中國缺血性腦卒中診治指南解讀

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014解讀,,《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》（以下稱新指南）是由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組撰寫，在線發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期上。,,本次發(fā)表的新指南包括院前處理、急診室處理、卒中單元和急性期的診斷與治療。,一、院前處理,怎樣判斷是否為可疑腦卒中？,,患者突然出現(xiàn)以下任何一種癥狀是應(yīng)考慮腦卒中的可能：?一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；?一

2、側(cè)面部麻木或口角歪斜；?說話不清或理解語言困難；?雙眼向一側(cè)凝視；,? ?一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；??眩暈伴嘔吐；??既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；??意識障礙或抽搐。,二、急診室處理,盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估。,是否為卒中 是缺血性還是出血性卒中 是否適合溶栓治療,,,三、卒中單元,收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有

3、急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療。,四、急性期診斷與治療,一、評估與診斷1、疑似腦卒中的患者應(yīng)首先行頭顱CT檢查，排除腦出血后必要時(shí)行MRI檢查；2、進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查；3、所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，以排查隱源性房顫；,4、用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度；5、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)；6、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷。

4、,二、一般處理1、呼吸與吸氧?必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2、心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,3、體溫控制?對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。?對體溫＞3

5、8℃的患者應(yīng)給予退熱措施。,4、血壓控制?準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg 。?缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、頭痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

6、,溶栓治療前，血壓>185/110mmHg ，給拉貝洛爾10-20mg 靜推，靜推時(shí)間大于1-2分鐘，10min后可重復(fù)給藥一次；或靜脈泵尼卡地平5mg/h開始，每5-15分鐘增加2.5mg/h，最大可至15mg/h ;無溶栓指征卒中后24小時(shí)內(nèi)，有降壓指征患者，降壓目標(biāo)為血壓降低10-15%，若舒張壓>140mmHg ，可用硝普鈉泵，血壓降低10-15%。,?卒中后24小時(shí)至14天，若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/9

7、0mmHg ，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療，將血壓控制在<140/90mmHg。?,特殊情況：1、近期腔隙性卒中：收縮壓<130mmHg；2、顱內(nèi)動脈粥樣硬化（主要顱內(nèi)動脈狹窄程度達(dá)到50-99%）：目標(biāo)收縮壓<140mmHg。,血壓控制目標(biāo),>=60歲，血壓18歲有慢性腎病，血壓<140/90mmHg ,應(yīng)用ACEI/ARB類。,血糖控制,血糖超過10mm

8、ol /L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。,特異性治療,靜脈溶栓（血管內(nèi)再通首選）對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh

9、，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。,如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200m l，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。,抗血小板治療,?對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早（24小時(shí)內(nèi)）給予口服阿司匹林150-300mg/d。24小時(shí)后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。?溶栓治療者，阿

10、司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。,抗凝,? 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。?? 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。? 對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。,,,,,哪些患者需要抗凝,心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高

11、 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術(shù)前 房顫患者華法林抗凝目標(biāo)劑量： 維持INR2-3,,降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療擴(kuò)容對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。擴(kuò)張血管,分水嶺性腦梗死,神經(jīng)保護(hù)有研究表明，他汀類

12、具有一定神經(jīng)保護(hù)作用，缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)高壓梗死后出血癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡,腦水腫與顱內(nèi)高壓,臥床，床頭可抬高至20°-45°避免和處理頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？墒褂酶事洞检o脈滴注；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等。對于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的

13、惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理。,梗死后出血,癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物；對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,癲癇,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不

14、建議長期使用抗癲癇藥物；卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療；卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理；,吞咽困難,?建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食。,肺炎,?早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素,肺炎,排尿障礙與尿路感染,?建議對排尿障礙

15、進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。?尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天次/2h，晚上次/4h。不推薦預(yù)防性使用抗生素。,深靜脈血栓形成和肺栓塞,?鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。?對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但