冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病ppt課件ppt課件

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,,1,題 錄,一、概述二、動(dòng)脈粥樣硬化三、穩(wěn)定型心絞痛四、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 五、急性ST段抬高型心肌梗死六、冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn),2,冠狀動(dòng)脈解剖,3,冠狀動(dòng)脈解剖,4,冠心病概述,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病, 簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病.（coronary heart disease，CHD）。亦稱(chēng)缺血性心

2、臟病 ( Ischemic heart disease）.,5,冠狀動(dòng)脈痙攣,冠狀動(dòng)脈不論有無(wú)病變，都可發(fā)生嚴(yán)重痙攣，引起心絞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥樣硬化病變的冠狀動(dòng)脈更易發(fā)生痙攣。 近年來(lái)，由于心血管造影技術(shù)的開(kāi)展，已證實(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣可引起心絞痛和心肌梗死.,6,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病,【分型】五種臨床類(lèi)型一、無(wú)癥狀型冠心病,亦稱(chēng)隱匿型冠心病二、心絞痛型冠心病三，心肌梗死型冠心?。核?、缺血性心肌病型冠心

3、病五、猝死型冠心病,7,冠心病概述,全球最常見(jiàn)的死亡原因 性別差異：絕經(jīng)期前 男性>女性 地區(qū)差異：歐、美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率>中 國(guó)；國(guó)內(nèi)北方>南方 上升趨勢(shì)：發(fā)展中國(guó)家>發(fā)達(dá)國(guó)家,8,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,28.7,動(dòng)脈粥樣硬化血栓栓塞*,,17.8,傳染病,,12.6,癌癥,,9.1,外傷,,6,肺病,,5.1,愛(ài)滋病,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球第一大

4、死亡原因1?,1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva,死亡率 (%),*缺血性心臟病, 腦血管病, 高血壓心臟病,和inflammatory heart disease?全球的定義為 WHO 成員國(guó)地區(qū) (非洲, 美洲,中東, 歐洲, 東南亞和西太平洋),(% 所有死亡),9,10,我國(guó)心血管病流行病學(xué),10,動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一組稱(chēng)為動(dòng)脈硬

5、化的血管病中常見(jiàn)且最重要的一種。 動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 冠狀 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型.,11,動(dòng)脈粥樣硬化,主要危險(xiǎn)因素：1，高齡（年齡增大），男性多見(jiàn)。 男性45歲和女性50歲以后易發(fā)生；2，高血壓3，高血脂4，高血糖5，吸煙,12,動(dòng)脈粥樣硬化,次要危險(xiǎn)因素：1，

6、肥胖（高體重）2，不良飲食3，精神緊張4，遺傳因素5，腦力勞動(dòng)6，胰島素抵抗等,13,動(dòng)脈粥樣硬化,【發(fā)病機(jī)制】一，脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)，最早提出認(rèn)為血中脂質(zhì)以低密度脂蛋白（LDL ）殘片的形式侵入動(dòng)脈壁，脂蛋白降解而釋出膽固醇、甘油三酯，引起平滑肌細(xì)胞增生并成為泡沫細(xì)胞。 LDL還和動(dòng)脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，所有這些就形成粥樣斑塊。,14,動(dòng)脈粥樣硬化,二，血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō):

7、 強(qiáng)調(diào)血小板活化因子（PAF）增多，使血小板粘附和聚集在內(nèi)膜上，釋出血栓素A2. 促使內(nèi)皮細(xì)胞損傷和增生、LDL侵入、單核細(xì)胞聚集. 平滑肌細(xì)胞增生和游移、成纖維細(xì)胞增生、血管收縮、溶栓機(jī)制受抑制等。,15,動(dòng)脈粥樣硬化,三，平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō) 強(qiáng)調(diào)平滑肌細(xì)胞的單克隆性繁殖使之不斷增生; 平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，形成動(dòng)脈粥樣硬化。,16,動(dòng)脈粥樣硬化,四，“損傷反應(yīng)

