胸痛及急性心梗的規(guī)范化診療ppt課件

1、急性心梗及胸痛的規(guī)范化診療,1,胸痛的定義,胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感 ——包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等， ——有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部 上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,2,流行病學(xué),胸痛患者占急診就診患者的4.7％。缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占死亡人數(shù)的36％。 北京地區(qū)在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25％的患者出現(xiàn)院外死

2、亡、再次入院和失訪等情況。中國(guó)ACS臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20％的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,3,胸痛的分類(lèi)和病因,4,致命的胸痛---四大殺手,1、心肌梗死2、主動(dòng)脈夾層3、肺栓塞4、張力性氣胸,這么多,該怎么辦呢？,大分類(lèi),致命的！??！,非致命的,,,5,規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷,病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)病情程度輕重不一規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷有重要意義 早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)

3、后、合理使用醫(yī)療資源。多學(xué)科協(xié)作 院前急救系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等學(xué)科,6,急診胸痛不容忽視,我國(guó)研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診，且死亡率高。,7,胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估,首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救

4、。,8,胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估,生命體征異常：神志模糊和（或）意識(shí)喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90）對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)是病因診斷的基石,,高危,緊急處理明確病因,,對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性,9,胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估,大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者

5、胸痛原因,臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，病情各異，但均需優(yōu)先排查致命性胸痛,10,胸痛臨床評(píng)估與診斷流程,11,高危急性胸痛的快速分類(lèi),12,處理原則,胸痛中心,胸痛中心,急診留觀,低危中危高危,13,胸痛中心建設(shè)已經(jīng)納入國(guó)家政策,2015年衛(wèi)計(jì)委發(fā)文,主要目標(biāo)：提高早期再灌注治療率縮短早期救治時(shí)間降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施方案：加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心或卒中中心建設(shè)加強(qiáng)公眾教育和專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)

6、建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制,14,,15,,16,,17,胸痛中心的概念,“胸痛中心”是通過(guò)多學(xué)科合作，為胸痛患提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過(guò)度治療，以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預(yù)后。 快速診斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi),18,“胸痛中心”的發(fā)展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)建立 美國(guó)“胸痛中心”發(fā)展

7、到5000余家 目前全球多個(gè)國(guó)家的醫(yī)院設(shè)有“胸痛中心” 2002年中國(guó)第一家“胸痛中心”建立 到目前中國(guó)已經(jīng)建成1200余家胸痛中心,19,“胸痛中心”的優(yōu)勢(shì),降低胸痛確診時(shí)間 降低STEMI再灌注治療時(shí)間 縮短STEMI住院時(shí)間 降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù) 減少不必要的檢查費(fèi)用 改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿(mǎn)意度,20,中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),五大要素基本條件與資質(zhì)：接診量、基本急救及心血管條件、

8、轉(zhuǎn)運(yùn)條件對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治：30min：轉(zhuǎn)出或溶栓，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合：傳輸ECG、現(xiàn)場(chǎng)分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場(chǎng)所培訓(xùn)與教育：醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)：保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，改進(jìn)效果,21,急性心肌梗死,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,,急性ST段抬高性心肌梗死,不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心

9、肌梗死,,22,胸痛—心肌梗死,癥狀 體征,老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別,持續(xù)時(shí)間常＞30min硝酸甘油無(wú)法有效緩解可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。,可無(wú)臨床體征部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、部分患者可出現(xiàn)頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。,23,需要特別注意的體征,新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音

10、 室間隔穿孔部分患者可合并心律不齊心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng),高度警惕,特別要警惕,,24,STEMI心電圖,STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV，考慮診斷STEMI新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI心

11、電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期,在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,25,NSTE-ACS的心電圖,典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。 變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV，提示左主干或三支血

12、管病變。,初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。,26,心肌損傷標(biāo)志物,心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段,27,28,典型病例,男性，60歲，因“持續(xù)胸痛4小時(shí)”急診就診4小時(shí)前出現(xiàn)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解。服用速效救心丸無(wú)效。,29,問(wèn)題1：根據(jù)上述病例，需要補(bǔ)充那些相關(guān)臨床病史？,發(fā)病誘因，胸痛部位，胸痛性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，影響胸痛因素以及伴隨癥狀,心血管

13、危險(xiǎn)因素,考慮與胸痛相關(guān)的高危疾病,,詳細(xì)病史,體格檢查,詳細(xì)病史：男性，60歲，4小時(shí)前情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈胸痛。胸痛特點(diǎn)：位于心前區(qū)，并放射至肩部，呈持續(xù)性；服用保心丸無(wú)緩解，伴有出冷汗，無(wú)暈厥、呼吸困難等不適。追問(wèn)病史：近兩年常有胸悶不適，多于活動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息10余分鐘可好轉(zhuǎn)，未予重視。既往：高血壓病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情況不詳，喜油膩飲食，有吸煙史30余年，1包/天，其父于65歲時(shí)猝死（具體病因不詳）,30,

