2015護(hù)理查房 ppt課件

1、脊髓損傷護(hù)理查房,2013.2,26床楊雨亭 男 55歲 住院號(hào)201300295 患者系“高處墜落致頭身多處外傷2小時(shí)伴多處疼痛”于2013年1月1日入我院神經(jīng)內(nèi)科治療，待病情好轉(zhuǎn)后經(jīng)骨科會(huì)診轉(zhuǎn)入骨科行頸髓損傷C4椎體次全切+人工椎體融合內(nèi)固定術(shù)，左前臂石膏固定，術(shù)后2周病情平穩(wěn)，因四肢活動(dòng)差入我科進(jìn)一步康復(fù)治療,既往史：患者平素體健，無(wú)重大外傷、手術(shù)史，無(wú)高血壓、糖尿病等病史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)輸血史

2、。既往有頭孢替安、頭孢哌酮他唑巴坦過(guò)敏,體格檢查,患者入院時(shí)T:36.5℃，P:68次／分，R:18次／分，BP:140／80mmHg。患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，面容安祥，被動(dòng)體位，平車(chē)推入病房。皮膚顏色正常，皮膚濕度正常。專(zhuān)科情況：感覺(jué)平面位于雙側(cè)大腿中上 1／3，四肢深感覺(jué)稍減退，雙上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力1 ／2級(jí)，損傷水平C4，損傷程度C3級(jí)，ADL評(píng)分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制

3、差，四肢被動(dòng)活動(dòng)可,Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表,脊髓損傷水平的確定,Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法,,評(píng)分結(jié)果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大幫助20分以下者生活完全需要幫助,綜合治療,理療：目前患者長(zhǎng)期臥床后容易出現(xiàn)肢體肌肉萎縮，血液循環(huán)不暢，給予氣壓治療改善血液循環(huán)運(yùn)動(dòng)療法：四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗生素：尿路感染,輔助檢查,2013、1、1頭顱CT示右側(cè)額骨多發(fā)性骨折伴顱內(nèi)少許積氣胸部CT示右胸輕度挫傷

4、腹部CT示膽結(jié)石，腰2椎體骨折正側(cè)位片示左尺橈骨骨折,臨床診斷,脊髓損傷開(kāi)放性顱腦損傷顱骨骨折顱內(nèi)積氣頭皮挫裂傷胸部閉合性損傷左側(cè)尺橈骨骨折腰椎骨折膽囊炎膽囊結(jié)石多處挫傷截癱,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P：自我形象紊亂：與長(zhǎng)期臥床，生活不能自理有關(guān) I：做好心理護(hù)理，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，保護(hù)患者隱私，做會(huì)陰護(hù)理、褥瘡護(hù)理等時(shí)注意門(mén)簾遮擋O：在患者家屬的協(xié)助下，患者基本形象良好,P：知識(shí)缺乏：與患者自身有關(guān) I:

5、 經(jīng)常與患者溝通交流，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除患者疑慮，患者因?yàn)橹w受疾病的影響出現(xiàn)對(duì)冷熱刺激感受遲鈍，所以提醒家屬禁忌在天冷時(shí)用熱水袋等暖具幫助取暖。否則會(huì)造成燙傷等嚴(yán)重后果。 O：患者對(duì)疾病稍有了解,P：生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)I： 1、為病人創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室整潔安靜，空氣清新室溫適中，每天晨間護(hù)理，保持床單元整潔 2、臥床休息，協(xié)助病人進(jìn)行必要的日常生活活動(dòng)，并做好防護(hù)的工作如加床欄等 

6、 3、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體 O: 病人臥床期間生活需要得到滿足。,P：營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量—與患者飲食質(zhì)量有關(guān) I：1.向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營(yíng)養(yǎng)； 2.給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂飲食 3.定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況； 4.監(jiān)測(cè)體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。

7、O：患者，目前營(yíng)養(yǎng)狀況良好,,P :疼痛—與骨骼損傷有關(guān),I:①患肢制動(dòng)抬高，以減輕腫脹引起的疼痛 ②根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥 ③執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確 ④鼓勵(lì)家屬多與患者交流，分散其注意力， 調(diào)節(jié)室內(nèi)光線，避免刺激 O: 患者疼痛緩解,P：焦慮+失望：與患者疾病有關(guān) I: ①向患者介紹醫(yī)院環(huán)境，病區(qū)環(huán)境，講解疾病

8、情況 ②與患者溝通，穩(wěn)定其情緒，耐心解釋護(hù)理內(nèi)容，讓患者配合治療 ③鼓勵(lì)患者家屬為患者樹(shù)立信心O: 保持患者情緒穩(wěn)定,,P: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，肢體癱瘓有關(guān) I：1.保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷； 2. 定時(shí)巡視病房，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦?。?3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力； 4.局部長(zhǎng)期受壓；

9、 5.保持床單位清潔平整干燥，O: 住院期間皮膚完好，無(wú)壓瘡,P：有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I：1.做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、易 消化食物 2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油 煎食物 3.囑患者養(yǎng)成清晨起床喝白開(kāi)水的習(xí)慣 4.教會(huì)患者按摩腹部 5.必要時(shí)使用開(kāi)塞露或緩瀉劑O：患者在我科住院期間發(fā)生過(guò)便秘

10、，現(xiàn)控制佳,P：有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I： 1.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，震動(dòng)排痰，促 進(jìn)痰液的排出 2.做好會(huì)陰護(hù)理，每天Bid清潔會(huì)陰 3.制定飲水計(jì)劃，定時(shí)夾閉尿管 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理等 5.定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行血、尿培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 6.室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒O：患者入我科后未發(fā)生感染

11、,,P：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與原發(fā)病和長(zhǎng)期臥床有關(guān) I： 1.注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理； 2.協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促 進(jìn)血運(yùn)并抬高下肢10-15度 3.教會(huì)患者家屬按摩患肢及肢體被動(dòng)訓(xùn)練； 4.定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理O：患

12、者入我科前已發(fā)生血栓，入我科后血栓未加重,,P：軀體移動(dòng)障礙：與截癱、骨折及石膏固定有關(guān) I：①鼓勵(lì)患者實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉 ②提高循序漸進(jìn)的活動(dòng)，向患者家屬講解活動(dòng)鍛煉的重要性 ③幫助患者解決生理上的護(hù)理，送水打飯，解決大小便。 ④觀察石膏周?chē)钠つw情況，以及末梢血運(yùn)，足背動(dòng)脈O：由于疾病的原因患者軀體移動(dòng)障礙不可避免,,P：有廢用綜合癥的危險(xiǎn) I: 1、保持患

13、肢處于功能位，必要時(shí)給予支撐 2、在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時(shí)要站在患者患側(cè)，增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意。 3、每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺(jué)輸入。 4、告知家屬，請(qǐng)他們?cè)谌粘；顒?dòng)中經(jīng)常提醒患者，提高對(duì)患側(cè)肢體的注意力。 O： 住院期間無(wú)廢用綜合癥的發(fā)生,P：潛在并發(fā)癥：肺部感染、便秘、

14、尿路感染與結(jié)石、壓瘡、關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮 I: 1.注意給患者保暖，避免因受涼而誘發(fā)呼吸道感染。同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽.咳痰，翻身時(shí)可用手叩患者背部 2.囑患者多食水果蔬菜，進(jìn)食高蛋白粗纖維易消化飲食 3.囑患者多飲水，做好會(huì)陰護(hù)理，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量 4.保持床單位清潔干燥整潔，每1-2小時(shí)軸線翻身一次，注意保護(hù)受壓部位 5.向患者宣傳功能鍛煉的重要性，