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文檔簡介
1、病例分享,主訴,女性,28歲剖宮產術后3年,停經34+5周,氣促、胸悶3天。既往無特殊病史。,現(xiàn)病史,患者于3年前因“胎位不正”行剖宮產術。今停經34+5周,3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難及聲嘶,伴咳嗽、咳痰,痰少色黃,步行1~2分鐘即覺氣促,夜間難以平臥入睡,需墊3個枕頭方可入睡,偶有夜間憋醒史,昨夜無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達38.5℃,就診安海醫(yī)院,予物理降溫及抗感染治療(具體不詳)后體溫稍下降。今為進一步治療
2、,急診我院,急診以“G2P1 34+5周妊娠ROA,呼吸困難原因待查,發(fā)熱原因待查,疤痕子宮”收入院。,入院查體,T:37.7℃,P:120次/分,R:20次/分,Bp:122/70mmHg。 平車送入院,神清楚,呼吸急促,雙肺可聞及散在濕性羅音,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆,下腹可見長約14cm的陳舊性手術疤痕,無壓痛。雙下肢無水腫。,急診血常規(guī),血紅蛋白90g/l、中性粒細胞比值89.1%、血小板計數17
3、3×10^9/L、白細胞計數6.39×10^9/L。,2014.3.4 00:10,目前診斷,G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困難、發(fā)熱原因待查:大葉性肺炎,扁桃體炎 羊水過少 疤痕子宮,2014.3.5 5:06,繼續(xù)待產可能出現(xiàn)胎兒窘迫、宮內感染、胎死宮內、敗血癥等。家屬要求立即剖宮產終止妊娠后轉ICU治療并簽字。,2014.3.5 5:52術后入住中心ICU,起病急、進展快,白細胞水平不高,
4、淋巴細胞計數低,有發(fā)熱、全身酸痛,可予奧斯他韋75mg bid。PCT高,有黃痰,可予“莫西沙星”+“美羅培南”重拳猛擊及早控制感染。靜脈激素預防ARDS。右下肋膈角實變明顯,行床邊B超了解有無胸水,必要時可引流緩解壓迫及送檢明確感染。,2014.3.5 8:00,無創(chuàng)BIPAP呼吸機輔助呼吸,PEEP8mmHg,給氧濃度100%,SPO2波動在79-94%左右。血氣分析: PH值7.228、二氧化碳分壓39.5mmHg、氧分
5、壓61.1mmHg、剩余堿-7.6mmol/l、二氧化碳總量21.7mmol/l、氧飽和度86.7%、實際碳酸氫根20.2mmol/l、標準碳酸氫根18.2mmol/l,目前氧合指數61.1。目前診斷考慮:1.重癥肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭,2.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),3.扁桃體炎,4.G2P2 34+6周妊娠分娩ROA,5.羊水過少,6.疤痕子宮,7.胎兒宮內感染?8.臍帶纏繞,9.低蛋白血癥。,2014.3.5 10:56胸片結
6、果提示:雙肺見斑片狀高密度影,較前范圍增大,肺門影模糊。心臟形態(tài)大小未見異常,右側膈面及肋膈角顯示不清,左側膈面及肋膈角尚清楚,2014.3.5 15:00,考慮患者ARDS,12:00給予地塞米松10mg靜推。不能配合耐受無創(chuàng)通氣,給予經口氣管插管行機械通氣,但患者仍躁動,故加用咪達唑侖3mg+芬太尼0.03mg鎮(zhèn)靜,立即接呼吸機SIMV模式輔助呼吸,給氧濃度100%,潮氣量380-420ml,PEEP8-11mmHg。插管后氣道
7、分泌物可見較多粉紅色泡沫痰,考慮合并急性心衰,予西地蘭強心。留置胃管胃腸減壓呈血性液體,考慮應激性潰瘍,給予暫禁食,加強抑酸治療。,2014.3.5 16:50,氣管插管,BIPAP模式機控,人機對抗明顯,已使用咪達唑侖靜脈鎮(zhèn)靜,泵注量10mg/h,血壓105/68mmHg,心率122次/分,SPO2為63%,考慮使用肌松藥消除自主呼吸,以更好地進行機械通氣,可用羅庫溴胺20mg靜推,使用后更改通氣模式為IPPV。,2014.3.5
