第二十一章 全身麻醉(1)

1、第六章 第3節(jié) 全 身 麻 醉,General Anesthesia,外科學(xué),金 菊 英,概念,麻醉藥經(jīng)過(guò)吸入、靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人出現(xiàn)意識(shí)消失、全身痛覺(jué)消失、反射抑制和一定程度肌肉松弛的麻醉方法。,可調(diào)控 可逆轉(zhuǎn),一. 全身麻醉藥,（一）吸入麻醉藥（inhalation anesthetics）（二）靜脈麻醉藥（intravenous anesthe

2、tics）（三）肌肉松馳藥 （muscle relaxants）（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic analgesics),（一）吸入麻醉藥,經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物?？捎糜谌榈恼T導(dǎo)和維持。氣體吸入麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為氣態(tài)。如氧化亞氮（笑氣）。揮發(fā)性吸入麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài)，使用時(shí)經(jīng)過(guò)揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供使用。如乙醚、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。,（一）吸入麻醉藥,（一）

3、吸入麻醉藥,1. 理化性質(zhì)與藥理性能（1）麻醉強(qiáng)度1）最低肺泡濃度（minimum alveolar concentration, MAC） 吸入麻醉藥在1個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。,（一）吸入麻醉藥,2）油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度，即脂溶性。 油/氣分配系數(shù)與藥物的麻醉效能成正比，油/氣分配系數(shù)越高、

4、麻醉效能越強(qiáng)，MAC值越小。,（一）吸入麻醉藥,（2）可控性 血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥的分壓在肺泡與血液之間達(dá)到平衡時(shí)，其在血液中的溶解度。 血/氣分配系數(shù)越低、吸入麻醉藥的可控性越強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度均較快。,（一）吸入麻醉藥,吸入麻醉藥的理化性質(zhì),,,,,（一）吸入麻醉藥,2. 影響肺泡藥物濃度的因素 常以吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度（FA）與從環(huán)路中進(jìn)入呼吸道的藥物濃度（FI）的比值（FA/FI ）來(lái)

5、比較不同藥物FA的上升速度。FA和FA/FI的上升速度取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。,（一）吸入麻醉藥,2. 影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng)：肺泡通氣量增加，F(xiàn)A和FA/FI上升快。濃度效應(yīng)：FI越高，F(xiàn)A上升越快。心排出量（CO）：CO增加，F(xiàn)A上升減慢。血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高，F(xiàn)A上升越慢。麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）,（一）吸入麻醉藥,3. 特點(diǎn),優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),作用全

6、面可控性強(qiáng)心肌保護(hù),污染環(huán)境肝臟毒性 抑制HPV 惡心嘔吐 惡性高熱,（二）靜脈麻醉藥,經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。,（二）靜脈麻醉藥,1. 特點(diǎn),優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),作用快速平穩(wěn) 無(wú)呼吸道刺激 無(wú)環(huán)境污染,可控性差 常需復(fù)合

7、用藥 惡心嘔吐,（二）靜脈麻醉藥,2.硫噴妥鈉（thiopental sodium）（1）特性短效的巴比妥類靜脈藥；常用濃度為2.5%，呈強(qiáng)堿性；鎮(zhèn)靜、催眠、和抗驚厥的作用；降低腦氧代謝率氧耗量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓；中樞性呼吸抑制作用；抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣。,（二）靜脈麻醉藥,（2）臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)短小淺表手術(shù)抗驚厥基礎(chǔ)麻醉,（二）靜脈麻醉藥,3.

8、氯胺酮（ketamine)（1）特性起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；對(duì)呼吸的影響較輕；興奮交感系統(tǒng)，血壓升高；增加腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓；增加呼吸道分泌物，對(duì)支氣管平滑肌有松弛作用；精神癥狀。,（二）靜脈麻醉藥,（2）臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)短小手術(shù)小兒基礎(chǔ)麻醉,（二）靜脈麻醉藥,4.丙泊酚（propofol）（1）特性鎮(zhèn)靜、催眠、輕微鎮(zhèn)痛作用；起效快，維持時(shí)間短，蘇醒快而完全；降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率；對(duì)心血管系統(tǒng)有明

9、顯的抑制作用；對(duì)呼吸有明顯的抑制作用。,（二）靜脈麻醉藥,（2）臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)麻醉維持門診麻醉,（三）肌肉松弛藥,選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干擾了正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使骨骼肌松弛。1. 特性只能使骨骼肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用；不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉的危害。,（三）肌肉松弛藥,2. 分類（1）去極化肌松藥：琥珀膽堿（司可林）（2）非去極化肌松藥：泮庫(kù)溴銨（pancuronium）維庫(kù)溴銨（v

10、ecuronium）羅庫(kù)溴銨（rocuronium）阿曲庫(kù)銨（atracurium）,（三）肌肉松弛藥,3. 使用注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢須與全麻藥聯(lián)合使用嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用琥珀膽堿體溫降低可延長(zhǎng)肌松作用吸入麻醉藥等可增非去極化松藥的作用部分肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用,（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,1. 嗎啡良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用；常作為麻醉前用藥和麻醉輔助用藥；有組胺釋放作用而引

11、起支氣管痙攣；對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用；對(duì)心肌無(wú)明顯抑制作用。,（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,2.芬太尼鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘；對(duì)呼吸有抑制作用；對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制。,（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,3.瑞芬太尼超短效鎮(zhèn)痛藥，停藥后5-8分鐘自主呼吸恢復(fù)；劑量依賴性呼吸抑制作用；對(duì)循環(huán)影響較小；停藥后應(yīng)采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施。肌強(qiáng)直發(fā)生率較高。,（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,4.舒芬太尼為芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的5-10倍，持續(xù)時(shí)間的2倍

