精華顱腦外傷的診斷及處理

1、顱腦外傷的診斷及處理,,近代顱腦創(chuàng)傷學(xué),時間：過去的100年發(fā)展而來的.前提：1846麻醉，1867抗菌，1891無菌開始：1889Wihelm Wagner 進行了首例開瓣開顱新紀(jì)元：神外2巨人：Harvey Cushing：電凝器，銀夾，術(shù)中死亡率由60%至10%Walter Dandy：腦積水，腦室造 影，后顱凹手術(shù)，松果體手術(shù),新概念,

2、顯微神經(jīng)外科學(xué)介入神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)微創(chuàng)神經(jīng)外科立體定向神經(jīng)外科學(xué)立體定向放射神經(jīng)外科學(xué),神經(jīng)系統(tǒng)解剖,頭皮：頭皮結(jié)構(gòu)：皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 帽狀腱膜下層 顱骨骨膜 頭皮血管神經(jīng)：前，中，后組?？簦D，枕命名顱骨：額1 頂2 顳2 枕1 蝶1篩1共8塊顱頂：腦膜中動脈溝或管顱底：前，中，后窩：視神經(jīng)孔，眶上裂（三叉1），卵圓孔（三叉2），圓孔（三叉3），棘孔（腦膜中），枕骨大孔顱囟：前，后，前外2，后外2，

3、枕囟，共6個顱縫：冠狀 矢狀 人字腦膜硬腦膜：大腦鐮 小腦幕 小腦鐮 鞍隔 三叉神經(jīng)半月節(jié)腔（MECKEL腔)蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜下腔：小腦延髓池 橋池 腳間池 視交叉池 終板池 胼DI體池 側(cè)裂池 四疊體池 環(huán)池 小腦溪池,大腦半球： 額 頂 顳 枕 島 邊緣（穹窿 海馬 杏仁）葉機能定位： 運動 運動前 眼球運動 視覺 聽覺 嗅覺 內(nèi)臟 語言大腦白質(zhì)：聯(lián)合纖維 （短 長聯(lián)合） 連合纖維（前 海馬 胼坻體連合） 投射纖維（內(nèi)囊

4、 穹隆 外囊）間腦：丘腦丘腦下部：視前核 室旁核 視上核 結(jié)節(jié)漏斗核 腹內(nèi)側(cè)核 腹外 側(cè)核及后核小腦：腦干：3-12對顱神經(jīng)核及神經(jīng),腦室及腦脊液：1-4腦室脊髓：前運動 后感覺 深交叉 淺雙行 2節(jié)段腦血管：基底動脈環(huán)（大腦前 前交通 頸內(nèi) 后交通 大 腦后 椎動脈） 靜脈：淺靜脈：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe）

5、 基底靜脈（Rosenthal) 深靜脈：大腦內(nèi) 大腦大 靜脈竇：上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 橫竇和乙狀竇 枕竇 海綿竇及間竇 蝶頂竇 巖上竇 巖下竇 基底靜

6、 脈叢,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,意識智力語言精神狀況顱神經(jīng)：十二對感覺：運動：肌力 肌張力 上， 下運動神經(jīng)元癱（0-5級）,生理反射：深反射（肱二三頭肌，膝，尺 跟） 淺反射（腹，提睪，肛反射）病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自動反射 原

7、 始反射（抓握反射 掌頦反射 吸吮反 射）腦膜刺激征：頸強直 克氏征（膝髖90度，膝角 〈135度） 布氏征視力 視野 眼底（乳頭 A/V）瞳孔 （直接 間接光 反應(yīng)）,顱腦外傷,分類：輕：COMA〈0.5小時 頭痛 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 中：COMA〈12小時 輕度陽性體征 T,P,R,

8、BP改變重：COMA〉12小時 明顯陽性體征 T,P,R,BP明顯改變特重：COMA〉12小時 明顯陽性體征 T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血〈3小時，合并腦疝,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，輕13-15分， 昏迷<8 分,,eye Scalverbal scale move

