腦梗死的護(hù)理查房ppt課件

1、個(gè)案護(hù)理查房 腦梗死,內(nèi)科護(hù)理組,1,病例介紹,,2,基本資料,612 性別：女年齡：86歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民主訴：突發(fā)頭暈、頭痛伴右側(cè)肢體無(wú)力3日,3,現(xiàn)病史,2015年12月24日無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，右側(cè)肢體無(wú)力當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行“活血化瘀”治療2天，效果不明顯，頭暈、頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力加重26日在子女陪同下輪椅推入病房,4,既往史,高血壓

2、病史20余年，最高180/120mmHg，長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺1.5mgBid，服藥不規(guī)則，近期血壓未監(jiān)測(cè)曾兩次因腦梗死入住我院否認(rèn)糖尿病、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)大輸血、手術(shù)史。,5,四史,過(guò)敏史：無(wú)家族史：否認(rèn)有家族遺傳病史生育史：二子五女,6,五方面,飲食：低鹽低脂飲食睡眠：睡眠可，每天約6小時(shí)二便：正常自理能力：41分健康意識(shí)：差，吸煙史40余年,7,心理社會(huì),心理狀態(tài)： 焦慮精神狀態(tài)： 差社交能力：

3、希望與別人多交流對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：擔(dān)心疾病預(yù)后經(jīng)濟(jì)狀況： 無(wú)醫(yī)保家庭關(guān)系： 和睦文化程度：文盲,8,身體評(píng)估--一般狀態(tài),T：36.2℃P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：臥床身高：148cm意識(shí)狀態(tài)：神志清醒，精神差，查體合作，對(duì)答切題。,9,身體評(píng)估,2、皮膚與粘膜： 患者全身黏膜無(wú)黃染，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)破損，水腫。3、頭部檢查頭顱外觀大小正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射

4、靈敏，無(wú)壓痛，結(jié)膜無(wú)充血，黃染；口角向左側(cè)歪斜，伸舌輕度左偏。,10,身體評(píng)估,4、頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈。5、四肢及軀干脊柱異常，胸椎后突，胸廓對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，兩肺呼吸音粗，心前區(qū)無(wú)膨隆，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，律齊，各瓣膜無(wú)病理性雜音腹部平坦，腸鳴音正常，無(wú)壓痛反跳痛，四肢無(wú)畸形，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。6、神經(jīng)反射生理反射存在，右側(cè)Babinski陽(yáng)性,11,

5、評(píng)估單,跌倒/墜床評(píng)分：4分壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：17分生活自理能力評(píng)估：41分肌力評(píng)估：左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)1級(jí),12,輔助檢查,頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗；老年性腦萎縮,13,實(shí)驗(yàn)室檢查,2015年12月26日電解質(zhì)：血鉀2.8mmol/L，血氯96mmol/L,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,12月28日肝功能：總膽紅素24umol/L，直接膽紅素11umol/L；電解質(zhì)：鉀

6、3.5mmol/L，鈉145mmol/L，氯110mmol/L，總膽固醇3.4mmol/l,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,2016年1月1日電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉133mmol/L，氯96mmol/L.,16,輔助檢查,心電圖：竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、部分導(dǎo)聯(lián)t波倒置,17,醫(yī)療診斷,腦梗死高血壓,18,治療,靜脈用藥口服用藥,19,腦梗死相關(guān)知識(shí),腦梗死相關(guān)知識(shí),,20,定義,臨床最常見(jiàn)的有腦血栓形成和腦栓塞。,又稱(chēng)

7、“缺血性腦卒中” 指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。,21,（一）腦血栓形成,腦血管疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型,顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦組織局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。,22,病因,1.腦動(dòng)脈粥樣硬化,2.腦動(dòng)脈炎,3.先天性血管畸形，腫瘤，血液高凝狀態(tài)等,最常見(jiàn)的病因，