8、18:00,給予肌松藥后,呼吸機改IPPV模式輔助通氣,自主暫時阻斷,SPO2波動在82%(較前略回升),但氧合仍不理想,復查血氣分析:氧飽和度75.8%、二氧化碳分壓42.6mmHg、氧分壓43.6mmHg、PH值7.323血氣分析結果進一步惡化??紤]患者ARDS病情加重,合并急性心功能不全,有行持續(xù)性血液凈化治療指征(改善內環(huán)境,平穩(wěn)脫水,清除炎癥介質)。給予持續(xù)肌松治療??捎枇_庫溴胺3-10ug/kg.min,視人機對抗情況酌
9、情調整。右美托咪定加強鎮(zhèn)靜,用量0.2-0.7ug/kg.h維持,視情況調整。,2014.3.5 22:41床邊胸片提示:雙肺肺炎,右肺呈大片狀炎癥影,2014.3.6 09:18,患者ARDS有改善趨勢,血氣分析結果明顯改善,氧合指數逐漸回升(仍低于100),繼續(xù)維持持續(xù)性血濾,維持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質、穩(wěn)定緩慢脫水,配合輸注白蛋白治療(今日繼續(xù)維持30g/d白蛋白輸注)。繼續(xù)給予地塞米松5mg/d*2天抗炎。無
10、明顯人機對抗表現(xiàn),今日停用肌松藥,鎮(zhèn)靜藥根據病情變化逐漸調整劑量?;颊吣c鳴音弱,昨日出現(xiàn)應激性潰瘍,故繼續(xù)暫禁食、抑酸護胃,行腸外營養(yǎng)支持(暫以葡萄糖為主),適當給予營養(yǎng)心肌治療。,2014.3.7 08:34,患者術后第2天。停用肌松藥,鎮(zhèn)靜藥物逐漸減量,患者仍維持小劑量去甲腎上腺素升壓,血壓波動在93-133/63-90mmHg,心率波動在57-83次/分左右。給氧濃度70%,吸氣壓力24mmHg,PEEP13-14mmHg
11、,SPO2波動在92%-97%,氣道仍有粉紅色泡沫痰。24小時入量2269.4ml,出量4635ml(尿量500ml,CRRT超濾3600ml,與前片(2014.03.05 22:41)對比,雙肺斑片影較前減少吸收,密度較前減淡,兩膈面及肋膈角較前變清晰。心臟形態(tài)大小未見明顯異常。治療上繼續(xù)維持高PEEP輔助通氣,逐步下調呼吸機給氧濃度觀察補液量適當增加以求增加腎臟灌注,同時繼續(xù)給予持續(xù)CRRT治療,適當增加脫水,減輕肺水腫并維
12、持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質。繼續(xù)補充白蛋白。,2014.3.6 20:45,2014.3.8 08:32,術后第3天。仍維持小劑量去甲腎上腺素升壓,血壓波動在88-125/55-81mmHg,心率波動在61-103次/分左右。持續(xù)呼吸機BIPAP模式輔助呼吸,給氧濃度下調至50%,吸氣壓力24mmHg,PEEP12mmHg,SPO2波動在95%-98%昨晚CRRT濾器凝血下機后,考慮病情尚未控制,故再次給予行CRRT治
13、療。CVP波動在9-12cm水柱。24小時入量2710ml,出量4854ml(尿量330ml,CRRT超濾4364ml,陰道出血10ml,胃腸減壓100ml,右胸腔引流50ml)。07/03胸水培養(yǎng)未見細菌生長。突發(fā)心率增快,CVP較前有所回降,氣道泡沫樣分泌物有減少,治療上繼續(xù)給予CRRT維持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質,今日適當減少超濾量,適當增加液體入量。,2014.3.8 11:00,2014.3.9 09:27,開始出
14、現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動在37.0-38.0℃。CRRT持續(xù)進行中。CVP波動在13-8cm水柱。24小時入量2732.5ml,出量2848ml(尿量470ml,CRRT超濾2297ml,09/03血常規(guī):淋巴細胞比值9.0%、中性粒細胞比值66.0%、白細胞計數14.95×10^9/L。C-反應蛋白112.79mg/l血氣分析:剩余堿7.9mmol/l、二氧化碳總量33.2mmol/l、實際碳酸氫根31.9mmol/l、氧飽和度9
15、8.2%、二氧化碳分壓42.5mmHg、氧分壓105.8mmHg、PH值7.493、標準碳酸氫根31.7mmol/l。逐步下調呼吸機支持水平,昨日開始心率增快趨勢,CVP較前略回降,今日CRRT治療上繼續(xù)減少脫水量,以清除炎癥介質為主。右胸腔引流觀察一天,若仍無引流量,則考慮給予拔除胸腔引流管。,2014.3.9,2014.3.10 10:23,持續(xù)呼吸機BIPAP模式輔助呼吸,給氧濃度下調至35%-40%,吸氣壓力20-16m
