ards于ppt課件

1、急性呼吸窘迫綜合征 與多器官功能障礙綜合征,Acute respiratory distress syndrom ,ARDS 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 于振香,And Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS,急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征 （ALI and ARDS),Definition,ALI/ARDS是指由非心源性的各種肺內(nèi)外致

2、病因素所導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其早期階段為急性肺損傷（acute lung injury ALI）,重度的ALI即為ARDS 基本病理改變?yōu)楹粑p傷→肺水腫、透明膜形成→換氣障礙→呼吸窘迫、頑固性低氧血癥,,,,誤吸　　　　　　　　　 　　　　　吸入有害氣體　　肺挫傷 　放射性肺炎　　　重癥肺炎　Wound 　　　　　　　 　Drug 　Shock Metabolisis　大量輸血　重癥胰腺炎

3、　 其它,Pathogeny,,,,,化學(xué)因素,物理因素,肺外因素,生物因素,,,,肺內(nèi)因素,,Mechanism and pathologic physiologic feature,,,,,,,,各種疾病,多核白細(xì)胞激活,,,單核巨嗜細(xì)胞激活,釋放炎癥介質(zhì),細(xì)胞因子,激活補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng),激活免疫及凝血系統(tǒng),肺損傷,,,,,,Mechanism,,,,,,,急性肺損傷,毛細(xì)血管內(nèi)皮受損,,毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),肺泡II型細(xì)胞損傷,肺

4、泡萎陷,肺不張,,液體滲透,,肺表面活性物質(zhì)減少,肺水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,pathologic physiologic,肺水腫　肺不張,缺氧,,白細(xì)胞、血小板聚集收縮活性物質(zhì)釋放纖維蛋白栓子形成,肺血管收縮阻塞,血流量減少,肺泡通氣不足,,通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙,嚴(yán)重低氧血癥呼吸窘迫,,,,,,,,,,,,,,,,,,pathologic physiologic,呼吸窘迫發(fā)生機(jī)制：,低氧血癥,,頸動(dòng)脈體

5、、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,刺激呼吸中樞,過度通氣,肺充血、水腫,毛細(xì)血管旁J感受器,呼吸加深、加快,呼吸窘迫,,,,,,,pathologic physiologic,Pathology,廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成三個(gè)階段：滲出期、增生期、纖維化期大體觀察：肺呈暗紅或暗紫紅，可見水腫、出 血，切片有液體滲出，又稱“濕肺”。 鏡下：肺間質(zhì)及肺

6、泡水腫、出血、透明膜形成， I、II型肺泡上皮受損,,低倍,高倍,,,Clinical manifestation,起病情況： Δ大多數(shù)患者ARDS的癥狀多在原發(fā)病過程中出現(xiàn)，易誤以為原發(fā)病加重。 Δ一般認(rèn)為癥狀大多在原發(fā)病病程的５天內(nèi)出現(xiàn)，半數(shù)在２４h內(nèi)。,Symptom    呼吸困難，呼吸頻率>２８次/分    咳嗽并咯血水樣痰 

7、 病人可有煩躁、神志恍惚或淡漠、昏迷Sign     發(fā)紺：口唇、指甲床乃至全身紫紺  肺：早期不明顯。中晚期可聞及濕啰音,,Examination,Chest X-ray,血?dú)狻aO2： < ６０mmHg 　PaO2/FiO2： 正常值400-500mmHg　 ARDS≤200mmHg ALI ≤ 300mmHg　　　　　　　　　　　

8、 可見各種酸堿平衡失調(diào),床頭肺功能監(jiān)測(cè)PAWP測(cè)定　Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)PAWP:　正常值： ５－１４mmHg ARDS時(shí)PAWP＜12mmHg 急性心源性肺水腫時(shí)PAWP>18mmHg,Diagnosis,有發(fā)病的高危因素；急性起病，成進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率>２８次/分血?dú)庵笜?biāo)　ARDS--PaO2/FiO2≤200mmHg ALI-----

9、- PaO2/FiO2≤300mmHg胸片示：肺紋理增多，邊緣模糊片狀影。PCWP＜18 mmHg或臨床排除急性左心功能不全,,Distinct Diagnosis,與肺不張、氣胸、急性肺栓塞等鑒別 與心源性肺水腫鑒別,有心臟病史臥位呼吸困難加重咳粉紅色炮沫痰肺底濕羅音強(qiáng)心、利尿有效,有原發(fā)病史呼吸困難與體位無關(guān)咳血水樣痰濕羅音分布廣泛氧療差,,,Treatment,糾正缺氧 及時(shí)給予高流量吸氧，一般吸