8、高血壓常與腦動(dòng)脈硬化并存，相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等往往加速腦動(dòng)脈硬化進(jìn)展。,如鉤端螺旋體體引起的腦動(dòng)脈炎,4.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的栓塞稱(chēng)為血栓-栓塞。,23,危險(xiǎn)因素,24,發(fā)病機(jī)制,,在顱內(nèi)血管病變基礎(chǔ)如動(dòng)脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍,,在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常時(shí),,膽固醇沉積于內(nèi)膜下,,血管壁脂肪透明、變性、纖維增生、動(dòng)脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等粘附、聚集、沉著、形成血栓,,血栓擴(kuò)大，

9、管腔狹窄，最終動(dòng)脈完全閉塞。,,隨血管閉塞快慢，部位及側(cè)支循環(huán)提供代償程度，出現(xiàn)不同范圍、部位的梗死,血壓下降，血流緩慢,25,,26,臨床表現(xiàn),27,臨床表現(xiàn),,,,頭暈 頭痛,口角歪斜 流涎 失語(yǔ),偏癱 偏身感覺(jué)障礙,28,臨床表現(xiàn),其他還可能出現(xiàn)：眼瞼閉合不全眼球震顫伸舌偏斜飲水嗆咳、吞咽困難病理反射：巴彬斯基征陽(yáng)性、霍納征、歐本海姆征、夏道克征感覺(jué)異常：痛覺(jué)、溫度覺(jué)異常癡呆嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙,29,臨床表

10、現(xiàn),30,臨床表現(xiàn),,好發(fā)于老年人，50-60歲以上動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓，冠心病或糖尿病等,年輕發(fā)病者多見(jiàn)各種原因引起的腦動(dòng)脈炎,,前驅(qū)癥狀，頭暈、頭痛部分病人有TIA史,多為安靜休息或睡眠中發(fā)生。多數(shù)意識(shí)清楚，少數(shù)有不同程度意識(shí)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)體征常表現(xiàn)如失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等。,31,臨床分型,根據(jù)梗死部位不同分為：1 前循環(huán)梗死 頸動(dòng)脈2 后循環(huán)梗死

11、椎基底動(dòng)脈3 腔隙性梗死,32,,33,臨床分型,34,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血液檢查：血常規(guī)血糖、血脂 病因血液流變學(xué)凝血功能2.影像學(xué)檢查,35,CT ：最常見(jiàn)，顯示低密度影,36,MRI：顯示缺血組織大小、部位，還可顯示皮質(zhì)下、腦干、小腦小梗死灶。,,37,,TCD：判斷顱內(nèi)外血管下肢或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立有幫助。放射性核素檢查：有無(wú)局部血液灌注異常。,38,DSA: 顯示血栓

12、部位、程度、側(cè)支循環(huán)，不作為常規(guī)檢查,,39,治療要點(diǎn),分型、分期的個(gè)體化治療急性期（1-2周)、恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）、后遺癥期（6個(gè)月以后）,40,治療要點(diǎn),,2.恢復(fù)期治療目的促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，系統(tǒng)的進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的訓(xùn)練。,1.急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)溶栓治療使血管再通藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶（2）調(diào)整血壓：一般不使用降壓藥，除非血壓過(guò)高（收縮壓＞220mmhg，以免導(dǎo)致腦血

13、流量不足，加重腦梗。（3）防治腦水腫：梗死范圍大或發(fā)病急可引起腦水腫。腦水腫加劇腦梗死。（4）抗凝治療：適用于進(jìn)展型。出血性梗死有高血壓者禁用。 （5）血管擴(kuò)張劑：腦水腫消退時(shí)可適當(dāng)使用，（亞急性2-4周） （6）高壓氧艙治療 ： 提高血氧供，組側(cè)支循環(huán)形成，增加腦灌注，有氧代謝 （7）抗血小板聚集治療：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)腦保護(hù)治療：降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。依達(dá)拉奉（9)中醫(yī)藥治療（10