8、學(xué)說(shuō)”: 近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出反應(yīng)的結(jié)果。 血小板得以粘附、聚集，形成附壁血栓。血小板可釋出包括血小板源生長(zhǎng)因子在內(nèi)的許多生長(zhǎng)因子。對(duì)促發(fā)粥樣硬化病變中平滑肌細(xì)胞增生起重要作用。,17,動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化的機(jī)理：1, 肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病.2, 冠狀動(dòng)脈近側(cè)段

9、好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是由于它比所有器官動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊.3, 冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)形狀多變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力.,18,動(dòng)脈粥樣硬化,病變特點(diǎn)： 粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。 在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。,19,動(dòng)脈粥樣硬化,病理分期1

10、，脂質(zhì)條紋病變: 為早期的病變.2，粥樣斑塊期: 內(nèi)皮下出現(xiàn)平滑肌和脂質(zhì)池3, 纖維斑塊病變:為進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的病變.4，復(fù)合病變: 是由纖維粥樣發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成.,20,動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展,粥樣斑塊,10歲起,30歲起,40歲起,主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng),平滑肌 &膠原參與,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 19

11、95;92:1355-1374,10歲起,30歲起,40歲起,10歲起,30歲起,主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng),40歲起,10歲起,30歲起,平滑肌 &膠原參與,主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng),40歲起,10歲起,30歲起,血栓/出血,平滑肌 &膠原參與,主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng),40歲起,10歲起,30歲起,21,增厚的內(nèi)膜,狹窄的管腔,脂質(zhì)沉積,22,動(dòng)脈粥樣硬化,一，臨床分期：1，隱匿期2，缺血期3，壞死期4，纖維化期二，常累及

12、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈,23,1.冠狀動(dòng)脈血管閉塞2.腦動(dòng)脈血管閉塞3.腎動(dòng)脈閉塞4. 四肢動(dòng)脈閉塞5.腸系膜動(dòng)脈閉塞,因受累的器官不同而異,急性心肌梗死,腎梗死,下肢疼痛、壞疽,腸壞死、休克,臨床表現(xiàn)-,腦梗死,24,動(dòng)脈粥樣硬化,【治療】預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展1，一般措施：禁煙，合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)等2，調(diào)節(jié)血脂藥：降膽固醇為主的他丁類(lèi)和降甘油三脂為主的貝特類(lèi)。3，抗血小板藥物4，擴(kuò)血管藥物5，介入

13、和手術(shù),25,AS各階段的治療方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,,,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗劑Beta受體阻滯劑,改善生活方式控制危險(xiǎn)因素 ASA他汀類(lèi),控制危險(xiǎn)因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類(lèi),無(wú)癥狀一級(jí)預(yù)防,急性期(MI, IS),穩(wěn)定的CAD/ PAD二級(jí)預(yù)防,26,動(dòng)脈粥樣硬化,綜合防治措施1，防發(fā)?。杭匆?/p>

14、級(jí)預(yù)防，控制多種危險(xiǎn)因素，預(yù)防或減少發(fā)??；2，預(yù)防事件：預(yù)防AMI和心腦血管事件3，防后果：綠色通道以挽救心肌與生命4，防復(fù)發(fā)：二級(jí)預(yù)防，ABCDE預(yù)防對(duì)策5，防治心力衰竭、腎功能不全和腦中風(fēng),27,穩(wěn)定型心絞痛,,28,穩(wěn)定型 心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris, SAP ） 是冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起急劇的、暫時(shí)的心肌缺血與缺氧臨床綜合征。 其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前

15、胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。,29,心絞痛的分型診斷,1，勞累性心絞痛： 1）穩(wěn)定型心絞痛 2）初發(fā)型心絞痛 3）惡化型心絞痛2，自發(fā)性心絞痛：變異型心絞痛； 梗死后心絞痛；中間綜合癥3，混合性心絞痛,30,穩(wěn)定型心絞痛,【發(fā)病機(jī)制】 當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇

16、的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，產(chǎn)生心絞痛。 心肌氧耗的多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定，臨床常用“心率、收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。,31,穩(wěn)定型心絞痛,【病理解剖和病理生理】 冠狀動(dòng)脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛的患者，有1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70％的病變者分別各有25％左右，5％～10％有左冠狀動(dòng)脈主干狹窄，其余約15％患者無(wú)顯著狹窄。 好發(fā)部位：以左前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支

