2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月 第48卷 第4期,冷水鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年9月臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2016-09-20,,2002年底開(kāi)始組織編寫(xiě),2005年初在全國(guó)開(kāi)始推廣,2007年初正式出版第1版,2014年指南第1批修訂版,修訂原則,,,,參考國(guó)際規(guī)范；結(jié)合國(guó)情；可操作性,當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià),依據(jù)最可靠的證據(jù);參考

2、可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素,個(gè)體化處理,,,,結(jié)合新的進(jìn)展,,綜合患者具體病情,,推薦強(qiáng)度,治療措施的證據(jù)等級(jí),診斷措施的證據(jù)等級(jí),主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,彼此關(guān)系,Ⅳ,Ⅲ,Ⅱ,I,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,院前腦卒中的識(shí)別,,卒中？,,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,1、處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題,2、心臟

3、監(jiān)護(hù),3、建立靜脈通道,4、吸氧,5、評(píng)估有無(wú)低血糖,急救處理,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,推薦意見(jiàn),對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦),,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷和評(píng)估,處理,病史采集體格檢查盡快進(jìn)行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中?

4、是否適合溶栓治療?,密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 需緊急處理的情況,推薦意見(jiàn),按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦),主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,組織化管理醫(yī)療模式,,,卒中單元(strokeunit),,2,肢體康復(fù),,3,語(yǔ)言訓(xùn)練,,4,心理康復(fù),,5,健康教育,推薦意見(jiàn),,收治腦卒中患者的醫(yī)

5、院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持,,評(píng)估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感

6、染深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥,病史和體征腦病變與血管 病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程,,中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評(píng)估病情嚴(yán)重程度,腦病變與血管病變檢查,,腦病變檢查,腦病變與血管病變檢查,,血管病變檢查,實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇,,所有患者都應(yīng)做的

7、檢查,部分患者必要時(shí)可選擇的檢查,診 斷,過(guò)去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要是依賴(lài)癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般會(huì)在短時(shí)間很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。 目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷為腦梗死，但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/

8、體征持續(xù)超過(guò)24H為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過(guò)0.5-1H。溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、急性起病2、局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。3、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24H以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）4、排除非血管性病因5、腦CT/MRI排除腦出血,缺血性卒中分型,診斷流程,,1、

9、是否為腦卒中？排除非血管性疾病,,2、是否為缺血性腦卒中? CT/MRI排除腦出血,,3、腦卒中嚴(yán)重程度?神經(jīng)功能量表,,4、能否進(jìn)行溶栓治療?,,5、病因分型?TOAST標(biāo)準(zhǔn),,推薦意見(jiàn),1、對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)3、應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)4、所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（

10、Ⅱ級(jí)推薦）5、用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(Ⅱ級(jí)推薦)6、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查（但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)）7、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦),一般處理,（一）呼吸與吸氧1、必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙著應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸（二）心臟檢測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24H應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，有條

11、件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24H或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物（三）體溫控制（四）血壓控制1、高血壓：近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓實(shí)驗(yàn)觀察了4071例48H內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14D內(nèi)、出院時(shí)3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。,一般處理,2、卒中后低血壓推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控

12、制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg（2）缺血性腦卒中后24H后血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓登高等情況。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，可于起病后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題,一般處理,（五）血糖：高血糖、低血糖

13、推薦意見(jiàn)：1、血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持,一般處理推薦意見(jiàn)2010,,準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mm Hg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mm Hg或舒張壓≥110mmHg，可予

14、謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過(guò)11．1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2．8 mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,特異性治療2014,溶栓,（1）靜

15、脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù),3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓,適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書(shū),3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓,禁忌癥：1、近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤6、近期有顱內(nèi)貨椎管內(nèi)手術(shù)7

16、、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100乘10的9次方/L或其他情況11、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常13、血糖1/3大腦半球）,下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益1、輕型卒中貨癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的

17、神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史,3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對(duì)禁忌癥,適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對(duì)禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）3、口服抗凝藥

18、（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史,6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥,適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<6h3、年齡18-80歲4、意識(shí)清楚貨嗜睡5、腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌癥：同表（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）,靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理,1、患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2、定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)

19、，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3、如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查4、如收縮壓>=180mmHg或舒張壓>=100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓治療5、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6、溶栓24h后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI

20、,靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn),,,（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,使用方法：rtPA 0．9 mg／ks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn),,,（2）沒(méi)有條件使用rtPA,且發(fā)病6h

21、內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者,,,使用方法：尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn),,,（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,,（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),

22、溶栓,（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù),血管內(nèi)介入治療,1、動(dòng)脈溶栓 2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參看急性期腦梗死介入指南,血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn),,,（1）靜脈溶栓是血管在同的首選方法(

23、1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))（2）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,,（3）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖然目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(3級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn),,,（4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用貨與藥物溶栓何用

24、可能對(duì)血管再通有效（2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（2級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)。,,,（5）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的(2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))（6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（3級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),溶栓治療適應(yīng)證2010,,,A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(r

25、tPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書(shū),溶栓治療禁忌癥2010,,,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,,,

26、C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作,監(jiān)護(hù)及處理2010,,,A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至2

27、4hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,,,D．定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT,抗血小板推薦意見(jiàn),抗凝推薦意見(jiàn),抗凝推薦意見(jiàn),降纖,,,擴(kuò)容,擴(kuò)血管

28、,其他改善腦血循環(huán)藥物--丁苯酞,丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的1類(lèi)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。 一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞

29、組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。,恩必普序貫治療90天，顯著減少殘障,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),治療后90天A1組、A2組和B組mRS 0-1級(jí)所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；A2組和B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435），但A2組mRS 0-1級(jí)所占百分比高于B組。,A1組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊 A2組：恩必普注射液+阿司匹林片 B組：奧扎

30、格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),90天序貫治療研究結(jié)果,治療90天后，恩必普序貫治療組mRS 0-1分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,恩必普90天序貫治療方案,,,急性期,第一時(shí)間使用恩必普注射液至14天,恢復(fù)期,序貫使用恩必普軟膠囊至90天,推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞（2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),神經(jīng)保護(hù),,,其他療法,中醫(yī)中藥,

31、急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血轉(zhuǎn)換癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù),臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級(jí)推薦,1,2,3,4,對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)

32、,對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù),出血轉(zhuǎn)化,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲痼藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù),不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù),1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級(jí)推薦,腦卒中后2-3個(gè)月即長(zhǎng)期藥物治療 I級(jí)推薦,吞咽困難,肺 炎,排尿障礙與尿路感染,尿失禁

33、者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù),建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療記錄排尿日記Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù),1,2,3,4,有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素I級(jí)推薦,尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù),深靜脈血栓形成和肺栓塞,對(duì)于發(fā)生DVT及肺拴塞高風(fēng)臉且無(wú)禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝

34、素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù),鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液I級(jí)推薦,1,2,3,4,對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù),可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞1級(jí)推薦A級(jí)證據(jù),Thank