精品課件教案ppt 經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常和橋血管介入治療

1、1,經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常和橋血管介入治療,阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心 俞夢(mèng)越 吳永健,2,經(jīng)橈動(dòng)脈動(dòng)脈介入治療,1992年荷蘭Kiemeneij教授首例經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（TRI） 橈動(dòng)脈穿刺—— 一針見血 橈動(dòng)脈入路變異—— 曲徑通幽 TRI指引導(dǎo)管的選擇—— 強(qiáng)力支持 TRI并發(fā)癥—— 手法輕柔 復(fù)雜冠心病的TRI治療—— 匠心獨(dú)具,3,,,,3,內(nèi)容提要,2,1,,結(jié)束語,4,D

2、ES在橋血管病變中的應(yīng)用,經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療,經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療,4,右冠狀動(dòng)脈起源異常,冠狀動(dòng)脈起源異常檢出率1.1-1.3%右冠狀動(dòng)脈起源異常最常見（84%）---起源于左冠竇---起源于左冠脈回旋支（左單一冠狀動(dòng)脈Lipton LⅠ型）---起源于無冠竇---高位開口：開口于右竇或無冠竇上方,5,右冠狀動(dòng)脈起源異常的導(dǎo)管選擇,升主動(dòng)脈造影（LAO45°）：大致確定異常冠脈的開口位置。右冠脈起

3、源異常： --起源于左冠竇或無竇：橈動(dòng)脈途徑，部分共用管可同時(shí)完成左右冠脈造影，ALⅠ-Ⅱ等多可成功完成造影及介入治療。 --起源于主動(dòng)脈壁且開口朝上， ARⅠ-Ⅱ、 多功能管是最佳選擇，ALⅠ-Ⅱ 也可選擇。,6,LIMA,RCA,AR-I,AL-I,AL-II,常用導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,7,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇,8,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇,9,病例1,男性，62歲發(fā)作性胸痛36個(gè)月，加重1月高血壓病病史30年，高脂血癥

4、病史10年，無DM入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 勞力+自發(fā)型心絞痛 高血壓病 3級(jí)，高危,10,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇,11,12,指引導(dǎo)管：AL 1.0引導(dǎo)鋼絲：BMW,13,14,,,,3,內(nèi)容提要,2,1,,結(jié)束語,4,DES在橋血管病變中的應(yīng)用,經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療,經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療,15,SVG 退化情況,> 1 年：15 % 閉塞1-6 年：每年增長(zhǎng)1

5、%至2%6-10年：每年增長(zhǎng)4% 60% 在 10 年時(shí)仍通常只有50%通暢的SVG沒有病變,Circ 1998;97:916-931,16,橋病變的治療,17,SVG 病變的主要機(jī)制,血栓形成內(nèi)膜增生彌漫粥樣硬化,18,,Primary Risk of SVG PCI:Embolization,MJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998,Shi, Circ 199

6、7;95:2684-2693,19,LIMA,RCA,AR-I,AL-I,AL-II,常用導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,20,院內(nèi)無再流導(dǎo)致死亡或心肌梗死情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.4%,2.0%,,,,,,,17.8%,3.5%,,,,,,,19.3%,4.5%,,,,,,0%,5%,10%,15%,20%,Death,MI,Death or MI,,No-Reflow,,Control,10,81,24,145,26,185,,,R

7、esnic et al AHJ 2002; 145:42-46,21,,無復(fù)流: 病理生理,血管痙攣,Ca++ 拮抗劑硝普鈉硝酸甘油,,22,SVG disease(SAFER trial)PercusurgeGuardWireEmbolicProtection,,23,回收的退化血栓,,,24,盡管使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置仍然具有一定MACE發(fā)生率,損傷放置部位首次通過時(shí)發(fā)生栓塞抓捕不完全 (貼壁不良)可溶性介質(zhì) (對(duì)