10、氧濃度40-50%,使PaO2≥60mm或SaO2≥90%.當(dāng)FiO2>0.5,而PaO2＜60mmHg時(shí)予以機(jī)械通氣?！C(jī)械通氣　　提倡應(yīng)用PEEP：將一定容積的氣體輸送至肺部，吸氣相呼吸道和肺泡處于正壓，在呼氣末直至呼氣末氣道開放時(shí)氣道和肺泡內(nèi)壓仍高于大氣壓。,,,peep,優(yōu)點(diǎn):1使萎陷的小氣道和肺泡再開放,2、增加肺泡和肺間質(zhì)壓力，促進(jìn)肺間質(zhì),3、使肺泡張開，改善彌散功能和通氣血,缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量,和肺

11、泡水腫消退,流比值,降低心排出量,注意事項(xiàng)：1 適當(dāng)補(bǔ)充血容量；2 從低水平開始，逐漸增加到合適水平，一般PEEP水平為１０－１８cmH2O,嚴(yán)格控制液體入量 日出入量一般控制在入量比出量少500ml左 右。一般不宜＞1500-2000ml。理想補(bǔ)液量使PAWP維持在14-16mmHg。,液體管理,,積極治療原發(fā)?。骸　　》e極控制感染 積極搶救休克 避免輸液太快

12、 盡量少用庫存血 及時(shí)的骨折復(fù)位、固定,,,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),防治并發(fā)癥 病人每日總熱量維持在125.4-167.4KJ/Kg(30-40Kcal/Kg),蛋白質(zhì)1-3ｇ/Kg，其余熱量由糖和脂肪補(bǔ)足。,,糖皮質(zhì)激素 早期，大量，短程 甲基強(qiáng)的松龍 首劑：200mg 靜推；之后2-3mg/Kg Q6H 靜推直至拔管；然后逐漸減量。也可以30mg/Kg Q6

13、H 靜推，48h驟停。 地塞米松 20-40mg Q6H 靜推 48h驟停。不宜＞72h。也可40-50mg/d 3-5d停用,其它治療,,注意甲強(qiáng)龍與激素受體親和力比地塞米松強(qiáng)1倍，可首選。使用時(shí)，如果靜脈注射量＜250mg/次, 時(shí)間應(yīng)＞5min使用時(shí)，如果靜脈注射量＞250mg/次,時(shí)間應(yīng)＞30min注意二重感染預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，最好同時(shí)加用制酸劑。,預(yù)后 病死率40-70%,1.下列何種血?dú)夥治鲎兓瘜?/p>

14、于I型呼吸衰竭： A．PaO2 65mmHg, PCO2 40mmHg B. PaO2 55mmHg, PCO2 55mmHg C. PaO2 50mmHg, PCO2 40mmHg D. PaO2 85mmHg, PCO2 55mmHg E. PaO2 75mmHg, PCO2 30mmHg,練習(xí),2. 以上哪一項(xiàng)診斷是診斷ARDS的必要條件 A．PaCO2

15、大于45mmHg B.PaCO2 小于60mmHg C. PaO2/FiO2小于200mmHgD. PaCO2小于40mmHg3.以下哪項(xiàng)不是ARDS的病理和病理生理改變？ A．肺間質(zhì)水腫 B.肺表面活性物增加 C．通氣/血流比例失調(diào) D.彌散障礙 E．低氧血癥,4．男性，40歲，肥胖。因飲酒后突發(fā)左上腹疼痛，查血、尿淀粉酶升高

16、，B超示胰腺?gòu)浡栽龃?，周邊積液，診斷為急性壞死性胰腺炎。治療兩天后突然出現(xiàn)呼吸困難，不伴發(fā)熱，咳嗽，咳痰，查體：患者煩躁不安，大汗，呼吸頻率38次/分，口唇發(fā)紺，雙肺聞及少量濕羅音，面罩吸氧無改善，呼吸困難加重。血?dú)夥治鍪綪aO240mmHg, PaCO2(30mmHg).胸片示雙肺紋理增粗，模糊。此患者最可能并發(fā)： A．急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） B.肺部感染 C．支氣管哮喘 D.張力性氣胸 E.II 型呼吸