16、mHg,PEEP11-7mmHg,SPO2波動在94%-99%,白細胞計數17.13*10^9/L。C-反應蛋白104.19mg/l患者血白細胞水平進一步升高,發(fā)熱,考慮肺部感染未控制,根據病情給予停用莫西沙星,改用萬古霉素針對G+球菌抗感染,并繼續(xù)維持美羅培南+甲硝唑針對G-桿菌和厭氧菌廣譜覆蓋抗感染。胸水引流為0,予拔除右側胸腔引流管?;颊吣c蠕動可,患者自訴有排氣,今日可開放胃腸道,先予溫糖鹽水胃管入,促進腸功能恢復。24小
17、時出入量正平衡,給予補充白蛋白,適當加強利尿,盡量維持出入量平衡。患者目前能配合治療,今日可給予停用鎮(zhèn)靜藥。,2014.3.11,2014.3.11 11:32,2014.3.13 10:00,停呼吸機,拔除氣管導管,改面罩給氧5L/min,SPO2波動在95%左右,給予無創(chuàng)BIPAP呼吸機輔助呼吸,PEEP4mmHg,給氧濃度50%-40%。血常規(guī):紅細胞壓積24.9%、血紅蛋白77g/l、淋巴細胞比值6.8%、中性粒
18、細胞比值87.5%、血小板計數691×10^9/L、紅細胞計數2.72×10^12/L、白細胞計數16.38×10^9/L。C-反應蛋白103.35mg/l血白細胞水平和CRP較昨日升高,抗厭氧菌的甲硝唑改為口服0.2g tid。目前腎功能尚可,萬古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。頭孢哌酮/舒巴坦抗非發(fā)酵菌加量至3g/q8h。患者纖維蛋白原高、血小板計數高,存在高凝危險因素,目前氧合欠理想,可考慮
19、給予低分子肝素抗凝治療。,2014.3.13,2014.3.14 09:44,體溫最高升到39.0℃,血常規(guī):淋巴細胞比值6.7%、中性粒細胞比值86.9%、白細胞計數17.79×10^9/L。C-反應蛋白196.76mg/l、膽堿酯酶3010u/l、降鈣素原18.46ng/ml。降鈣素原和CRP突發(fā)升高,考慮細菌感染,目前明確的感染源在肺部,不排除血行感染,昨日高熱時已抽血培養(yǎng)。給予查痰涂片找真菌、痰細菌和真菌培
20、養(yǎng)、G-試驗。待有真菌感染證據后再考慮給予抗真菌治療。昨日無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后,目前血氣分析結果尚可,今日給予嘗試脫無創(chuàng)呼吸機,改面罩給氧,若不能維持,需再使用無創(chuàng)通氣。今日給予加用小劑量地塞米松5mg靜脈注射*3-4天,并繼續(xù)給予預防抗凝治療。低鉀血癥繼續(xù)補鉀。貧血加重,給予申請輸血。,2014.3.16,2014.3.16 09:07,患者昨日至今晨未再出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動在36.5-36.9℃。血常規(guī):紅細胞壓積27.4%
21、、血紅蛋白88g/l、淋巴細胞比值13.9%、中性粒細胞比值79.7%、血小板計數847×10^9/L、白細胞計數12.31×10^9/L。急診生化:白蛋白35.40g/l、堿性磷酸酶111.9u/l、二氧化碳18.7mmol/l、肌酐42.4umol/l、C-反應蛋白60.86mg/l、鉀4.07mmol/l、膽堿酯酶3553u/l、降鈣素原6.03ng/ml。降鈣素原和血常規(guī)白細胞水平有回降趨勢,目前抗感染方案
22、有效,血小板水平逐漸升高,已有給予抗凝,考慮 與感染因素有關,,2014.3.18,3.21,3.21,,,3.21,2014.3.24 08:12,24小時體溫正常(波動在36.3-37.0℃)持續(xù)雙鼻導管給氧3L/min,呼吸17-25次/分,SPO2波動在94%-98%。血壓波動相對穩(wěn)定,心率波動在86-117次/分。24小時入量2367ml,出量3450ml(尿量3050ml,陰道出血0ml,大便400ml)。24
23、/03血常規(guī):血紅蛋白88g/l、淋巴細胞比值14.8%、中性粒細胞比值73.4%、血小板計數616×10^9/L、白細胞計數7.79×10^9/L。血氣分析:剩余堿-2.90mmol/l、實際碳酸氫根20.7mmol/l、氧飽和度95.7%、二氧化碳分壓31.2mmHg、氧分壓74.7mmHg、PH值7.439。血常規(guī)提示白細胞水平回降,考慮抗感染方案有效,繼續(xù)維持目前抗細菌+抗真菌治療方案。鼓勵患者下床活動,鍛
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