8、濾網(wǎng)而言)器械引起的栓塞在急性心梗情況下可能已經(jīng)太遲,25,,入組標(biāo)準(zhǔn): SVG病變 (50-100%) ； 直徑3.5-5.5 mm距離開口 10 mm 以上;距離遠(yuǎn)端吻合口 25 mm排除標(biāo)準(zhǔn):急性心梗 + CK-MB升高 EF 2.5計(jì)劃進(jìn)行斑塊去除術(shù)入組: 59個(gè)研究地點(diǎn)；651 名患者,FIRE試驗(yàn),,Stone, Rogers, et al, Circulation 2003,26,多

9、項(xiàng)研究的 30 天MACE 發(fā)生率: 遠(yuǎn)端保護(hù) vs. 對(duì)照,Baim et al, Circulation 2002,Stone et al, Circulation 2003,Percent Incidence,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,,,FIREFilterWire,SAFER unprotected,9.9%,11.6%,FIREGuard

10、Wire,PRIDETriActive,SAFERGuardWire,PRIDEFW/GW,Carozza et al, TCT 2004,27,近端保護(hù)裝置,支持的依據(jù)反對(duì)的依據(jù)可能減少并發(fā)癥 近端堵塞的穩(wěn)定性減少通過時(shí)碎片的形成靶血管的觀察可壓力沖刷 側(cè)枝血流模式

11、更完全的碎片回收 對(duì)缺血的耐受性保護(hù)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu) 只有早期的臨床資料 分叉和分支可在遠(yuǎn)端保護(hù)裝置放置時(shí)使用在回收碎片前與遠(yuǎn)端裝置同時(shí)使用，進(jìn)行壓力沖洗,,28,LIMA 造影： 要充分展示吻合口情況,RAO: 看似正常,,29,病例2,男性，53歲發(fā)作性胸痛5年，加重1月。2004年于外院行LCX PCI及CABG：RIMA-RCA，近一個(gè)月心絞痛明顯高血壓病病史30年，

12、高脂血癥病史10年，無DM入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 勞力+自發(fā)型心絞痛 PCI及CABG術(shù)后 高血壓病 3級(jí)，高危,30,病例2,LAD中段斑塊，LCX支架通暢 RCA中段100%閉塞,,,,,31,病例2,RIMA-RCA 病變彌漫，吻合口95%狹窄,32,病例2,建議：外科搭橋？單只橋病變，二次開胸？ RIMA再狹窄,靜脈橋效果？患者及家屬堅(jiān)決要求P

13、CI,33,應(yīng)用IM引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)RIMA送入U(xiǎn)niversal 導(dǎo)絲至RCA遠(yuǎn)端,Sprinter ２.０*15mm 擴(kuò)張吻合口處,病例2,34,病例2,球囊擴(kuò)張后的造影圖,第一枚支架植入后ＲＩＭＡ中段仍嚴(yán)重狹窄,再次植入支架,35,病例2,最后的造影結(jié)果顯示ＲＩＭＡ－RCA通暢，結(jié)果滿意,36,病例3,男性，42歲發(fā)作性胸痛2年，加重1日。1年前因三支病變行CABG：LIMA-LAD；SVG-RCA；SVG-OM2；SVG-D2

14、既往：因髂總動(dòng)脈阻塞行旁路移植術(shù)高血壓病病史5年，高脂血癥病史2年，無DM入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下后壁心肌梗死（4小時(shí)） CABG術(shù)后 髂總動(dòng)脈旁路移植術(shù)后 高血壓病 3級(jí)，高危 高脂血癥,37,病例3,髂總動(dòng)脈100%閉塞,LM 斑塊 LAD 開口90% OM1 100%,38,病例3,LAD 100%，競(jìng)爭(zhēng)血流,LCX 5