14、）外科治療（11）血管介入治療,41,（二）腦栓塞,,由各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供應(yīng)區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。,42,病因,43,臨床表現(xiàn),,任何年齡均可發(fā)病風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年居多冠心病及大動(dòng)脈病變引起以老年人居多,發(fā)病無(wú)明顯誘因，安靜或活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，急驟起病,表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕。嚴(yán)重可突發(fā)昏迷、全身抽搐，可

15、因繼發(fā)腦疝死亡。,44,治療要點(diǎn),腦部病變治療 與腦血栓形成相同引起栓塞原發(fā)病治療 消除栓子來(lái)源,45,護(hù)理評(píng)估,,評(píng)估,46,身體評(píng)估,生命體征意識(shí)與精神狀態(tài)：大多意識(shí)清醒，大面積腦梗死或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死可致意識(shí)障礙。頭頸部：瞳孔大小、對(duì)光反射 ，視野有無(wú)缺損 眼球有無(wú)震顫、運(yùn)動(dòng)受限，眼瞼閉合不全

16、 面部表情有無(wú)異常 有無(wú)口角歪斜、鼻唇溝變淺 有無(wú)聽(tīng)力下降或耳鳴 有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難或咀嚼無(wú)力 有無(wú)吶吃或失語(yǔ) 頸動(dòng)

17、脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失，有無(wú)雜音,47,吞咽功能評(píng)估,,48,四肢軀干檢查,有無(wú)肢體活動(dòng)障礙和感覺(jué)缺失 有無(wú)步態(tài)不穩(wěn)或異常不自主運(yùn)動(dòng)，四肢肌力和肌張力狀態(tài)， 有無(wú)肌肉萎縮或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 皮膚有無(wú)水腫、多汗、脫屑或破損 括約肌功能有無(wú)障礙 有無(wú)病理反射,49,肌力評(píng)估,50,討論,,患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題？,51,護(hù)理診斷,52,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 疼痛：頭痛 與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高

18、有關(guān)I （1）避免誘因 ，告知病人可能誘發(fā)本病的因素如情緒緊張、飲食不當(dāng)、用力過(guò)猛等（2）指導(dǎo)緩解患者減輕頭痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力、放松身體、按摩頭部（3）心理疏導(dǎo)耐心聽(tīng)病人主訴，解除思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，鼓勵(lì)患者樹(shù)立治療的信心，積極配合治療（4）用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑靜脈輸注甘油果糖。O：1月3日患者主訴頭暈頭痛癥狀緩解,53,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 電解質(zhì)的紊亂I （1）正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

19、（2）及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化（3）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸的變化。（4）根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人的飲食方案：指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀、鈉高的食物，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈉鉀的攝入量。 O:2015年12月28日電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L血鈉145mmol/L,氯110mmol/L,,54,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P潛在并發(fā)癥：猝死 與電解質(zhì)紊亂有關(guān) I （1）遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充鉀，鼓勵(lì)病人進(jìn)食含有鉀鈉多的食物。（2）戒煙戒酒

20、，飲食勿過(guò)飽，保持大便通暢（3）有高血壓史的患者應(yīng)做到早診斷、早治療，預(yù)防心血管疾病，積極進(jìn)行降壓治療。（4）保持心情愉悅，避免情緒激動(dòng)，避免誘發(fā)因素O:1月15日患者好轉(zhuǎn)出院,55,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P焦慮 與擔(dān)心病情預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題有關(guān) I（1）評(píng)估患者的焦慮程度，消除過(guò)多的刺激，讓家屬陪伴，表達(dá)贊同和理解的情感，讓患者感到放心和舒適（2）與患者及家屬探討疾病及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（3）探討減輕焦慮的措施如：聽(tīng)淮劇，放松訓(xùn)練，用淺

