急性缺血性腦卒中進展

1、急性缺血性腦卒中進展,,急性缺血性腦卒中進展,概述溶栓概念缺血卒中病理生理神經(jīng)保護治療急性卒中的并行治療溶栓治療關(guān)鍵,概述,目前認為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（Stroke Unit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時間已超過6h。因此，預防卒中比治療更重要。,歐洲卒中單元病房走廊,Stroke Unit,Stroke Unit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和

2、社會工作者。,溶栓概念,溶栓治療時間窗及用藥美國及歐洲：時間：3小時以內(nèi) 藥物：r-tPA 0.9mg/kg中國: 時間: 6小時以內(nèi) 藥物: UK 100-150萬單位 r-tPA 0.9mg/kg,溶栓概念

3、,溶栓治療的對象:發(fā)病3-6小時以內(nèi)的急性缺血性卒中，CT掃描除外腦出血。溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。TIA階段積極使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治療，特別是頻繁發(fā)作的TIA；目前認為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上的TIA應視為急性卒中。,溶栓概念,我國陳清棠教授牽頭所做國產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時以內(nèi)應用UK100-150萬單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，

4、相對安全，在嚴格掌握適應癥的情況下值得推廣應用。,溶栓概念,Maiza 等發(fā)現(xiàn)r-tPA的溶栓效果與豆紋動脈是否閉塞有關(guān)。豆紋動脈不受累者，溶栓后效果良好率為85%，倘若豆紋動脈閉塞，溶栓后效果良好率僅為45%。,非心源性腦梗死-大血管病變,大血管病變：動脈粥樣硬化是大血管病變的基礎，從主動脈到外徑200微米的動脈均可發(fā)生。沒有合并癥的動脈硬化本身并不引起梗塞。頸動脈或顱底較大的動脈狹窄，伴隨血液動力學改變或者動脈壁斑塊脫落至 

5、;動脈——動脈栓塞引起腦梗死；特點為梗塞區(qū)域符合顱內(nèi)較大血管分布區(qū)。,非心源性腦梗死-小血管病變,小血管病變：顱內(nèi)穿通動脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger 腦病; CAA腦梗塞；CADASIL 等都屬于小動脈病。過去的概念認為“腔?！笔恰傲夹怨Ｋ馈?，臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。,心源性腦梗死,心源性腦梗死：由于房顫、風濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞；

6、 目前對房顫的研究提出，隨年齡增長比例增加。,缺血卒中病理生理,其它原因引起的腦梗死：包括夾層動脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、血凝障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。未明原因的腦梗死。,缺血卒中病理生理,臨床診斷腦梗塞的患者中有45%以上是動脈-動脈性腦梗塞。動脈-動脈腦梗塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠心端遷移，直至卡在直徑較小的動脈內(nèi)無法再向前移動。這就產(chǎn)生了臨床的腦梗塞。,缺血卒中病理生理,微栓學說

7、：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達血管狹窄處。當血流減慢時，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。,缺血卒中病理生理,灌流動脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相當長時間去穩(wěn)定栓子。在此期間（幾小時，幾天或幾周），小碎片從損傷處播散（膽固醇栓），損害遠端的毛細血管床。這些進行性的遠端損害伴隨著微栓形成過程，臨床并不出現(xiàn)癥狀，漸漸地造成缺血損傷。冠脈受損形成

8、心肌病，腦小動脈受損可形成血管性癡呆。,缺血卒中病理生理,腦灌流的要求1.         腦組織所需血液占心輸出量的 10%；2.         經(jīng)頸內(nèi)動脈流量300-400ml / 分3.    

9、;     經(jīng)椎動脈流量200ml / 分4.         心輸出量5，000 ml/ 分,腦重是體重的2%；腦耗氧是全身耗氧的20%；,腦血流量：CBF正常值50ml-55ml/100g/mi其中灰質(zhì)65-75ml/100g/min 白質(zhì)35-40ml/100g/min,缺血卒中病

10、理生理,當腦血管逐漸狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流漸進性減少，一旦低于灌注域即可出現(xiàn)腦功能和結(jié)構(gòu)障礙：,缺血卒中病理生理,20ml/100g/min 缺氧，糖元無氧分解； 19ml/100g/minEEG活動受抑制； 15ml/100g/min皮層誘發(fā)電位消失；  8ml/100g/min腦細胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時及時恢復灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞，若不迅速恢復腦血流，則導致腦組織的不可逆損傷

11、。,缺血卒中病理生理,正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復。,缺血卒中病理生理,超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達到最小限度。血栓自溶的功能：18小時后

12、開始自溶；,缺血卒中病理生理,發(fā)病6-24h的治療：由于組織破壞已達到細胞水平，血管再通會造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。用脫水藥同時可應用神經(jīng)保護劑（胞二磷膽堿、尼莫地平、ACE抑制劑）。,缺血卒中病理生理,3h線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細胞足突水腫，<6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆行。6-12h 細胞結(jié)構(gòu)破壞；2d局部水腫；3d梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點狀出血；,缺血卒中病理生理,1w出現(xiàn)中心壞死；3w梗塞

13、灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走；6w小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風囊， 此期又稱為恢復期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。,神經(jīng)保護治療,60-70 年代，神經(jīng)保護主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。80-90 年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過程，需要線粒體攝取大量的鈣。,神經(jīng)保護治療,臨床研究：IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本研究得出陰性

