貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書(shū)

1、醫(yī)院醫(yī)院貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書(shū)貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書(shū)患者姓名：，性別：，年齡：歲。于年月日，在□門(mén)診治療，門(mén)診號(hào)：?！踝≡褐委煟^(qū)，住院號(hào)：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱(chēng)：，（□進(jìn)口□國(guó)產(chǎn)□醫(yī)保可報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用□自費(fèi)）。醫(yī)師，已于年月日時(shí)分向我（們）患方充分說(shuō)明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，也說(shuō)明了可替代藥品（一次

2、性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，我（們）理解使用任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。對(duì)于使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的各種疑惑，我（們）已向醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)，并得到了充分的說(shuō)明，我（們）自愿選擇使用上述貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）?；颊吆灻夯挤酱砣撕灻耗暝氯諘r(shí)分與病人關(guān)系年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分醫(yī)院醫(yī)院貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書(shū)

3、貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書(shū)患者姓名：，性別：，年齡：歲。于年月日，在□門(mén)診治療，門(mén)診號(hào)：?！踝≡褐委?，病區(qū)，住院號(hào)：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱(chēng)：，（□進(jìn)口□國(guó)產(chǎn)□醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用□自費(fèi)）。醫(yī)師，已于年月日時(shí)分向我（們）患方充分說(shuō)明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，也說(shuō)明了可替代藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，我（