醫(yī)院知情同意書-腎盂造影檢查知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-腎盂造影檢查知情同意書 腎盂造影檢查知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡出生日期 年齡出生日期放射科號科室 放射科號科室 病床號病歷號 病床號病歷號/門診號 門診號腎盂造影檢查介紹： 腎盂造影檢查介紹：經靜脈注入含碘造影劑后，造影劑經血液循環(huán)從腎臟分泌及排泄，通過觀察造影劑在腎盂腎盞、輸尿管及膀胱內顯示的形態(tài)，幫助發(fā)現(xiàn)其內占位性病變和了解尿路梗阻擴張情況，明確病變的范圍及程度。一般情況下，腎盂造影

2、檢查是安全的。腎盂造影檢查潛在風險和對策： 腎盂造影檢查潛在風險和對策：醫(yī)生告知我腎盂造影檢查期間可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我腎盂造影檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解腎盂造影檢查存在風險。2、我理解不同患者具有個體差異，存在以下風險：1）腎盂造影檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會發(fā)生藥物反應，但極少數(shù)患者

3、由于特異體質或各種事先不能預知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不6、我理解腎盂造影檢查過程中如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進等疾病、高齡、過敏體質、過度緊張焦慮的患者為腎盂造影檢查的高危人群，應在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評估，應有家屬或臨床醫(yī)生陪護。8、我理解由于疾病的復雜性及影像檢查的限度，腎盂造影檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。特殊風