12、；呼吸抑制作用的持續(xù)時(shí)間較芬太尼短；對(duì)循環(huán)影響較芬太尼更小。,二.全身麻醉的實(shí)施,（一）分期麻醉誘導(dǎo) Induction麻醉維持 Maintenance麻醉蘇醒 Recovery,二.全身麻醉的實(shí)施,麻醉誘導(dǎo) 病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到意識(shí)消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管。 吸入誘導(dǎo)法 靜脈誘導(dǎo)法,二.全身麻醉的實(shí)施,2. 麻醉維持 適時(shí)地使用麻醉藥物，使病人處于無(wú)知曉，或雖有意識(shí)存在，但對(duì)手術(shù)、診斷

13、和治療操作無(wú)感知的狀態(tài)。吸入維持法靜脈維持法復(fù)合維持法：全靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉,二.全身麻醉的實(shí)施,3. 麻醉恢復(fù) 使病人從麻醉狀態(tài)到意識(shí)、疼痛及各種反射功能恢復(fù)的狀態(tài)。,三.呼吸道的管理,（一）.維持氣道的通暢性 是呼吸道管理的先決條件。,三.呼吸道的管理,,將特制的氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是氣管內(nèi)麻醉、呼吸治療、心肺復(fù)蘇的必要技術(shù)。,（二）.氣管插管術(shù),三.呼吸道的管理,1. 適應(yīng)證（1）氣管內(nèi)全

14、身麻醉（2）機(jī)械通氣（3）心肺復(fù)蘇（4）清除氣道異物,三.呼吸道的管理,2. 插管前準(zhǔn)備（1）估計(jì)插管難易度，決定插管途徑和方法；（2）檢查麻醉機(jī)和供氧條件；（3）插管用具包括喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、噴霧器、牙墊、銜接管、插管鉗等；（4）吸引裝置； （5）監(jiān)測(cè)設(shè)備。,三.呼吸道的管理,3. 插管方法（1）經(jīng)口腔明視氣管插管,（2）經(jīng)鼻腔盲探氣管插管,三.呼吸道的管理,4. 確認(rèn)導(dǎo)管位置的方法(1)壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流

15、；(2)人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)胸廓起伏，并能聽到呼吸音；(3)呼氣時(shí)，透明導(dǎo)管可見(jiàn)“白霧”；(4)呼氣末二氧化碳分壓圖形；(5)自主呼吸時(shí)可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸張縮。,三.呼吸道的管理,5. 并發(fā)癥（1）損傷：如牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等；（2）神經(jīng)反射：如嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停；（3）炎癥：如插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道感染等。,三.呼吸道的管理,（三）喉罩通氣道,三.呼吸道的管理,（

16、四）食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.反流與誤吸（1）發(fā)生原因吞咽及咳嗽反射喪失、賁門松弛；胃內(nèi)容物過(guò)多。,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）表現(xiàn)呼吸道梗阻，窒息；吸入性肺炎。,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（3）處理頭低位引流氣管插管肺部灌洗抗炎治療,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2.上呼吸道梗阻（1）發(fā)生原因舌后墜、咽喉部分泌物、喉痙攣,四.全身麻醉并發(fā)癥及處

17、理,（2）防治禁食和胃排空對(duì)癥處理,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,3.下呼吸道梗阻（1）發(fā)生原因支氣管痙攣支氣管分泌物阻塞,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）處理重在預(yù)防對(duì)癥處理,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,4. 通氣量不足（1）發(fā)生原因呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)嚴(yán)重支氣管痙攣藥物導(dǎo)致中樞性或外周的呼吸抑制,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）處理增加潮氣量或提高呼吸頻率；舒張支氣管平滑肌，提高肺泡通氣量；必要時(shí)給予相應(yīng)的拮抗藥物

18、。,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1. 低血壓（1）發(fā)生原因麻醉過(guò)深失血過(guò)多并血容量補(bǔ)充不當(dāng)手術(shù)直接刺激迷走神經(jīng)或牽拉反射性興奮迷走神經(jīng)過(guò)敏反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能低下心肌收縮功能障礙,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）處理減淺麻醉補(bǔ)充血容量必要時(shí)停止手術(shù)刺激，或暫停手術(shù)。對(duì)癥處理,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,2. 高血壓（1）發(fā)生原因高血壓、甲亢等病人麻醉過(guò)淺通氣不足、二氧化碳潴留疼痛、低氧血癥與

19、高碳酸血癥術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多和升壓應(yīng)用不當(dāng)麻醉蘇醒期拔管,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）處理解除誘因，降壓治療保證麻醉深度必要時(shí)，小量、分次地給予血管擴(kuò)張劑,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,3. 心律失常（1）發(fā)生原因麻醉深淺不當(dāng)，手術(shù)刺激高血壓、低血壓、二氧化碳潴留或缺氧病人自身疾?。ㄈ纾盒墓δ懿蝗?四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）處理保證適宜的麻醉深度，減少刺激；消除誘因，對(duì)癥處理；必要時(shí)，輔助藥物治療。,四.全身麻

20、醉并發(fā)癥及處理,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1.高熱、抽搐和驚厥（1）發(fā)生原因小兒的體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育健全藥物誘發(fā),四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,（2）處理積極降溫處理（重點(diǎn)是病人頭部）；病人抽搐時(shí)立即提高吸入氧濃度，并靜脈注射咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑；排除麻醉藥物（如：琥珀膽堿和氟烷）引起的惡性高熱。,四.全身麻醉并發(fā)癥及處理,2.蘇醒延遲或不醒（1）發(fā)生原因麻醉藥物過(guò)量呼吸或循環(huán)功能惡化嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂糖代謝異常,四.全身