15、0%，OM2競(jìng)爭(zhēng)血流,39,病例3,RCA 60%，橋血管逆行顯影,SVG-RCA通暢,40,病例3,LIMA-LAD 通暢,SVG-D2 吻合口50% 狹窄,41,病例3,SVG-OM2 90-95%狹窄，為IRA,42,病例3,建議：外科搭橋？單只橋病變，二次開胸？靜脈橋效果？患者及家屬堅(jiān)決要求PCI,43,病例3,SVG-OM2：指引導(dǎo)管：JR4.0引導(dǎo)鋼絲：PT2 LS 預(yù)處理球囊voyager 2.5*20,預(yù)處理

16、球囊擴(kuò)張后的造影,44,病例3,支架：Firebird 3.5*33 10 atm,植入支架后的造影,45,病例3,最后的造影結(jié)果顯示SVG-OM2通暢，結(jié)果滿意,46,病例3,對(duì)于下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或閉塞的CABG術(shù)后患者，左上肢介入途徑是一個(gè)較好的替代途徑。2. 本例患者SVG-OM2旁路移植術(shù)后1年發(fā)生再狹窄造成心肌梗死，需要進(jìn)一步治療。本例患者單只橋血管病變，同時(shí)二次開胸風(fēng)險(xiǎn)大，且SVG已經(jīng)明顯再狹窄，不能保證其他靜脈橋

17、血管不再狹窄，因此選SVG-OM2進(jìn)行介入治療。3. 橋血管近端病變最重，所以通過導(dǎo)絲選用較軟的Universal，盡量避免誤入假腔，造成夾層。,47,病例3,4. 未采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置主要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件不佳，同時(shí)病變相對(duì)局限。5. 本例采用JR4.0引導(dǎo)導(dǎo)管，成功完成了介入治療。目前MannTMIM導(dǎo)引導(dǎo)管是專為經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈左內(nèi)乳動(dòng)脈介入治療而設(shè)計(jì)。６. 門診隨訪9個(gè)月，患者未再發(fā)心絞痛癥狀。,48,,,,3,內(nèi)容提要,

18、2,1,,結(jié)束語,4,DES在橋血管病變中的應(yīng)用,經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療,經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療,49,橋血管病變應(yīng)用DES,SVG介入治療使用BMS隨后的再狹窄率較高。一項(xiàng)研究比較了DES 與BMS對(duì)SVG-PCI的影響，結(jié)果顯示，雖然入院期間的結(jié)果相似，藥物洗脫支架（DES）組的6個(gè)月支架內(nèi)再狹窄（ISR）率和靶病變 重建（TLR）率均低于BMS組。,50,橋血管病變應(yīng)用DES,SECUTRE（the effecti

19、veness of sirolimus-eluting stents in bypass graft）研究比較147例原冠狀動(dòng)脈病變和64例橋血管病變應(yīng)用雷帕霉素支架的情況。隨訪6個(gè)月，原冠狀動(dòng)脈病變主要心臟事件發(fā)生率（MACE）18.8%，橋血管為20%，冠狀動(dòng)脈病變靶病變血管重建術(shù)（TLR）為17.4%，橋血管為16.7%，均無顯著性差異,51,橋血管病變應(yīng)用DES,結(jié)論為：①對(duì)動(dòng)脈橋和大隱靜脈橋使用藥物涂層支架無顯著性差異；

20、②對(duì)CABG術(shù)后使用藥物涂層支架是安全可靠的；③6個(gè)月的中期結(jié)果橋血管與原冠狀動(dòng)脈血管介入無差別 。,52,橋血管病變應(yīng)用DES,鹿特丹的19名SVG新生斑塊患者連續(xù)調(diào)查，平均每處病變應(yīng)用1.6個(gè)西羅莫司涂層支架。經(jīng)過12.5±1.6個(gè)月，無MACE的生存率是84％。平均橋齡是10年。資料表明在SVG中使用DES是安全有效的，優(yōu)于金屬裸支架。但需要更大型的隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證使用DES和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置對(duì)于SVG PCI的