9、 scal 正常 4回答正確5遵囑活動6呼之睜眼3回答錯亂4定位動作5刺痛睜眼2言語不清3肢體回縮4無反應(yīng) 1只能發(fā)音2肢體屈曲3無反應(yīng) 1肢體過伸2無反應(yīng) 1,,,,損傷方式,直接損傷：加速傷：運動的物體撞擊頭部，棒擊等 減速傷：運動的頭部撞擊靜止的物體，對沖傷。

10、 擠壓傷：擠壓顱骨變形致傷，產(chǎn)傷間接損傷：傳遞性損傷：脊柱至顱底，墜落傳導(dǎo) 揮鞭樣損傷：植物狀態(tài)的主要原因 （剪力，DAI彌漫性軸索損傷） 創(chuàng)傷性窒

11、息：軀干擠壓經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)上傳，過度充 盈,損傷機理,顱骨骨折變形，擠壓，刺破腦組織內(nèi)凹，顱高壓，沖擊力回彈，負壓 腦組織在顱內(nèi)的運動直線運動：對沖傷：額，顳，頂，枕 顱面?zhèn)D(zhuǎn)運動：DAI：大腦鐮，小腦幕等,傷型,閉合性顱腦損傷：硬腦膜未破裂頭皮傷：頭皮血腫：皮下血腫 ：硬，痛，中

12、心凹陷 帽狀腱膜血腫 ：軟，易休克，不痛 骨膜血腫：不超過顱縫，外板骨折引起，痛。 頭皮裂傷：出血多，不易閉合，加壓和緊急縫 合 頭皮撕脫傷：帽狀腱膜或骨

13、膜撕脫，加壓，植 皮，外板鑿除法,治療,腦脊液漏治療：抗炎，頭抬高，防止反流手術(shù):顱底修補顱神經(jīng)損傷治療：視神經(jīng)：面神經(jīng)：減壓頸內(nèi)動脈海綿竇漏：介入法：栓塞，球囊，線段彈簧手術(shù)法：海綿竇三角區(qū) 眼靜脈直流電法 氣顱處理,顱骨骨折線形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓顱底骨折：顱前凹骨折：熊貓眼，腦脊液鼻漏，氣

14、 顱，嗅神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。（額，眶） 顱中凹骨折：（顳骨巖部）腦脊液耳漏 ，鼻漏（咽鼓管），視力，垂體，動眼 ，滑車（眼旋轉(zhuǎn)），三叉神經(jīng)，外展神 經(jīng)，鼻出血（頸內(nèi)動脈破裂孔），搏動

15、 性突眼，頸內(nèi)動脈海綿竇段，及床突上 段） 周圍面癱，聽力下降，休克 顱后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤 血）9-12顱 神經(jīng)癥狀（聲嘶，嗆咳）,腦損傷：(意識 瞳孔 顱高壓三連征 局灶征),原發(fā)傷：震蕩

16、挫裂 繼發(fā)性損傷：腦內(nèi)血腫，腦腫脹，腦水腫原發(fā)傷腦震蕩腦搓裂傷：腦實質(zhì)，血管，蛛網(wǎng)膜，破裂顱高壓三連征：呼吸，脈搏慢，血壓高 脈洪大者死，面抽搐者死（黃 帝內(nèi)經(jīng)）定位體征：偏癱，失語，偏盲，瞳孔，體溫。實驗室檢查：腦脊液，血，BUN,CR,UB,PO2,繼發(fā)傷：顱內(nèi)血腫：部位：硬膜外血腫：腦膜中動脈前中后，矢狀竇

17、 橫竇， 板障血管，中間清醒 期 硬膜下血腫：出血性，挫傷性 腦內(nèi)血腫：深部及淺部，顱后窩血腫時間：3天急，3周亞急，3周外慢性。,臨床：定位征顳葉溝回疝：顱高壓，瞳孔，運動枕骨大孔疝：頭痛，頸強直，呼吸先于瞳孔

