慮肺

15、炎球菌和流感疫苗如使用大劑量地塞米松，考慮預(yù)防性卡式肺囊蟲包疹和真菌感染治療當(dāng)單用萬(wàn)珂時(shí)，預(yù)防性抗帶狀皰疹治療腎功不全保持水化，防止腎衰避免使用非甾體類抗炎藥（NSAID）避免靜脈注射顯影劑血漿置換（2B類）并非移植的禁忌凝血/血栓形成對(duì)包括了沙利度胺、lenalidomide的方案考慮預(yù)防性采用抗凝措施,Thanks!,萬(wàn)珂聯(lián)合方案在初治MM患者中的應(yīng)用,,,*CR only,ECOG Randomized Ph

16、III Trial Newly Diagnosed MM,,Dex (40 mg days 1-4, 9-12, 17-20) (n=104),Thal (200 mg daily X 4 wks) +Dex (40 mg days 1-4, 9-12, 17-20) (n=103),,CR/PR/Stable,Progression,,,,,,Continue therapy Or transplant, if elig

17、ible,Off Rx,Rajkumar et al. J Clin Oncol. 2006, 24:431.,Previously UntreatedMM patients(N=207)Med. Age 65,Repeat every 4 weeks for 4 cycles,1° Endpoint: Best response after 4 cycles,,ECOG response criteriaCR=

18、Complete disappearance of M-protein in plasma and urine by IF and <3% plasma cells in BM*Objective response ≥50% decrease in M-protein (or ≥90% for those with urine only)Survival not an endpoint 59 patients went on

19、to transplant and survival curves are similar Thal/Dex DexResponse, % 63 41 P=0.0017CR, % 40,ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM,* Versus EBMT criteria (Blade) requ

20、ires <5% plasma cells in BM,Efficacy,Rajkumar et al. J Clin Oncol. 2006, 24:431.,,Rajkumar et al. J Clin Oncol. 2006, 24:431.,Toxicity,ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM,Other grade 3/4 events that were c

21、ommon including hyperglycemia, fatigue and dyspnea and did not differ between arms Constipation, confusion, hypocalcemia, nausea, syncope and edema seem to be more frequent with thal containing treatment altho