顱腦外傷的急診ct診斷(2)

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅,顱腦外傷的影像診斷,顱腦外傷的分類,原發(fā)性顱腦外傷：由暴力所致頭皮外傷顱骨骨折腦外血腫腦內(nèi)病變繼發(fā)性顱腦外傷： 在原發(fā)性顱腦外傷基礎(chǔ)上發(fā)展形成,顱腦外傷的分類,依據(jù)硬腦膜是否破裂分類開放性外傷 若硬腦膜已破裂，不論其破口大小，只要與外界交通，均屬于開放性顱腦外傷。閉合性外傷 開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，若硬腦膜完整者不能視為開放性顱腦外傷。,依據(jù)外力作用方式

2、分直接損傷與間接損傷 直接暴力損傷加速性損傷：運(yùn)動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷），多為沖擊點(diǎn)傷。減速性損傷：運(yùn)動的頭部撞擊于靜止物體（墜落傷），多為對沖傷。擠壓傷：頭部兩側(cè) 同時擠壓致腦損傷， 多為中間結(jié)構(gòu)損傷。,顱腦外傷的分類,,,2024/3/30,5,間接暴力損傷傳遞性損傷：如足或臀著地，外力通過脊柱作用于頭部致腦損傷。胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。揮鞭樣損傷：腦干損傷多。,顱腦外傷的分類,顱

3、腦外傷影像學(xué)檢查方法的選擇,顱腦平片：顯示顱骨骨折，診斷價值有限。CT：目前最常用，急診首選CT檢查，顯示顱內(nèi)出血及骨折最佳。MRI：顯示骨折不如CT，亞急性和慢性期腦損傷、腦干損傷顯示效果佳，彌漫性軸索損傷最佳，SWI對顱腦外傷最敏感。血管造影和DSA：少用。,,軟組織窗,中間窗,顱腦CT檢查注意事項,三種窗值：骨窗，腦組織窗，中間窗,顱腦CT檢查注意事項,疑顱底骨折者需行顱底薄層掃描，掃描線與顱底一致。外傷后視力障礙，疑視神

4、經(jīng)管骨折者須行視神經(jīng)管位掃描。顱頂及顱底區(qū)血腫者須行冠狀位掃描。臨床癥狀重，CT表現(xiàn)輕，疑彌漫性軸索損傷者，建議3.0T MRI檢查。,一、頭皮損傷,顱頂部軟組織損傷皮膚：挫裂傷皮下組織（淺筋膜）： 淺筋膜血腫帽狀腱膜帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織： 帽狀腱膜下血腫骨外膜：骨膜下血腫,,頭皮外傷,淺筋膜血腫：淺筋膜緊密連接皮膚和帽狀腱膜，故淺筋膜血腫范圍局限，呈丘狀。注意局部及對沖部位可能伴存的顱骨和腦損傷。,

5、頭皮外傷,帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下組織為疏松 結(jié)締組織，故帽狀腱膜下血腫范圍大而彌漫。呈新月形密度增高影?？煽缭焦强p，可合并有帽狀腱膜下積氣。,,男，34歲，外傷致頭暈、頭痛10小時,帽狀腱膜下血腫,,,,帽狀腱膜下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,彌漫性腦腫脹：腦實(shí)質(zhì)彌漫性低密度，腦灰白質(zhì)界限消失，腦溝消失,,皮下脂肪,,頭皮外傷,骨膜下血腫出血于骨膜與顱骨外板之間，范圍較局限。緊貼顱外板的梭形或新

6、月形高密度影，范圍小。不跨越顱縫，局限于一塊顱骨的骨膜下。常伴有顱骨骨折。,骨膜下血腫：出血期機(jī)化期骨化期：顱骨外板上局限性骨性隆起，勿誤為骨瘤。,頭皮外傷,,女，12歲，早產(chǎn)后發(fā)育遲緩12年，前額部腫脹20天,骨膜下血腫,二、顱骨損傷,顱骨損傷 顱縫分離 線形骨折 骨折 凹陷性骨折

