葉志中講ards ppt課件

1、急性呼吸窘迫綜合征 acute respiratory distress syndrome ,ARDS,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院急診內(nèi)科葉 志 中,一、概述,定義：由心源性以外的各種肺內(nèi)外因素襲擊后引起（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克）以肺泡-毛細(xì)血管膜炎癥損傷為主要病理改變臨床表現(xiàn)：突然呼吸迫促，進(jìn)行性低氧血癥，Ⅹ線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤屬于急性肺損傷（acute lung injury , ALI）的嚴(yán)重階段。常并發(fā)

2、多臟器功能衰竭,,急性呼吸衰竭的一種本征與嬰兒呼吸窘迫征相似，但其病因、病機(jī)不盡相同，72年Ashbaugh提出稱為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome ,ARDS ）。本征亦可發(fā)生于兒童，現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)，以急性（acute）代替成人（adult），改稱急性呼吸窘迫綜合征。,發(fā)病率及死亡率：,隨著現(xiàn)代復(fù)蘇技術(shù)和危重病搶救水平的提高，患者免于早期死亡，發(fā)生率明顯增加（據(jù)估計(jì)1.

3、5-3.5/10萬）近20年來，對(duì)ARDS的研究，在發(fā)病機(jī)制、病理生理和呼吸支持治療等方面有顯著進(jìn)展大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率仍高于50%老年人和膿毒癥所致者更高,二、病因病理,發(fā)病因素：1、直接肺損傷 嚴(yán)重肺部感染 （細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎）創(chuàng)傷：肺挫傷 毒性氣體吸入 誤吸胃內(nèi)容物（尤其胃酸）溺水,,2、間接肺損傷菌毒血癥綜合癥（或稱膿毒血癥） 多發(fā)性創(chuàng)傷：非胸部外傷 重癥胰腺炎休克DIC大量輸

4、血體外循環(huán),發(fā)病機(jī)制：,1、病理基礎(chǔ) 肺泡-毛細(xì)血管膜的急性損傷及其通透性增高肺損傷機(jī)理：尚未完全闡明 確認(rèn)是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分多種效應(yīng)細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與肺損傷炎癥細(xì)胞在發(fā)病過程的重要作用： 炎癥細(xì)胞的遷移與聚集 炎癥介質(zhì)的釋放,,2、主要病理特征肺毛細(xì)血管通透性增高導(dǎo)致：肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫透明膜形成可伴有肺間質(zhì)纖維化

5、,,3、病理生理改變肺泡群萎陷 導(dǎo)致： 肺順應(yīng)性降低 肺內(nèi)分流增加 通氣/血流比例失調(diào),三、臨床表現(xiàn),80%病例在原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)： 自覺胸悶、氣促，逐漸加重，伴有紫紺早期可無肺部體征，隨后可聞吸氣相細(xì)濕羅音病情不斷進(jìn)展、惡化—— 呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫 紫紺、煩躁加重 難以糾正的低氧血癥 兩肺廣泛間質(zhì)浸潤 后期常并發(fā)

6、多器官功能衰竭,四、診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有發(fā)病的高危因素 2、急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3、低氧血癥 ALI：PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg ARDS：PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg4、胸片：兩肺浸潤陰影（ALI可有或沒有） 5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤ 18 mmHg 或臨床排除心源性肺水腫 （我國99年制訂，具備以上五項(xiàng)，可確立診斷）,,診斷思維

7、1、警惕早期表現(xiàn) 缺乏特異的檢測指標(biāo) 有高危因素，出現(xiàn)呼吸改變或血?dú)猱惓?，?yīng)警惕本征發(fā)生。 2、建立診斷依據(jù) 基礎(chǔ)疾?。ǜ呶Ｒ蛩兀?臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 （血?dú)夥治?、胸片?動(dòng)態(tài)細(xì)致監(jiān)測 排除類似表現(xiàn)的其它疾病,五、治 療,治療原則：

8、 迅速有效糾正缺氧 減輕肺水腫 原發(fā)病的積極治療,,治療措施：1、氧合功能的支持常用的鼻導(dǎo)管或面罩給氧多難以奏效可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)大多需要機(jī)械通氣給氧PEEP是最為有效的常用模式,,PEEP 的概念： 呼氣末正壓通氣。即機(jī)械通氣時(shí)，使呼氣末氣道內(nèi)壓大于0。

9、 意義—— 擴(kuò)張萎陷的肺泡 增加功能殘氣量，改善氧合 血流動(dòng)力學(xué)影響、氣壓傷 最隹PEEP值：3-5cmH2O開始，酌情增加到適宜的水平(不超過20cmH2O),,2、嚴(yán)格掌握補(bǔ)液保持液體輕度負(fù)平衡早期不主張給膠體溶液(尤其白蛋白)為促進(jìn)肺水腫消退可靜注速尿創(chuàng)傷需要輸血者，不宜過快，切忌過多,,3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用剌

10、激性氣體吸入、骨折所致脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以使用嚴(yán)重呼吸道感染或菌毒血癥引起的ARDS，早期是否使用有爭議（發(fā)病3天內(nèi)）在ARDS發(fā)病3天后，使用皮質(zhì)激素： 可抑制后期肺纖維化 降低死亡率 提高生活質(zhì)量用法：大劑量沖擊療法。連用2天，有效繼續(xù)使用1-2天，無效盡早停用,,4、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂5、營養(yǎng)支持6、積極治療原發(fā)病7、防治各種并發(fā)癥,四、中西并重，