17、。,32,增厚的內(nèi)膜,狹窄的管腔,脂質(zhì)沉積,33,穩(wěn)定型心絞痛,發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、心搏量和心排血量降低。 左心室舒張末期壓增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。,34,穩(wěn)定型心絞痛,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：心絞痛以發(fā)作性勞累性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)包括六個(gè)方面。二、體檢時(shí)一般無(wú)異常體征，心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗。,35,36,穩(wěn)定型心絞痛

18、,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】心電圖檢查： 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法：包括靜息時(shí)心電圖，發(fā)作時(shí)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖。 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)： 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；多巴份丁胺負(fù)荷試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性則支持診斷。,37,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,3．負(fù)荷心電圖：目的：對(duì)疑診CAD者檢查有無(wú)潛在 心肌缺血指征：疑診CAD，危險(xiǎn)因素患者的篩

19、 查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān) 測(cè)，血運(yùn)重建術(shù)前后評(píng)價(jià)禁忌證：AMI、UAP、心力衰竭等陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低≥0.1mV持續(xù)2min.,負(fù)荷心電圖,38,平板負(fù)荷試驗(yàn),,39,穩(wěn)定型心絞痛,二維超聲心動(dòng)圖：（靜息或多巴份丁胺負(fù)荷試驗(yàn)）可探測(cè)到節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、心肌收縮減弱、室壁瘤和EF降低。放射性核素檢查： 201Tl 心肌顯像發(fā)現(xiàn)心肌血流灌注稀少或缺損。,40,穩(wěn)定型心絞痛 Stable ang

20、ina pectoris,超聲心動(dòng)圖,2．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 分類(lèi)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)：①心肌缺血范圍與程度 ②室壁運(yùn)動(dòng)異常：運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng) 消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、室壁瘤,41,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,放射性核素檢查,①201TI-心肌顯像 靜息時(shí)201TI顯像灌注缺損-心肌梗死

21、 運(yùn)動(dòng)后顯像灌注缺損-冠狀動(dòng)脈缺血 ②放射性核素心室造影 ③正電子發(fā)射斷層心肌顯（PET） 判斷心肌血流灌注 了解心肌代謝情況,42,穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn),,43,穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較,,44,冠狀動(dòng)脈造影檢查,最重要的檢查手段。適應(yīng)證：（l）胸痛似心絞痛而不能確定者;（2）冠狀動(dòng)脈造影明確病變，以決定是否介入性治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（3）中老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心臟增大或充血性心力

22、衰竭而懷疑冠心病者。,45,,46,穩(wěn)定型心絞痛,冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（CTA）：可顯示血管阻塞或狹窄程度。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）：可顯示血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。 核磁共振 （ MRI）：可顯示冠脈近段血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。 冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。,47,CAD診斷：新方法,,,,A,B,A,血管內(nèi)超聲(IVUS)測(cè)量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄

23、不是活動(dòng)病變.,B,,,48,穩(wěn)定型心絞痛,【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因一般即可建立診斷。 發(fā)作不典型者，診斷依靠了解發(fā)病與勞累相關(guān)、硝酸甘油的療效明顯和發(fā)作時(shí)心電圖的陽(yáng)性改變。,49,穩(wěn)定型心絞痛,如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作

24、時(shí)亦可確診。 診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。,50,穩(wěn)定型心絞痛,二、心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS) 分類(lèi)分為4級(jí)；Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限。通常步行或上樓梯不引 起發(fā)作，但劇烈活動(dòng)可誘發(fā)。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)，休息時(shí)可發(fā)生心絞痛。,51,穩(wěn)定型心絞痛,三、心絞痛的鑒別診斷要考慮下列

25、情況1，心臟神經(jīng)癥; 2，急性心肌梗死3，肋間神經(jīng)痛 ; 4，不典型疼痛5，其他 X綜合征、微血管性心絞痛6, 心肌橋或壁冠脈性心絞痛,52,,,無(wú)創(chuàng)電子束CT冠脈造影,53,心肌橋松解術(shù),切 暴 斷 露 冠