14、問(wèn)題2：對(duì)患者進(jìn)行查體時(shí)，有哪些體征需要注意？,一般生命體征,心血管陽(yáng)性體征,體格檢查：T： 37℃，P： 85次/分，R：16次/分，SPO2：98%BP：150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）神清，雙肺未及干濕啰音，心率85次/分，律齊，A2>P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音頸靜脈無(wú)充盈，肝頸征陰性，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫,31,問(wèn)題3：輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行哪些方面？,實(shí)驗(yàn)室檢查

15、心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體,無(wú)創(chuàng)輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖胸片CT磁共振,32,心肌損傷標(biāo)志物,注意： cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物 cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損 可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高,33,34,D-二聚體,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)D-二聚體＜50

16、0ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。,35,心電圖,心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義,所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成醫(yī)院內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,36,心電圖,部分急性肺栓塞的患者SIQⅢTⅢ、肺型P波、CRBBB等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向下抬高

17、,37,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)胸痛診斷重要的無(wú)創(chuàng)檢查新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)有助于急性心肌梗死的診斷主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣有助于主動(dòng)脈夾層的診斷右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，有助于急性肺栓塞的診斷對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等也有重要診斷價(jià)值,38,CT,普通胸腹部CT對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病

18、的重要手段。高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸對(duì)成像的干擾。不推薦將冠狀動(dòng)脈CT血管成像作為胸痛的常規(guī)檢查。同時(shí)，需注意對(duì)比劑致敏及腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,39,2017ESC最新有關(guān)AMI輔助檢查的建議,對(duì)于心源性休克和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并疑似機(jī)械性并發(fā)癥的患者，推薦在不延遲造影的情況下緊急心臟超聲檢查。（I，C）若未能有效確診，推薦冠脈造影前緊急心臟超聲檢查。（IIa，C）不推薦因常規(guī)心臟超聲檢查延緩緊急造影。（III，C）

19、不推薦冠脈 CT 造影。（III，C）,40,輔助檢查結(jié)果：,血常規(guī)：正常肝腎功能：無(wú)異常電解質(zhì)：Na：140mmol/L，K：3.9mmol/L出凝血全套、D-二聚體：陰性BNP：173pg/mL↑TnI 0.8ng/mL↑CK 180U/L↑MYO 200ng/mL↑,41,急性廣泛前壁心肌梗死,輔助檢查-心電圖,42,問(wèn)題4：根據(jù)該患者病史、體格檢查以及輔助檢查，考慮 是何種診斷，需要與哪些

20、疾病相鑒別？,診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）,鑒別診斷：,心絞痛 急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層 急性心包炎急腹癥,43,肺動(dòng)脈栓塞,胸痛咯血呼吸困難休克右心負(fù)荷增加表現(xiàn)D-二聚體增高肺動(dòng)脈CTA可鑒別,44,主動(dòng)脈夾層,胸痛劇烈：撕裂樣放射背腹、下肢兩上肢血壓脈搏差別明顯下肢暫時(shí)性癱瘓主動(dòng)脈關(guān)閉不全CTA、造影可鑒別,45,急性心包炎,劇烈持久心前區(qū)疼痛疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)心包摩擦音ECG：

21、ST段弓背向下抬高,46,問(wèn)題5：該急性心?；颊邞?yīng)如何處理？,STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO: door-in– door-out，F(xiàn)MC: first medical contact,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好

22、，且≤120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）,若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，10分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B),2-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,47,癥狀識(shí)別,呼叫120,入院后,導(dǎo)管室,入院前,,,心肌細(xì)胞喪失增加,PCI治療時(shí)間的延遲,時(shí)間就是生命,時(shí)間

23、就是心肌,新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其強(qiáng)調(diào)“患者教育”問(wèn)題。若患者有STEMI救治意識(shí)，就可及時(shí)就醫(yī)并得到及時(shí)的救治，進(jìn)而挽救其生命。,48,如何縮短總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,院前急救系統(tǒng),患者相關(guān)延遲,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,,,,,,,,,,,院內(nèi)綠色通道,,醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)綠色通道FMC,,總?cè)毖獣r(shí)間,49,綠色通道,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念,總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做

24、12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,D2B，D2N時(shí)間,,患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),,50,溶栓治療-溶栓適應(yīng)證,51,溶栓治療-溶栓禁忌證,52,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo),53,介入治療,,,直接PCI,,

25、,未接受早期再灌注治療的STEMI患者PCI（發(fā)?。?4 h）,54,靜脈溶栓與介入治療的比較,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn),介入治療的優(yōu)缺點(diǎn),冠脈再通率高，約90％；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。雖需一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員；不難普及到基層醫(yī)院。,迅速、簡(jiǎn)便再通率低，50－85％殘余狹窄明顯再閉塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％適合溶栓者僅50％左右,55,急診CABG,當(dāng)