7、 粉碎性骨折按骨折是否與外界相通分為閉合型、開放型按骨折部位分為顱蓋骨骨折、顱底骨骨折顱骨損傷的直接CT征象是骨折線、骨縫分離,,,,顱縫分離：雙側(cè)顱縫對比，相差1mm以上、 單側(cè)成人顱縫1.5mm以上，兒童顱縫2mm以上。,顱蓋骨：顱縫分離,3y,55y,,骨折線,顱蓋骨骨折：線形骨折,線樣骨折,,應(yīng)骨窗位觀察，注意與正常顱縫區(qū)別,,冠狀縫,骨折線,右側(cè)額骨凹陷性骨折并腦挫裂傷,

8、顱蓋骨骨折：凹陷性骨折,凹陷性骨折部位：發(fā)生于顱蓋骨，以額頂骨多見,,凹陷性骨折年齡特點(diǎn),,男，34歲，外傷后5天,凹陷性顱骨骨折MRI MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)挫傷及出血更敏感,顱骨骨折,男，3歲，顱骨外傷后6天,顱骨粉碎性骨折,顱蓋骨骨折：粉碎性骨折,顱底骨骨折,顱底骨折幾乎都是線形骨折,顱底骨折的間接CT征象為顱內(nèi)積氣、竇腔積液。額竇和篩竇積液 ——前顱窩骨折蝶竇積液 ——中顱窩骨折乳突氣房積液 ——后顱窩骨折竇內(nèi)液

9、氣平需排除炎癥。,顱底骨折,顱底骨折：骨折線、氣顱、額竇積液,,乳突積液,317370,開放性骨折,開放性骨折：常并腦挫裂傷、氣顱,,開放性骨折常伴有顱內(nèi)積氣,男，6歲，外傷后頭部鋼筋殘留6小時,彈傷,高速子彈損傷致幕上壓力迅速增高，小腦及延髓疝入枕大孔，致死。,低速射入物損傷致出血和水腫，壓力逐漸增高。,男，63歲，外傷及頭痛、右眼出血6小時,,男，33歲，外傷后致頭部頭痛、左上肢無力9天,視神經(jīng)管位掃描一張片上可顯示視神經(jīng)管全程,聽

10、眥線掃描僅顯示部分視神經(jīng)管斷面,左側(cè)視神經(jīng)管骨折,,三、外傷性腦外疾病,硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜下積液蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜外血腫 epidural hematoma (EDH),出血積聚于顱骨和硬腦膜 之間的硬腦膜外腔。硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘連緊密， 故血腫范圍較局限，多呈梭形。分動脈性、靜脈性硬膜外血腫：動脈性血腫由于血壓較高和出血量較大，常致硬腦膜與顱骨進(jìn)一步分離，血腫范圍可迅速增大。,硬膜外血腫臨床表現(xiàn),意識障

11、礙：頭部外傷→原發(fā)性昏迷→中間意識清醒（好轉(zhuǎn)）→繼發(fā)性昏迷，嚴(yán)重者可腦疝。顱內(nèi)壓升高：中間清醒期局灶癥狀：中樞性面癱、輕偏癱等。硬膜外血腫以急性為多。病死率低，少數(shù)可自行溶解，血腫內(nèi)血液經(jīng)骨折線進(jìn)入帽狀腱膜下，自行減壓。,硬膜外血腫CT表現(xiàn),好發(fā)于顳、頂部，多因顳骨骨折腦膜中動脈及分支破裂。顱骨內(nèi)板下方梭形高密度影，邊緣清楚。大部分急性硬膜外血腫密度均勻；部分呈高低混雜密度，提示有活動性出血。慢性多呈等密度或低密度。血腫