26、 肌 脈 橋上 內(nèi)面 冠 的 脈心

27、 解肌 除組 壓織， 迫,(supraarterial myotomy),54,穩(wěn)定型心絞痛,治療原則: 是改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的 耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化

28、一、發(fā)作時(shí)的治療,控制心絞痛（1）發(fā)作時(shí)立刻休息（2）藥物治療：速效硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和部分中成藥。,55,穩(wěn)定型心絞痛,二、緩解期的治療一般使用作用持久長(zhǎng)效的抗心絞痛藥物（1）硝酸酯制劑（2）β受體阻滯劑（3）鈣通道阻滯劑（4）抗血小板治療, 如阿司匹林,56,穩(wěn)定型心絞痛,三， 其他治療1，穩(wěn)定斑塊治療,調(diào)脂治療2, ACE抑制劑，脂溶性組織型ACEI3, 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，中藥治療四，

29、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）+支架術(shù)（STENT）,簡(jiǎn)稱(chēng)PCI。五，外科搭橋手術(shù)治療(CABG),57,PCI 手術(shù)適應(yīng)癥,1，冠狀動(dòng)脈單支明顯狹窄病變2，穩(wěn)定型心絞痛, 藥物治療效果不佳 3，多支明顯狹窄病變伴惡化型心絞痛4，變異型心絞痛伴有明顯狹窄；5， 梗死后再發(fā)心絞痛；6，術(shù)后再狹窄明顯,58,,59,60,down,Up,冠心病的治療新技術(shù),搭橋,擴(kuò)張,支架,移植,61,思考題 男性患

30、者，62歲，發(fā)作性胸痛6個(gè)月，每次均在早晨上班快步行走中發(fā)作，持續(xù)約3-4分鐘，服硝酸甘油可緩解。既往有高血壓、吸煙史。入院查靜息心電圖正常?？紤]： ①初步診斷？ ②下一步首先應(yīng)做何種檢查？ ③建議在發(fā)作時(shí)應(yīng)快速跑步到達(dá)醫(yī)院 做有關(guān)檢查，你認(rèn)為如何？ ④若藥物治療仍有多次發(fā)作，下一步措施？,62,不穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛：

31、 （unstable angina pectoris，UAP）。 它是指除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的所有缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為UAP 。 這類(lèi)UAP常由不穩(wěn)定斑塊破裂引起，臨床具有不穩(wěn)定性，易發(fā)展為心肌梗死，必需引起足夠重視。,63,不穩(wěn)定型心絞痛,除了穩(wěn)定型外，不穩(wěn)定型心絞痛包括：1．初發(fā)或惡化勞力型心絞痛2．變異型心絞痛, 3．臥位型心絞痛4．梗死后心絞痛5，混合性心絞痛等6, 急性冠脈功能不

32、全亦稱(chēng)中間綜合征,64,心絞痛的分型診斷,近年來(lái)認(rèn)為,上述回顧性分型已經(jīng)不符合預(yù)防和治療并重的要求，目前更加重視結(jié)合病理變化特點(diǎn)進(jìn)行分型，以便有預(yù)見(jiàn)性地采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，以提高療效和降低死亡率?如穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的治療方法和預(yù)后大不相同。,65,不穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定斑塊 (Stable plaques)斑塊體積較大較小的脂質(zhì)核心較厚的纖維帽堅(jiān)硬富膠原的纖維組織包裹炎癥細(xì)胞極少穩(wěn)定，不易破裂,易損

33、斑塊(vu1nerab1e p1aques)斑塊體積較小脂質(zhì)核心較大，較薄的纖維帽松軟富脂的粥樣組織包裹炎癥細(xì)胞較多不穩(wěn)定，易破裂,66,“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”,近年來(lái)提出了“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”（ACS） 認(rèn)為由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定（易損性）粥樣斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，引起冠脈不完全或完全性阻塞所致。 包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）以

34、及心源性猝死，約占所有冠心病患者的30％.。,67,急性冠脈綜合征：共同的病理過(guò)程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死S