18、 意識治療：驅(qū)除原發(fā)傷，手術(shù)清創(chuàng)減壓觀察病情：72小時保持生命體征平穩(wěn)：呼吸，血壓防止繼發(fā)傷：止血，抗炎，腦水腫：脫水，激素，冬眠，巴比妥類，腦脊液引流，神經(jīng)康復(fù)，中藥解熱通便下瀉。防止MOF,開放型顱腦損傷：硬腦膜破裂 特點：輕，預(yù)后好，易休克，重要結(jié)構(gòu)損傷易死亡 火器型顱腦損傷： 1.頭皮傷 2.非穿透傷3.穿透傷：盲管傷（直徑傷 反 跳傷） 貫通傷 切線傷

19、 手術(shù)方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣設(shè)計。后遺癥：頸內(nèi)動脈海綿竇漏 外傷性鼻出血 腦彭出 外傷后癲癇 顱骨缺損 腦膿腫 骨髓炎

20、 腦外傷后綜和征,顱腦創(chuàng)傷的手術(shù),適應(yīng)癥身體狀況：瞳孔 血壓 呼吸原發(fā)傷輕重：對預(yù)后的估計其它：患者經(jīng)費 待手術(shù)時間術(shù)前準(zhǔn)備:談話 配血 麻醉皮試嚴(yán)防出血加重：止血脫水保持呼吸道通暢必要的輸液通道建立體位的擺放：仰臥 側(cè)臥,手術(shù)技巧顱骨凹陷跨矢狀竇旁骨折，巖尖竇，海綿竇，橫竇骨折枕骨大孔區(qū)骨折硬膜外血腫: 懸吊 出血源腦膜中動脈，椎動脈硬膜下血腫,腦挫裂傷腦內(nèi)血腫:手術(shù)皮瓣的選取，額 顳 枕 頂翼點及顳肌下

21、的減壓 骨瓣的大小及去留：游離骨瓣，浮動骨瓣 帽狀腱膜 下骨瓣 腦內(nèi)血腫的清除，內(nèi)減壓 止血：皮層出血,深部供血,橋靜脈出血,竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒出血,出血進入腦室,大腦前 大腦中 小腦后下 大腦 大V大腦內(nèi)V) 引流：血漿管 (雙管 半管 皮片 螺旋半管) 術(shù)后處理：引流 腰穿

22、 頭高位 并發(fā)癥,并發(fā)癥的防治,消化道出血繼發(fā)性腎衰神經(jīng)源性哮喘創(chuàng)傷后心功紊亂呼吸衰竭及早期呼吸機的應(yīng)用,二次腦創(chuàng)傷發(fā)生機理與防治研究,背景,美國創(chuàng)傷昏迷資料庫：55%的重型顱腦損傷患者屬彌漫性腦損傷，殘、死率極高彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)：彌漫性腦損傷的主要病理類型、致傷機制和發(fā)病機理不清，臨床治療棘手,顱腦傷平戰(zhàn)時發(fā)生率很高，占全身傷總數(shù)的10%～20%死亡率高達35%～60%

23、戰(zhàn)傷陣亡中顱腦傷居首位朝鮮戰(zhàn)爭中，我方陣亡于顱腦傷者為38.1%,二次腦創(chuàng)傷：原發(fā)腦損傷后，二次腦創(chuàng)傷因素如血壓、體溫)等異常改變造成第二次腦損傷，加重原發(fā)腦損傷和創(chuàng)傷性腦水腫臨床研究表明：二次腦創(chuàng)傷的發(fā)生率為44.5%與單純顱腦外傷相比較，合并低血壓或高熱者殘、死率增高,顱腦戰(zhàn)、創(chuàng)傷所致的顱腦傷常合并失血致低血壓、傷口感染二次腦創(chuàng)傷發(fā)生率較高，與傷員預(yù)后良差直接相關(guān)及早治療或預(yù)防二次腦創(chuàng)傷對提高腦損傷、尤其是對戰(zhàn)傷