12、時間長可鈣化或骨化。,硬膜外血腫慢性期,,硬膜外血腫可跨越硬腦膜返折如大腦鐮和天幕，但不可跨越硬腦膜附著點(diǎn)如顱縫。多為沖擊點(diǎn)傷，常并顱骨骨折，骨折位于血腫同側(cè)，骨折線常騎跨血管溝。,,,,,,超急性期硬膜外血腫CT可表現(xiàn)為等密度灶,,,硬膜外血腫不跨顱縫，因硬膜與顱縫緊密相連,,兩個血腫止于人字縫,硬膜外血腫不跨顱縫,額部硬膜外血腫止于冠狀縫,,跨越中線的急性硬膜外血腫,硬膜外血腫可跨中線和天幕，但不跨顱縫,硬膜下血腫 subd

13、ural hematoma（SDH）,出血積聚于硬腦膜 和蛛網(wǎng)膜之間的硬 腦膜下腔內(nèi)。為對沖傷引起皮質(zhì) 橋靜脈撕裂、出血， 形成血腫。由于蛛網(wǎng)膜無張力，血腫范圍較廣，形狀多呈新月形。,硬膜下血腫臨床表現(xiàn),多有昏迷，單側(cè)瞳孔散大等，昏迷可逐漸加深或清醒后再昏迷，嚴(yán)重者可腦疝。腰穿可見血性腦脊液。慢性者外傷史常較輕微，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較晚。可伴有骨折，骨折多位于血腫對側(cè)?？珊喜⒛X挫裂傷和腦內(nèi)血腫。,硬膜下血腫

14、CT表現(xiàn),急性期為顱骨內(nèi)板下方新月形均勻高密度區(qū)，部分呈高-低混雜密度，系有活動性出血或蛛網(wǎng)膜撕裂后腦脊液與血液混合所致。,,急性硬膜下血腫,亞急性硬膜下血腫以下間接征象有助于識別：①腦白質(zhì)擠壓征；②腦室受壓變形；③中線結(jié)構(gòu)移位（大腦鐮疝）；④腦灰白質(zhì)結(jié)合部與顱骨內(nèi)板距離增大。,慢性硬膜下血腫,慢性硬膜下血腫雖呈低密度但CT值高于硬膜下積液,,,,硬膜下血腫可跨顱縫，但不跨中線和天幕,雙側(cè)硬膜下血腫，不同窗值顯示病變,模糊,清晰

15、,提示雙側(cè)等密度硬膜下血腫存在的征象：雙側(cè)側(cè)腦室對稱性小，其體部呈長條狀雙側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)聚，夾角變小，呈兔耳征腦白質(zhì)變窄塌陷皮層腦溝消失,硬膜下血腫,雙側(cè)等密度硬膜下血腫：增強(qiáng)掃描可清晰勾劃出病灶,332205，男，55歲，頭部外傷人事不省3小時,發(fā)病7小時,超急性血腫T1WI等T2WI高,同上患者，35小時后,亞急性早期T1WI高T2WI低,同上患者，20天后,亞急性晚期T1WI高T2WI高,硬膜下血腫,慢性硬膜

16、下血腫,硬膜下積液,指的是硬膜下只含腦脊液成分。它是由于蛛網(wǎng)膜的破裂，腦脊液流入了硬膜下腔所造成的。雖然確切的形成機(jī)制還不清楚，但大多數(shù)學(xué)者同意這是由于破口的活瓣效應(yīng)的結(jié)果。,硬膜下積液,硬膜下積液CT上表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下方與腦表面之間薄的新月形低密度區(qū)，其密度略高于或等于腦脊液密度。局部腦回輕度受壓。老年人雙側(cè)多見。,雙側(cè)額部硬膜下積液,五天后復(fù)查積液增加,腦外傷去骨瓣術(shù)后,左側(cè)額骨內(nèi)板下方新月形長T1長T2信號灶。,左側(cè)額部硬膜下