21、顯易懂的語(yǔ)句心平氣和的與患者交流。O:患者能表達(dá)自己的情緒心理舒適感增加,56,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 生活自理能力缺陷 與腦部器質(zhì)性病變有關(guān)I（1）給病人生活用品放置病人健側(cè)（2）鼓勵(lì)病人積極功能鍛煉，家屬陪同（3）心理護(hù)理：消除病人自卑的心理，鼓勵(lì)多活動(dòng)（4）協(xié)助患者生活護(hù)理O:患者1月15日生活自理評(píng)分71分,57,,P 有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈，應(yīng)用降壓藥物有關(guān)I（1）患者早期應(yīng)臥床休息，拉

22、好兩側(cè)床檔。（2）協(xié)助患者床上大小便，使用輪椅、座便器時(shí)注意固定。并將生活用品放置患者伸手可觸及處，。（3）患者應(yīng)避免突然改變姿勢(shì)，教會(huì)患者起床三部曲，服降壓藥后休息一段時(shí)間再活動(dòng)。（4）指導(dǎo)患者穿大小合適的衣褲及合腳的防滑鞋。物品盡量收于柜內(nèi)，保持走道通暢。（5）需留一家屬24小時(shí)陪護(hù)，家屬離開(kāi)應(yīng)告知護(hù)士。O:患者在院期間未出現(xiàn)受傷,58,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 軀體活動(dòng)障礙 與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)I（1）生活護(hù)理

23、 保持床單元清潔干燥，定時(shí)翻身拍背，保持患者皮膚的清潔干燥。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上大小便。幫助（2）用藥護(hù)理 向病人講解相關(guān)藥物的作用與副作用，積極觀察病人用藥情況（3）心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人積極活動(dòng)肢體，做好康復(fù)訓(xùn)練，穩(wěn)定病人情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝及病人信心（4）安全護(hù)理 臥床時(shí)拉好兩側(cè)床檔，教會(huì)患者及家屬防止跌倒措施。（5）協(xié)助患者早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肢體功能位的擺放，被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：坐位練習(xí)，患側(cè)扶持行走練習(xí)訓(xùn)練O:1月6

24、日患者右側(cè)上下肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，1月12日患者可自行下床慢步行走,59,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 處理治療方案不當(dāng)或無(wú)效 與患者健康信念缺乏有關(guān)I（1）促進(jìn)個(gè)體和家庭的積極態(tài)度和主動(dòng)參與：可以讓家屬參與患者的治療，提高患者的信任；不增加患者的壓力；醫(yī)護(hù)人員積極聽(tīng)取患者的意見(jiàn)及想法（2）向患者講解有關(guān)腦梗的治療及效果，讓患者認(rèn)識(shí)到治療的重要性（3）向患者及家屬講解治療計(jì)劃及基本原理，與家屬及患者討論需要改變的生活方式及家庭

25、環(huán)境，如：堅(jiān)持高血壓藥物的服用，戒煙以及飲食習(xí)慣的改變。O:患者能建立信心，配合治療，但未戒煙,60,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 活動(dòng)無(wú)耐力 與患者疲乏及無(wú)法從事日?；顒?dòng)有關(guān)I（1）評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度和休息方式（2）鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行至少2次關(guān)節(jié)活動(dòng)；緩慢進(jìn)行活動(dòng)，增加個(gè)體活動(dòng)耐力（3）根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)的協(xié)助和指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活自理，鼓勵(lì)其盡可能做力所能及的事情O:1月12日患者可下床活動(dòng),61,護(hù)理診斷

26、及護(hù)理措施,P 知識(shí)的缺乏 與患者受教育程度有關(guān)I （1）通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，評(píng)估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的因素。（2）讓病人和家屬共同參與計(jì)劃和目標(biāo)的制定過(guò)程（3）護(hù)理人員給予充分的解釋和說(shuō)明（4）使用各種方式提供信息：解釋、討論、示教、圖片、書(shū)面材料等（5）講述內(nèi)容由淺入深，幫助患者把學(xué)習(xí)用到生活中O：患者對(duì)腦梗死相關(guān)知識(shí)能有所了解,62,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P 有便秘的危險(xiǎn) 與患