1例神經(jīng)外科相關(guān)性顱內(nèi)感染的病例分析

1、衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院第6期）1例神經(jīng)外科相關(guān)性神經(jīng)外科相關(guān)性顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染的病例分析的病例分析梅河口市中心醫(yī)院張?zhí)戽?zhèn)神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（SSI）是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腦膜炎)[1]。SSI是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，顱內(nèi)感染與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。因此發(fā)生神經(jīng)外科相關(guān)性顱內(nèi)感染時(shí)，如何選擇抗菌藥物進(jìn)行有效的抗感染

2、治療以及如何掌握抗感染治療停藥時(shí)機(jī)等，已經(jīng)成為神經(jīng)外科醫(yī)生和抗感染專業(yè)臨床藥師非常關(guān)注的問(wèn)題。1、病例介紹病例介紹患者，男，58歲，已婚，于2013年11月30日，因“顱腦外傷開(kāi)顱術(shù)后1個(gè)月，昏迷2天”入院?；颊?013年10月28日被車撞傷后，以顱腦外傷于外院行開(kāi)顱手術(shù)治療，具體治療不詳，本次入院前2天患者出現(xiàn)昏迷，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科。入院時(shí)，患者意識(shí)不清，氣管切開(kāi)，發(fā)熱，痰液較多，時(shí)有抽搐。既往有輸血史，否認(rèn)藥物、食物

3、過(guò)敏史。查體：體溫：37℃，脈搏：84次分，呼吸：33次分，血壓：11070mmHg，昏迷，刺痛不睜眼，問(wèn)話不答，查體不合作，頭部左側(cè)減壓窗張力較高，頭部切口愈合處有少量乳白色分泌物滲出，愈合欠佳。入院當(dāng)日頭CT：左側(cè)額顳部部分骨質(zhì)缺損，局部腦組織膨出，左側(cè)額葉可見(jiàn)片狀低密度，邊界較清，右側(cè)額顳部顱板下可見(jiàn)新月形低密度影，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張。血常規(guī)：WBC：12.3109L，NEUT%：91.6%，RBC：3.251012L；入院診斷：1、顱

4、腦損傷術(shù)后2、右額顳部硬膜下積液3、腦膨出4、腦積水5、顱內(nèi)感染。出院診斷：1、顱腦損傷術(shù)后2、右額顳部硬膜下積液3、腦膨出4、腦積水5、顱內(nèi)感染?；颊呷朐汉蠹囱抵霉?。從11月30日~12月3日，使用注射用頭孢曲松2.0g0.9%氯化鈉注射液100mlqd靜脈滴注，3日后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，調(diào)整抗感染治療方案，改用萬(wàn)古霉素1g0.9%氯化鈉注射液500mlq12h聯(lián)合美羅培南1g0.9%氯化鈉注射液100mlq8h靜脈滴注，至12月9日體

5、溫基本恢復(fù)正常，12月7日血常規(guī)：WBC：11.7109L，NEUT%：77.2%；腦脊液常規(guī)：CSFCOL：淡顱內(nèi)感染致病菌常為革蘭陽(yáng)性球菌，同時(shí)在設(shè)計(jì)抗感染治療方案時(shí)應(yīng)合理解釋并使用微生物學(xué)檢查結(jié)果。關(guān)于有效抗感染治療療程，查閱相關(guān)文獻(xiàn)：治療顱內(nèi)感染，有效抗感染治療停止時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有些文獻(xiàn)建議：臨床癥狀消失、連續(xù)3次腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性后繼續(xù)使用抗感染治療一周以上[6]。目前情況下，合理的做法是，應(yīng)該根據(jù)患者的

6、臨床實(shí)際情況（年齡、免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、并發(fā)癥），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，綜合考慮有效抗感染療程。如本病例，患者因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以及疾病本身消耗等原因，入院后，血清前白蛋白以及白蛋白水平持續(xù)下降，至12月7日達(dá)最低值分別為：166mgL、27.7gL，前白蛋白和白蛋白是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，同時(shí)白蛋白還是評(píng)價(jià)患者免疫功能的重要指標(biāo)，該患者已經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良伴免疫功能低下。有一項(xiàng)大型薈萃分析，包括90個(gè)分析低蛋白血癥對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)性的隊(duì)列研究

7、(n=291433)和9個(gè)研究糾正低蛋白血癥治療的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)(n=535)發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥患者白蛋白水平每降低10gl，其死亡率增加137%，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%[7]。綜合以上因素，本病例應(yīng)適當(dāng)延后開(kāi)始降階梯抗感染治療的時(shí)間。在設(shè)計(jì)降階梯抗感染治療方案時(shí)，不能單純依靠微生物學(xué)結(jié)果，還應(yīng)考慮上述的其它臨床因素。3、臨床藥師體會(huì)臨床藥師體會(huì)神經(jīng)外科相關(guān)性顱內(nèi)感染是病死率較高的一種疾病，治療不當(dāng)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。通過(guò)本病例的討論，筆者

8、認(rèn)為抗感染專業(yè)臨床藥師的工作對(duì)于提高抗感染治療質(zhì)量有非常重要的作用。1、抗感染專業(yè)臨床藥師應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查數(shù)據(jù)的變化，及時(shí)評(píng)估抗感染治療效果，做好臨床醫(yī)生抗感染治療的參謀。2、參與調(diào)整抗感染治療方案時(shí)，應(yīng)該重視微生物學(xué)檢查結(jié)果，但要結(jié)合目前正在進(jìn)行的抗感染治療效果，綜合考慮后提出調(diào)整方案。3、抗感染治療效果不佳時(shí)，除了考慮藥物因素本身，還應(yīng)全面考慮患者年齡、免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否存在影響抗感染治療的并發(fā)癥等因素。參考