17、積液已完全吸收,左側(cè)額部硬膜下積液,2009-1-7,2008-11-17,,雙側(cè)硬膜下積液：腦表面受壓、變平，腦溝變淺或消失,腦萎縮：蛛網(wǎng)膜下腔增寬與腦溝擴(kuò)大成比例,,,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,是軟腦膜和皮層血管破裂后血管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，多伴有硬膜下血腫及中重度腦組織挫傷。出血的第1-2天，CT檢出率高；隨時間延長發(fā)現(xiàn)率逐漸下降，出血1周后CT掃描難以發(fā)現(xiàn)。MRI對一周后的蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷效果優(yōu)于CT。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦血管痙攣

18、現(xiàn)象很常見，可致腦缺血梗死；可因蛛網(wǎng)膜粘連致腦積水。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征，腰穿顯示血性腦脊液。,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn),基底池、外側(cè)裂池和腦溝內(nèi)廣泛高密度影。出血量越大，腦脊液稀釋越少，密度越高；血細(xì)胞比容越高，CT掃描距出血時間越近，其密度越高。隨時間延長，血液與腦組織呈等密度，可依據(jù)基底池和腦溝消失診斷。,雙側(cè)額頂葉腦溝內(nèi)密度增高，右側(cè)頂骨外側(cè)新月形高密度影。,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)頂

19、部帽狀腱膜下血腫,,男，58歲，頭部外傷2小時,,男，34歲，外傷后人事不省，右外耳道流血6小時余,四、外傷性原發(fā)性腦內(nèi)疾病,腦震蕩 concussion腦挫裂傷 contusion外傷性腦內(nèi)血腫穿通性腦外傷彌漫性軸索損傷,腦挫裂傷,頭顱受到加速力或減速力的作用，致大腦撞擊顱板而挫傷。發(fā)生于著力點(diǎn)或?qū)_部位。腦挫傷是外傷引起的皮質(zhì)和深層散在小出血、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷是腦與軟腦膜血管的斷裂。二者常合并存在，故稱腦挫裂傷。,腦

20、挫裂傷CT表現(xiàn),多累及額葉下表面，其次顳葉前部、小腦。呈不規(guī)則低密度區(qū)，內(nèi)混有點(diǎn)狀高密度出血灶?？沙霈F(xiàn)遲發(fā)血腫。損傷幾天后周圍見水腫。常伴硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、顱骨骨折等。,著力點(diǎn)可見頭皮血腫；絕大多數(shù)位于后枕部腦挫傷位于著力點(diǎn)對側(cè)，多位于前額底部及顳部,對沖性腦挫裂傷,299852，男，73歲，外傷致人事不省3小時,外傷性腦內(nèi)血腫,發(fā)生在腦挫裂傷基礎(chǔ)上，集中一處的出血量達(dá)到30ml以上稱為血腫。多由對沖性腦挫裂傷出血所致。

21、亞急性和慢性期血腫可有包膜形成，最早可于傷后1周出現(xiàn)，注射對比劑呈環(huán)狀增強(qiáng)。,對沖傷致右側(cè)額葉血腫,外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：指傷后即刻未發(fā)生顱內(nèi)出血，而發(fā)生于傷后數(shù)小時甚至數(shù)天的血腫。多發(fā)生于傷后24小時以內(nèi)。腦挫裂傷患者經(jīng)臨床處理仍處于昏迷，有顱壓增高癥狀加重時，應(yīng)警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，及時復(fù)查CT。,外傷性腦內(nèi)血腫,彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury,由于頭顱受到突然加速或減速力、旋轉(zhuǎn)力的作用，引起皮髓質(zhì)相對運(yùn)

