顱腦外傷

1、顱腦損傷craniocerebral injury,,2/110,目的要求,1、熟悉顱骨骨折的類型，臨床表現(xiàn)(尤其是顱底骨折)診斷，治療原則。2、掌握原發(fā)性顱腦損傷(包括彌漫性軸索損傷)的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療原則。3、掌握各類型顱內(nèi)血腫(特別是硬膜外血腫)發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，診斷和處理原則。5、熟悉腦損傷類型，發(fā)病機(jī)理，處理原則。,3/110,分類,顱腦損傷head injury,4/110

2、,第一節(jié)：頭皮損傷scalp injury,頭皮解剖示意圖,血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。,又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散,5/110,頭皮血腫(scalp hematoma),多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma)骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),6/110,頭皮血腫臨床特點(diǎn),7

3、/110,頭皮血腫處理程序,8/110,頭皮血腫的處理,小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。,10/110,頭皮裂傷(scalp laceration）,多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易

4、休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。,3/12/2024,11,頭皮裂傷 （scalp laceration）,,12/110,頭皮裂傷處理,頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。抗感染、注射TAT 。,13/110,頭皮撕脫傷(scalp avulsion)

5、,多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮。抗感染、TAT。,14/110,第二節(jié)：顱骨損傷skull injury,顱骨骨折(fracture of the skull

6、)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折,15/110,顱骨骨折形成機(jī)制,,16/110,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療

7、，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。,凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。,17/110,一：顱底骨折(fracture of skull base),多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折　 顱中窩骨折　顱后窩骨折,18/110,①顱前窩骨折(fracture of anterior

8、fossa),骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng)) 。,19/110,②顱中窩骨折(fracture of middle fossa),腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。

9、,20/110,③顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ),21/110,各部位顱底骨折的特點(diǎn)及鑒別,22/110,二：顱骨凹陷骨折,粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破 硬膜。輔助檢查：X線：可顯示骨折陷

10、入顱內(nèi)的深度。CT：不僅能了解骨折情況，而且能了解有無合并腦損傷。,23/110,凹陷骨折手術(shù)處理,原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備,24/110,凹陷骨折的修復(fù),手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無法復(fù)位或碎片刺入腦

11、內(nèi)者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù),25/110,,26/110,第三節(jié)：腦損傷brain injury,幾個(gè)概念: 開放性腦損傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷沖擊傷-對(duì)沖傷,27/110,一：閉合性腦損傷,原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷

12、:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。機(jī)理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。,28/110,腦損傷機(jī)理,顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng):直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng):加速或減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷。

13、腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對(duì)側(cè)發(fā)生的腦損傷為對(duì)沖傷。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。胸部擠壓傷→胸內(nèi)壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂。,29/110,慣性力(彌散性腦損傷),30/110,加速性損傷,,運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷

14、。如棍棒或石塊擊傷。,32/110,減速性損傷,,運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。,33/110,減速運(yùn)動(dòng)腦損傷,粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗,,36/110,擠壓性損傷,,兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。,37/110,揮鞭性損傷,,當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。

15、這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。,38/110,胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷,,因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。,39/110,腦損傷好發(fā)部位,1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶,,40/110,二：原發(fā)性腦損傷(primary brain injury),原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即

16、發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,41/110,腦震蕩(cerebral concussion),腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrograde amnesia?？沙霈F(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細(xì)胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對(duì)癥止痛，禁用嗎

17、啡、度冷丁。,42/110,彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury),外力使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪刀力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。 主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小片狀出血。 MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷(pr

18、imary brain stem injury) 與彌散性腦損傷難區(qū)別,44/110,,45/110,腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration),軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)

19、壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。,46/110,臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。 顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。,47/110,輔助檢查,腦脊液:壓力增高，有紅

20、細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。,CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。。,48/110,,,49/110,原發(fā)性腦干損傷,表現(xiàn)： 1、意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，昏迷深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 2、呼吸功能紊亂：先深快，繼之慢淺，不規(guī)則，末期表現(xiàn)為Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。 3、瞳孔改變：大小不等，極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無常，眼球位置不

21、正或同向凝視。4、去大腦強(qiáng)直： 傷后立即出現(xiàn)陣發(fā)性四肢伸肌強(qiáng)直，頸后仰成角弓反張狀，刺激時(shí)易發(fā)作。5、錐體束征：腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性，甚至自發(fā)性出現(xiàn)Barbinski征，嚴(yán)重時(shí)不出現(xiàn)。6、循環(huán)功能紊亂：脈數(shù)而弱、血壓低。7、其他：體溫調(diào)節(jié)障礙，應(yīng)激性潰瘍出血，肺水腫。MR有助于明確診斷。,50/110,下丘腦損傷,表現(xiàn)： 常于彌漫性腦損傷并存， 受傷早期即出現(xiàn)意識(shí)或睡眠障礙，高熱或低溫，尿崩，水電紊亂，消化