24、所致的顱腦傷救治有重大意義,研究現(xiàn)狀,二次腦創(chuàng)傷,Enblad-P等(1997)61例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者發(fā)病后7天內(nèi)164次二次腦創(chuàng)傷因素伴有較少二次腦創(chuàng)傷因素的患者預(yù)后好SAH預(yù)后主要取決于二次腦創(chuàng)傷因素的數(shù)量臨床治療應(yīng)力求減少二次腦創(chuàng)傷因素的發(fā)生,Chesnut-RM 等(1995)1/4嚴(yán)重腦外傷(SHI) 患者傷后伴有1個或多個二次腦創(chuàng)傷因素這些因素可顯著增高死亡率和致殘率,Chesnut-RM等（19

25、93）717例嚴(yán)重腦外傷的預(yù)后傷后至復(fù)蘇過程中低血壓及缺氧等二次腦創(chuàng)傷因素對預(yù)后的影響低血壓的影響最為明顯，發(fā)生率34.6%，低血壓組比正常血壓組死亡率高150%。建議創(chuàng)傷急救中應(yīng)防治低血容量性低血壓的發(fā)生。,Stein-SC等（1993）337例連續(xù)入院腦損傷患者伴發(fā)二次腦創(chuàng)傷者占44.5%二次腦創(chuàng)傷因素的發(fā)生與原發(fā)傷的程度有關(guān)決定患者預(yù)后,Uzzell-BP等（1990） 24例嚴(yán)重腦外傷患者神經(jīng)心理學(xué)康復(fù)情況

26、外傷后急性期顱內(nèi)壓(ICP)增高是二次腦創(chuàng)傷因素之一其值越高，患者預(yù)后越差,表1 課題總匯,時間 實驗 課題 課題名稱 實驗地點 對象 來源,1991. 8～1992. 8 大鼠 軍隊 腦局灶傷后前列腺素的研究 四醫(yī)大1994.10～1995.10 大鼠 英國 二次腦創(chuàng)傷后前列腺素的研究

27、 愛丁堡大學(xué)1994.10～1995.10 大鼠 英國 二次腦創(chuàng)傷后興奮性氨基酸的研究 愛丁堡大學(xué)1994.10～1995.10 大鼠 英國 二次腦創(chuàng)傷后CBF、CPP、ICP的研究 愛丁堡大學(xué)1995. 8～1998. 8 大鼠 留學(xué)基金 彌漫性軸索損傷的系列研究院 四醫(yī)大1996. 8～1998. 4 大鼠 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后BBB、Ca2+改

28、變的研究 四醫(yī)大1996. 8～1998. 4 大鼠 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后熱體克蛋白超微結(jié)構(gòu)的研究 四醫(yī)大1996. 8～1998. 4 大鼠 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后血流變及自由基的研究 四醫(yī)大1989. 8～1992. 8 大鼠 留學(xué)基金 局限性腦損傷后前列腺素的研究 四醫(yī)大1997. 1～1998. 1 人 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后的臨床研究 四醫(yī)大,,,,電

29、子計算機監(jiān)測系統(tǒng),電子計算機監(jiān)測系統(tǒng),腦損傷監(jiān)護的各指標(biāo),動脈血壓:動脈插管持續(xù)動脈壓監(jiān)測：橈動脈壓與頸動脈壓密切相關(guān)，是測量 CPP的理想插管位置ICP：將植入式壓力傳感器放在側(cè)腦室、硬腦膜下腔或腦實質(zhì)內(nèi)進行ICP測量體溫：應(yīng)持續(xù)測量核心體溫。中心體溫的測量通常將溫度計探頭直接植入腦、或硬腦膜外腔；也可間接通過測量頸靜脈球或顳肌溫度獲得動脈氧飽合度(SaO2)：如周圍循環(huán)充盈，可容易的通過脈搏氧獲得CO2終潮氣量：可連續(xù)監(jiān)測，