22、動、大腦繞中軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，導(dǎo)致相應(yīng)部位撕裂及軸索損傷。發(fā)生于腦的中央，呈雙側(cè)性，以腦白質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干及小腦處為多。病理上軸索彌漫性斷裂、點(diǎn)片狀出血和水腫。臨床癥狀較嚴(yán)重，常出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，與CT表現(xiàn)不成比例。,彌漫性軸索損傷CT表現(xiàn),部分病例首次CT掃描即見出血；首次CT掃描陰性者，再次掃描可顯示點(diǎn)狀出血灶，應(yīng)注重隨訪。半球彌漫性腦水腫及腦腫脹，胼胝體、第三腦室旁、中央白質(zhì)、腦干及小腦有點(diǎn)片狀出血。大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)

23、交界部位出現(xiàn)多發(fā)點(diǎn)狀高密度灶，可結(jié)合臨床作出診斷。,彌漫性軸索損傷,,,,通常與旋轉(zhuǎn)有關(guān)，損傷重,彌漫性軸索損傷,,,五、腦外傷繼發(fā)性疾病,腦疝外傷后繼發(fā)性腦缺氧、缺血和梗死外傷后繼發(fā)性腦內(nèi)血腫外傷后感染外傷后繼發(fā)性腦干損傷彌漫性腦腫脹外傷后繼發(fā)性腦血管損傷及其并發(fā)癥,腦疝,癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫大腦鐮疝天幕裂孔下疝：鉤回、海馬回下疝使中腦受壓移位變形。天幕裂孔上疝：小腦蚓部及腦干上疝。枕大孔疝,,大腦鐮疝

24、,,天幕裂孔疝：中腦受壓變窄，環(huán)池內(nèi)可見下疝的溝回及海馬回。,,枕骨大孔疝：小腦延髓池均勻縮小，枕大孔內(nèi)可見圓形或扁長舌狀軟組織影。,外傷后繼發(fā)性腦梗死,腦梗死為顱腦外傷后一周內(nèi)最常見的并發(fā)癥。小兒多位于基底節(jié)區(qū)。,女，10歲，外傷后右側(cè)肢體無力1周,男，31歲，外傷后神志不清15小時,感染常發(fā)生于穿通性或開放性顱腦外傷者，也可為術(shù)后并發(fā)。CT表現(xiàn)為腦組織低密度灶，有輕度占位效應(yīng)。增強(qiáng)掃描可斑片狀強(qiáng)化，膿腫形成時呈環(huán)形強(qiáng)化，占位效應(yīng)

25、更加明顯。,外傷后感染,CT表現(xiàn)一般為密度降低，腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小，兩側(cè)對稱或不對稱。,彌漫性腦腫脹,頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：多因顱底損傷且伴顱底骨折。CT增強(qiáng)掃描顯示海綿竇增寬、眼靜脈和/或其他回流于海綿竇的靜脈增粗。,外傷后繼發(fā)性腦血管損傷及其并發(fā)癥,六、顱腦外傷后遺癥,腦軟化腦萎縮腦穿通畸形囊腫腦積水,外傷后2個月復(fù)查,常見于腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷后，也可見于外傷性梗塞后。CT表現(xiàn)為低密度灶，鄰近腦溝池增寬增深、腦室

26、擴(kuò)大。,腦軟化,外傷,嚴(yán)重顱腦外傷后約30%可發(fā)生腦萎縮，可為彌漫性、單側(cè)性和局限性。,,,腦萎縮,外傷時CT表現(xiàn),外傷性腦萎縮,外傷后2個月復(fù)查,交通性腦積水可由腦脊液吸收障礙所引起，也可由蛛網(wǎng)膜粘連所致。CT表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)對稱性擴(kuò)大。梗阻性腦積水系腦室系統(tǒng)的血凝塊或粘連引起，CT表現(xiàn)梗阻點(diǎn)以上腦室擴(kuò)大。,,腦積水,請您思考case1:男，6歲，外傷致頭痛1小時,,請您思考case2:男，39歲，頭部外傷頭皮腫脹2-3個月,,（