護(hù)理不良事件分析ppt課件

1、護(hù)理不良事件案例分析,,案例1：醫(yī)囑未按時(shí)執(zhí)行，遺漏給藥,患者醫(yī)囑：促紅細(xì)胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本處理為每周一、三、五注射，責(zé)任護(hù)士周三未認(rèn)真核對(duì)注射本，周四患者詢(xún)問(wèn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)遺漏給藥。事件原因分析：1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、對(duì)臨床不常用的拉丁文縮寫(xiě)記憶不牢。3、特殊藥物的知識(shí)培訓(xùn)不夠。,未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,中午班病人治療多，護(hù)士為患者拔針前未認(rèn)真核對(duì)輸液?jiǎn)?，漏輸常?guī)液體甘露醇。下午上班人員發(fā)現(xiàn)后報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，及

2、時(shí)與患者溝通、道歉，然后重新靜脈輸液。,案例2、中午班護(hù)士，漏輸常規(guī)液體,原因分析1、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。2、輸液?jiǎn)挝磮?zhí)行簽字程序，未起到提醒的作用。3、中午班與責(zé)任護(hù)士交接班不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏治療。,,,案例3：輸血操作失誤，血袋破損,責(zé)任護(hù)士為患者輸血時(shí)，在懸掛血袋時(shí)，不慎將血袋頭部彎折后提起，造成血袋破損。為防止輸血反應(yīng)，立即將破損血袋棄之。重新配血，給患者解釋原因，取得諒解。原因分析：1、輸血操作未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范

3、。2、護(hù)士長(zhǎng)未強(qiáng)化操作規(guī)范的培訓(xùn)。,,案例4：腦梗塞患者下床跌倒,患者有頭暈癥狀，輸液過(guò)程中下床站起時(shí)頭暈加重，跌倒在床邊，口唇碰撞地面破裂出血，導(dǎo)致輸液器針頭處斷裂。護(hù)士立即趕到患者身邊，給予拔除輸液針，更換部位進(jìn)行注射，口唇破裂處換藥。原因分析：1、患者體質(zhì)差，患者及家屬對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，無(wú)防范意識(shí)。2、護(hù)理人員責(zé)任心不夠，巡視不及時(shí)。3、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估不足，宣教不到位。,整改措施,1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下

4、達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑查明問(wèn)清后方可處理。掌握一些特殊的醫(yī)囑如：tiw、biw、sos、hs的含義，主管處理醫(yī)囑時(shí)要特別告知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀(guān)察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)跌倒/墜床高?；颊呒哟矙n防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全提示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操

5、作前、中、后的查對(duì)。,,,4、對(duì)制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。5、做好患者入院評(píng)估，患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施；做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查，包括對(duì)高危跌倒人群，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，對(duì)危險(xiǎn)因素、護(hù)理措施做詳盡的說(shuō)明；醒目的防跌倒警示等。6、各

6、項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床和壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。,整改措施,,7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系：“交流——協(xié)作——互補(bǔ)”型，新型觀(guān)點(diǎn)“并行——互補(bǔ)”。理解、尊重患者及其家屬，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與護(hù)理安全管理，有時(shí)候，多說(shuō)一句話(huà)，多走一步路，就會(huì)防止不良事件的發(fā)生。,整改措施,9、 積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事

7、件，通過(guò)學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高對(duì)“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力，護(hù)理部定期召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。,目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件,整改措施,學(xué)習(xí)借鑒,善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn),自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn).,自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒(méi)有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。,別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。,,案例一：由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤致患者

8、HCG 多肌注一次的風(fēng)險(xiǎn)案例,患者，女性，44歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。原因分析 1、與周?chē)h(huán)境有關(guān)。護(hù)士站是開(kāi)放式的 ，與醫(yī)生辦公室一體，醫(yī)生與患者談話(huà)、新收患者等都在辦公室內(nèi)，室內(nèi)聲音嘈雜導(dǎo)致2名核對(duì)

9、者的對(duì)話(huà)不能準(zhǔn)確的被接收。 2、與說(shuō)話(huà)語(yǔ)速過(guò)快有關(guān)。查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)囑宣讀者的語(yǔ)速過(guò)快，使電腦醫(yī)囑核對(duì)者將q.o.d..誤聽(tīng)為q.d.。,整改措施,（1）改變交班環(huán)境。經(jīng)與科主任協(xié)商，醫(yī)患間的交流盡量在病房進(jìn)行。醫(yī)囑核對(duì)時(shí)間，辦公室內(nèi)人員說(shuō)話(huà)聲音不能太高，并放置噪音測(cè)試器提醒工作人員的聲音。（2）完善交接班工作流程?？剖抑匦滦抻喒ぷ髁鞒?，醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對(duì)而不是每天查對(duì)。,案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險(xiǎn)事

10、件案例分析,患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無(wú)特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀(guān)察患者傷口愈合良好。,專(zhuān)家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng),此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由于患者的違醫(yī)行為所致。1、本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。

11、2、頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。3、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。管理措施要從源頭上杜絕此類(lèi)事件的發(fā)生以保證患者的安全。,護(hù)理部處理及措施：,住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理 ，對(duì)于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)

12、調(diào)外出必須請(qǐng)假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評(píng)估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請(qǐng)假并由患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件。,患者王翠英手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，帶有右股動(dòng)脈鞘管，考慮到該管的重要性，將本患者制動(dòng)，2:30時(shí)發(fā)現(xiàn)患者放在被子里的手在動(dòng)，上前觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)右下肢股動(dòng)脈鞘管拔出，敷料滲透，立即雙手按壓穿刺處，并呼叫其他護(hù)士及醫(yī)生，醫(yī)

13、生拿來(lái)無(wú)菌紗布加壓包扎。原因分析：1 、沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)到本導(dǎo)管的重要性。2 、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)查看患者。3、 對(duì)患者肢體約束不到位，未能正確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。4 、心理護(hù)理不到位。,案例三：手術(shù)后管道滑脫,整改措施：,1、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)各種管道的重要性。2、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。3、加強(qiáng)巡視和病人交流，保證患者舒適。4 、根據(jù)病人情況合理約束患者。5、清醒患者做好心理護(hù)理，解釋管道重要性并取

14、得配合。,案例四：因調(diào)換床位漏輸液體,病人由19床挪到16床，主班護(hù)士沒(méi)有來(lái)得及告訴治療護(hù)士改床號(hào)，就在這時(shí)患者換藥，執(zhí)行護(hù)士就按著16床的液體找（當(dāng)時(shí)病人的液體還是寫(xiě)的19床），執(zhí)行護(hù)士沒(méi)找到藥，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有看輸液卡，就直接把病人的針拔了（時(shí)間是16:30）.于17：00只剩下此病人的藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)是該病人的（此藥液是原瓶的，病人也是保留針）給患者做了解釋?zhuān)桶咽Ｏ碌囊后w輸上了，患者表示理解。,原因分析：1 、執(zhí)行護(hù)士未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，