35、T抬高型心肌梗死,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,,,阻塞性血栓,附壁血栓,68,ACS的現(xiàn)代分類(lèi),ACS  無(wú)ST段抬高 ST段抬高   非ST段抬高心肌 ST段抬高心肌梗死 梗死(NSTEMI)

36、 （STEMI） 不穩(wěn)定心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波型心肌梗死 （UAP）,,,,,,,,,,,69,大部分時(shí)間在門(mén)診管理,均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài),,,,不穩(wěn)定斑塊的存在穩(wěn)定型冠心病與ACS經(jīng)?；ハ噢D(zhuǎn)換,門(mén)診,病房,,,,,慢性CHD,ACS,PC I/CABG術(shù)后,70,急性冠狀動(dòng)脈綜合征

37、,與ACS有關(guān)的纖維帽與正常內(nèi)膜交界處易于破裂。巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)、炎癥反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的堆積、滋養(yǎng)血管破裂出血、血小板活性增強(qiáng)等都是觸發(fā)斑塊破裂、出血和血栓形成的因素 。 ACS是各種冠狀動(dòng)脈事件的根源，因而是21世紀(jì)人類(lèi)面臨的巨大挑戰(zhàn)。,71,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,提出ACS的重要臨床意義：1，指出了他們的共同發(fā)病基礎(chǔ)2，說(shuō)明了他們的不同階段的表現(xiàn)和相互關(guān)系3，有利于提高對(duì)急性胸痛的重視4，有利于進(jìn)行嚴(yán)格觀察和危險(xiǎn)分

38、層，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死5，及早選擇有效治療措施，大大降低死亡率。,72,不穩(wěn)定型心絞痛,認(rèn)識(shí)不穩(wěn)定型心絞痛最大的挑戰(zhàn)在于臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出非常復(fù)雜的 波譜樣的分布 。 仍有一定程度的持續(xù)性的前向血流是不穩(wěn)定型心絞痛與心梗在發(fā)病機(jī)制上的根本區(qū)別。 在活體冠脈造影可證實(shí)斑塊破裂和血栓形成是嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛 的發(fā)病基礎(chǔ) 。,73,不穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛是 ACS 的關(guān)鍵階段 , 癥狀和預(yù)后的變數(shù)非常大。

39、 1989 年由 Braunwald 根據(jù)臨床癥狀提出的 “ 不穩(wěn)定型心絞痛 Braunwald 分級(jí) ” 。 在許多前瞻性的臨床試驗(yàn)中證實(shí)了該分級(jí)系統(tǒng)與預(yù)后、造影 結(jié)果及病理發(fā)現(xiàn)相一致 , 因而具有重要的意義。,74,75,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分快速預(yù)測(cè)ACS死亡或缺血風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)便而有力的工具,,http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,入院時(shí)僅需輸入8

40、項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標(biāo)志物升高 GRACE評(píng)分可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)。,76,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,國(guó)際最新UA/NSTEMI指南推薦：依據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估制訂治療決策,Bassand et al. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660Anderson JL,et al. Circulati

41、on 2007;116;803-877,因ACS入院,,中/高危患者,,應(yīng)用GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估,,,低?；颊?藥物治療,,,介入治療,,因各種因素未能行介入治療,GRACE危險(xiǎn)評(píng)估有助于識(shí)別UA/NSTEMI高?；颊?77,NSTE ACS的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,78,TIMI 11B試驗(yàn)的30天死亡率（％）,79,80,Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes,,80,,實(shí)

42、驗(yàn)室和輔助檢查,靜息心電圖,81,缺血性胸痛急診處理,1，ST不抬高 ST抬高 =心肌梗塞2，無(wú)ST下移 ST下移 3，TT或TI陰性 TT或TI陽(yáng)性 4，心肌酶不升高 心肌酶升高 5，無(wú)繼發(fā)性ST抬高 繼發(fā)性ST抬高 6，再次TT或TI 隱姓