22、道出血或穿孔，急性肺水腫等。,51/110,繼發(fā)性腦損傷(secondary brain injury),繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內(nèi)血腫,52/110,三：顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma),最多見、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急

23、性(3日-3周)、慢性(3周以上),53/110,顱內(nèi)血腫病理生理過程,54/110,顱內(nèi)血腫分類,,55/110,硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а堋６嘁娪陲D部。腦膜中動(dòng)脈主干及其附近腦膜中動(dòng)脈前支 腦膜中動(dòng)脈后支上矢狀竇 橫竇 腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動(dòng)脈,,56/110,硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:,１、外傷史

24、：ａ、直接暴力?。?、骨折線走行２、意識(shí)障礙： 原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。 原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。 原發(fā)傷嚴(yán)重，持續(xù)昏迷,57/110,硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:,３、瞳孔變化：早期動(dòng)眼神經(jīng)刺激，縮小，反應(yīng)遲鈍晚期動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，散大，反應(yīng)消失。注意：a.原發(fā)性視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷鑒別b.與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷鑒別４、錐體束征：５、生命體征：血壓升高，

25、心率減慢， 體溫升高。６、ＣＴ檢查：內(nèi)板與腦間有雙凸鏡形 或平凸形高密度影。 定位、計(jì)算血腫量,,58/110,硬膜外血腫的CT表現(xiàn),59/110,硬腦膜外血腫,3/12/2024,60,61/110,小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果,箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長(zhǎng)線示錐體束,,62/110,硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH),顱內(nèi)血腫中最常見。急性硬膜下血

26、腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間第，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。,63/110,急性硬膜下血腫CT表現(xiàn),64/110,硬腦膜下血腫(大體),65/110,慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma),好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及

27、橋靜脈撕裂有關(guān) 出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。,66/110,雙側(cè)硬腦膜下慢性血腫(大體),67/110,慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn),68/110,腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma,ICH),腦內(nèi)血腫(intracerebral:淺部血腫：出血來自

28、腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：定義。外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂。常見24h以內(nèi)，6h時(shí)內(nèi)發(fā)生最高，24h后發(fā)生最小。,69/110,腦內(nèi)血腫的CT

29、表現(xiàn),70/110,腦室內(nèi)血腫的CT表現(xiàn),顱內(nèi)血腫的鑒別,72/110,四：開放性腦損傷,分火器傷與非火器傷兩類。火器傷道形狀分類1.切線傷2.盲管傷 3.顱內(nèi)反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷,73/110,火器,74/110,五：腦損傷處理-,重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護(hù)理和對(duì)癥

30、治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì) 腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害,75/110,(一)病情觀察,意識(shí):傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測(cè)呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體征。復(fù)查CT指征

31、:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況),76/110,瞳孔變化,觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳。患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨

32、終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。,77/110,格拉斯哥昏迷分級(jí)記分,glasgow coma scale, G.C.SGCS系對(duì)傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-1

33、5分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。,78/110,格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS計(jì)分),79/110,(二)特殊監(jiān)測(cè),①CT 檢查：①傷后6 小時(shí)以內(nèi)的 CT 檢查如 為陰性結(jié)果，不能排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能，多次 CT 復(fù)查有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫; ②早期CT 檢查已發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或顱內(nèi)較小血腫，患者尚無明顯意識(shí)障礙加重，多次 CT 復(fù)查可

34、了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴(kuò)大，腦室有無受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等重要 情況，有利于及時(shí)處理;③有助于非手術(shù)治療過程中或術(shù)后確定療效和需否改變治療方案，了解血腫的吸收、腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮等改變發(fā)生,80/110,②顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),用于一部分重型腦損傷有意識(shí)障礙的傷員。輔助診斷:ICP數(shù)值有助于占位病變加重時(shí)的早期診斷。ICP監(jiān)測(cè)使神經(jīng)癥狀惡化前能進(jìn)行處理，尤其是昏迷、癱瘓者臨床癥狀難以隨診觀察。輔助治療:腦