30、作為判斷呼吸功能指標(biāo),頸靜脈氧飽合度：插管入頸內(nèi)靜脈至頸靜脈球，可得到直接由腦而來的靜脈血樣。光纖導(dǎo)管紅外線反射光譜系統(tǒng)，可對頸靜脈氧飽合度(SjvO2) 進行連續(xù)監(jiān)測經(jīng)顱多譜勒超聲：將一個固定在頭圈內(nèi)的2MHZ超聲探頭放置在顳骨較薄處，探得大腦中動脈及其收縮壓、舒張壓、平均血流速度及脈率指數(shù)。脈率指數(shù)是收縮與舒張速度之差再除以平均速度，反映腦血管阻力,電子計算機多功能監(jiān)測系統(tǒng)已應(yīng)用于監(jiān)護每分鐘獲得15個指標(biāo)變化情況在每個床頭有一

31、個監(jiān)護儀，連接、并受控于一個微機每分鐘監(jiān)護儀數(shù)值向微機自動傳遞一次并存貯微機控制軟件允許醫(yī)務(wù)工作者在任何時候向系統(tǒng)下達命令并準(zhǔn)確注釋有意義的指標(biāo)變化程序有偽據(jù)識別、數(shù)據(jù)計算及顯示異常指標(biāo)的功能,Edinburgh大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所根據(jù)二次創(chuàng)傷指標(biāo)出現(xiàn)頻率、嚴(yán)重程度、總持續(xù)時間(分)將二次創(chuàng)傷指標(biāo)分級在記錄中，每種指標(biāo)變化必須在5分鐘以上,愛丁堡大學(xué)二次腦創(chuàng)傷指標(biāo)分級(用于＞14歲者),指標(biāo) 單位

32、 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級ICP增高 mmHg ≥20 ≥30 ≥40低血壓(平均) mmHg ≤70 ≤55 ≤40高血壓(平均) mmHg ≥110 ≥130 ≥150CPP

33、 mmHg ≤60 ≤50 ≤40低氧血癥(SaO2) % ≤90 ≤85 ≤80PaO2 kPa ≤8.0 ≤7.0 ≤6.0腦缺血(SjvO2) % ≤54

34、 ≤49 ≤45腦充血(SjvO2) % ≥75 ≥85 ≥95高碳酸血癥 kPa ≥6.0 ≥8.0 ≥10.0低碳酸血癥 kPa ≤3.0 ≤2.5 ≤2.0高熱

35、 ℃ ≥38 ≥39 ≥40心跳過速 bpm ≥120 ≥135 ≥150心跳過緩 bpm ≤50 ≤40 ≤30全腦缺氧(腦動靜脈氧含量差) O2/100ml血≥9(僅一級)全腦充血(腦動靜脈氧含量差)

36、 O2/100ml血≤4(僅一級),,,,Jones等(1994),采用該系統(tǒng)對124例成年頭外傷病人研究91%病人有二次腦創(chuàng)傷指標(biāo)改變10%僅有Ⅰ級二次創(chuàng)傷指標(biāo)改變31%的病人分別有Ⅰ或Ⅱ級二次腦創(chuàng)傷指標(biāo)改變59%的病人除有Ⅰ或Ⅱ級指標(biāo)改變外，至少有一種創(chuàng)傷指標(biāo)在Ⅲ級,Miller等(1994),應(yīng)用同法對71例頭外傷病人進行研究將二次創(chuàng)傷指標(biāo)改變及預(yù)后結(jié)果與年齡、入院GCS、瞳孔反射、傷情輕重、二次創(chuàng)傷持久時間對比分析