14、結(jié)果。堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果。,神經(jīng)保護治療,對于神經(jīng)保護劑的研究，國際上提出問題：是否還繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護劑？結(jié)論-應該研究多種保護的聯(lián)合作用。單一保護劑的研究一去不復返了。,發(fā)病24-72h: 此期腦水腫是主要矛盾，脫水應加強。甘露醇、甘油果糖（固力壓）交替使用。倘若患者在此期間來就醫(yī)，建議暫時不用強擴容劑，

15、防止出血。此期間是溶栓和抗凝后的出血好發(fā)時間，臨床應該引起重視。,血管老化,老年人血管老化表現(xiàn)為管壁彈力纖維和平滑肌細胞變性，細胞外間質(zhì)內(nèi)大量膠原蛋白沉積，使血管壁增厚，彈性減低。血管擴張能力下降，外周阻力增加。20 - 40歲外周阻力為 132.3 +- 6.2 Pa；60 - 70歲外周阻力為 207.5 +- 12.2 Pa,血管老化,主動脈內(nèi)膜隨年齡增加而增厚40歲內(nèi)膜厚度為 0.25mm70歲內(nèi)膜厚度為 0.50m

16、m毛細血管內(nèi)皮細胞隨年齡增長而變薄，基底膜漸增厚，脆性增加，彈性降低,急性卒中的并行治療主要是：,控制血壓治療腦水腫注意體溫與卒中的關(guān)系神經(jīng)保護劑和抗拴聯(lián)合治療 這樣有可能延長時間窗，為挽救腦細 胞活性爭取時間。,急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)控,急性缺血性卒中的血壓調(diào)控,發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓保持在什麼水平合適？是我們提出討論的問題。我們的意見：

17、 缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內(nèi)應維持在相對較高的水平。,急性缺血性卒中的血壓調(diào)控,為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？介紹最近西班牙一項臨床研究結(jié)果：,急性缺血性卒中的血壓調(diào)控,研究對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、CSS、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后的結(jié)果做對照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個

18、月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。,急性缺血性卒中的血壓調(diào)控,該研究還發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴重且死亡率最高。,急性缺血性卒中的血壓調(diào)控,研究提出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。,急性缺血性卒中的血壓調(diào)控,該研究還提示：血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。

19、,溶栓治療對血壓的要求,我國十五攻關(guān)項目，黃一寧教授所做腦血管病規(guī)范化治療中，UK溶栓治療6小時內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時才考慮降壓治療。,溶栓治療對血壓的要求：,既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg;當血壓高于200/105mmHg時，可以考慮謹慎降壓治療；,再灌流的條件：,1. 

20、60;血栓沒有完全阻塞血管，可能仍允許少量血液灌流；2.   血栓前近心端動脈內(nèi)的壓力；3.   近心端動脈本身血流充足。,美國學者Caplan在 Caplan’s Stroke 2000年版中指出：,In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel wal

21、ls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure.對于急性卒中，由于多年高血壓對血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。,Caplan’s Stroke 2000年,In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, whic

22、h can lead to profound worsening of neurologic deficits.事實上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。,Caplan’s Stroke 2000年,In some individuals with flow-dependent stroke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated d

23、uring the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.有些血流依賴性卒中個體，對血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。,側(cè)枝循環(huán)開通的條件：,1.         近心端動脈內(nèi)足夠的壓力2. 

24、        近心端動脈內(nèi)足夠的血流3.         良好的側(cè)枝血管條件,預防性治療高血壓,55歲以下高血壓患者血壓降的“越低越好”。此年齡段青年卒中發(fā)病時的血壓也容易升高，且觀察到溶栓后出血的比例也高。,預防性治療高血壓,55-64歲年齡段根據(jù)個體差異，血壓在140-160/80

25、-89mmHg；此年齡段患者部分合并有糖尿病和動脈硬化，應該根據(jù)個體條件做預防性治療和危險因素干預。,預防性治療高血壓,65-82歲患者中70%以上有其他器官的功能損害和動脈硬化，建議血壓不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危險因素之一，其次會造成其他臟器的間接損害。臨床研究還提示，本年齡組血壓降低與不降的發(fā)病率無差異。,溶栓治療關(guān)鍵,1. 時間窗的掌握?可靠末次TIA發(fā)作時間?或首次定位體征出現(xiàn)時間?年齡？,溶栓治療

26、關(guān)鍵,2. 血管條件的判斷?有無高血壓，有多少年？?有無糖尿??？?年齡？,溶栓治療關(guān)鍵,3. 溶栓后再灌流組織條件的判斷? 體征提示的阻塞血管大、??？? 有無TIA間期？? 兩次發(fā)作間恢復是否完全？,溶栓治療關(guān)鍵,4. 栓子的結(jié)構(gòu)判斷 ? 有沒有房顫？ ? TCD和超聲頸動脈情況 ? 有無肺栓塞或靜脈血栓病史？ ? 有無高凝狀態(tài)等。,溶栓治療關(guān)鍵,5. 藥物劑量的選擇?年齡？?體重和體形

27、?時間窗內(nèi)的時間早晚?UK、SK、tPA？,溶栓治療關(guān)鍵 - 掌握適應癥,時間窗：3—6 小時內(nèi)發(fā)病患者年齡： 70歲以下(原則上)血壓： 收縮壓 <180 mmHg 舒張壓 <100 mmHg 平均壓 <120 mmHg （1/3收縮壓+2/3舒張壓）意識： 清醒, 可有失語, 最好無凝視癱,溶栓治療關(guān)鍵,范圍 癥狀體征范圍不超過大腦的1/4 小于腦干全平面的1