35、室穿刺至少有利于CSF引流，降低顱內(nèi)壓。ICP的數(shù)值使治療效果及時(shí)表現(xiàn)出來，指導(dǎo)臨床用藥。判斷預(yù)后：經(jīng)各種積極治療顱內(nèi)壓仍持續(xù)在 5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。 作為手術(shù)指 征的參考:顱內(nèi)壓呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)，有顱內(nèi)血腫可能，提示需手術(shù)治療;顱內(nèi)壓穩(wěn)定在 2.67 kPa (270 mmH20)以下時(shí)，提示無需手術(shù)治療;,81/110,(三)腦損傷的分級(jí),一、按傷情分

36、級(jí)1、輕型： （1）傷后昏迷0-30分鐘 （2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀 （3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。,82/110,,2、中型（1）傷后昏迷6小時(shí)以內(nèi)（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無顱骨骨折及SAH無腦受壓者,83/110,,3、重型（1）傷后昏迷大于6h，意識(shí)障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經(jīng)系

37、統(tǒng)陽性體征。（3） T、R、BP、P有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型,84/110,急性腦損傷的分級(jí)：二，GCS,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)明科學(xué)，易于掌握，便于應(yīng)用。缺點(diǎn)：未包括腦干反射，瞳孔大小反應(yīng)， 眼球位置及活動(dòng)，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。,85/110,一般處理,一、輕型：1、留觀24h。2、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對(duì)癥

38、處理。5、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。,86/110,,二、中型：1、清醒者留觀48-72h，昏迷者住院。2、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對(duì)癥處理5、有病情加重，及時(shí)復(fù)查CT，做好隨時(shí)手術(shù),87/110,,三、重型：1、住院或ICU。2、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。4、積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強(qiáng)昏迷病人

39、的護(hù)理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時(shí)，先給速尿40mg、甘露醇250ml，立即手術(shù)。,88/110,昏迷病人的護(hù)理與治療,一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計(jì)短時(shí)間不能清醒者，盡早行氣管切開。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)。二、頭位與體位：頭高15-20??，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。三、營(yíng)養(yǎng)：1、早期病人能量代謝為正常人的140%

40、。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達(dá)高峰2-3W體重下降30%。2、時(shí)間 3天內(nèi)靜脈，3天后鼻飼。3、監(jiān)測(cè)體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質(zhì)。四、尿潴留：導(dǎo)尿-泌尿系感染主要原因。嚴(yán)格無菌操作，會(huì)陰護(hù)理，膀胱沖洗，定期更換，長(zhǎng)期導(dǎo)尿者，可考慮造瘺。五、促醒：早期防止腦水腫及時(shí)解除顱內(nèi)高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。,89/110,腦水腫的治療,1、脫水

41、劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。2、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)胞毒性腦水腫無效。3、過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。4、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。,90/110,手術(shù)治療,一、開放性腦損傷： 盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性。爭(zhēng)取在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，在應(yīng)用抗生素前提下72h內(nèi)可縫合。,91/110,二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征,1、意識(shí)障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓大于2、7Kpa（270

42、mmH2O）并進(jìn)行性升高。3、有局部腦損傷體征。4、尚無明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)高壓癥狀，但CT示血腫幕上大于40ml、幕下大于10ml或血腫雖不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受壓。 5、非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。,92/110,三、腦挫裂傷手術(shù)指征,1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者

43、。,93/110,常用手術(shù)方式,1、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。3、鉆孔探查術(shù)。順序：顳前-額頂-眉弓上方-顳后-枕下。4、腦室引流術(shù)。5、鉆孔引流術(shù)。,94/110,,,95/110,,96/110,對(duì)癥處理與并發(fā)癥處理,1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、 顱內(nèi)感染。 物理降溫：溫水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，

44、 50% 酒精擦浴。 冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、躁動(dòng)：明確原因，相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血：對(duì)癥治療，腰穿，應(yīng)用尼莫地平等藥物。,97/110,,4、外傷性癲癇： 預(yù)防-----苯妥英鈉 0、1 tid 治療-----用藥完全控制后 ，服藥1-2年

45、。5、消化道出血： 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 40mg 靜滴 H2受體拮抗劑 雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩： 尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005 垂體后葉素 2.5-5單位 皮下 雙克、尿崩停等。,98/110,,7、急性神經(jīng)源性肺水腫：見于下丘腦、腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難，咳出

46、血性泡沫痰，肺部滿布水泡音，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。 治療： （1）頭胸稍高位，雙下肢下垂，減少回心血流量。（2）氣管切開，保持呼吸道通暢。（3）清除泡沫，40%-60%的氧經(jīng)過95%乙醇的水封瓶。（4）呼吸機(jī)給予呼氣末正壓換氣，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地蘭靜注，增加心輸出量，改善肺循環(huán)，減輕肺水腫。,99/110,,思考題：1，試述顱底骨折的鑒別，顱骨凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)癥2，腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫如何鑒