43、 陽(yáng)性 離院或負(fù)荷試驗(yàn) 住院,82,無(wú)ST抬高的ACS處理策略,無(wú)ST抬高ACS;危險(xiǎn)度分層 低危 中高危藥物治療 胸痛持續(xù)----住院、介入臨床穩(wěn)定 心功能損害--導(dǎo)管介入負(fù)荷試驗(yàn) 陽(yáng)性者---- 導(dǎo)管介入陰性者可以離院。,83,不穩(wěn)

44、定型心絞痛的影響因素,4個(gè)重要的影響因素：1），心室功能，為最強(qiáng)的預(yù)后因素2），冠狀動(dòng)脈病變3），年齡因素4），合并癥,84,不穩(wěn)定型心絞痛的處理,1，應(yīng)住院監(jiān)護(hù)，積極的內(nèi)科治療2，取血測(cè)血清心肌酶和肌鈣蛋白I或T3，觀察心電圖變化以除外急性心肌梗死4，控制心絞痛發(fā)作，必要時(shí)加大劑量或聯(lián)合使用β體阻滯劑和鈣通道阻滯劑5，應(yīng)靜脈滴注硝酸酯制劑6，用阿司匹林口服和肝素皮下注射7，行冠狀動(dòng)脈造影，介入或手術(shù)治療,85,冠狀

45、動(dòng)脈造影,以下為UAP冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：（l）心絞痛藥物治療效果不滿意者，以決定是否急診介入性治療或冠脈CABG術(shù)。（2）勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作。（3）近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于4 METs者（4）梗死后心絞痛。 （5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的心絞痛。（6）嚴(yán)重心律失?；虺溲孕牧λソ摺?86,,,徐先生， 67歲 冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影顯示： 左圖白色

46、箭頭所指為左回旋支中段80%狹窄左圖紅色箭頭所指為左前降支中端慢性100%堵塞藍(lán)色箭頭所指右冠脈遠(yuǎn)端阻塞,,87,不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療,在高危險(xiǎn)組患者行緊急介入性治療：（l）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)lh。（3）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂等。 緊急介入性治療的主要目標(biāo)是以迅速開(kāi)通“罪犯”病變血管，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流

47、為原則，尤其是對(duì)于多支病變的患者。,88,,,89,急性心肌梗死,（Acute Myocardial Infarction, AMI ） 是心肌急性缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。 臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛等，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。,90,急性心肌梗死,近年AMI 明顯增多；美國(guó)每年有一百多萬(wàn)人發(fā)生

48、心肌梗死； 我國(guó)近年明顯增多，并且具有以下特點(diǎn)： AMI發(fā)病年輕化; 突發(fā)事件較多; 大部分無(wú)明顯誘因; 致死和致殘率較高.,91,ACS: 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成冰山之巔,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,多個(gè)冠脈斑塊,血管炎癥,持續(xù)性血小板活性增強(qiáng),臨床,亞臨床,,,,,,斑塊破裂 ACS (UA/NST

49、EMI/STEMI),92,急性心肌梗死,【病因和發(fā)病機(jī)制】： 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致），造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。,93,急性心肌梗死,【病因和發(fā)病機(jī)制】： 發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定（易損性）粥樣斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，引起冠脈急性完全性阻塞和血流中止所致，同時(shí)側(cè)枝循環(huán)

50、尚未形成。,94,95,急性心肌梗死,促發(fā)誘因： 1，夜間血流緩慢 2，飽餐后血液粘稠度增高 3，交感活動(dòng)增加致冠脈張力增高 4，休克和脫水 5，心律失常等,96,急性冠脈綜合征：共同的病理過(guò)程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力

51、外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死ST抬高型心肌梗死,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,,,阻塞性血栓,附壁血栓,97,急性心肌梗死,【病理】一、冠狀動(dòng)脈病變： 冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。1．左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死2．左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死,

52、98,心 梗 發(fā) 生 時(shí) 的 危 害？,99,急性心肌梗死,3．右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室隔面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)4．左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、隔面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。,100,急性心肌梗死,二、心肌病變 Q波心肌梗死，為透壁性心肌梗死，表現(xiàn)為STEMI。 無(wú)Q波心肌梗死（ NQMI ），缺血壞死僅累及心室壁的內(nèi)層

53、，不到心室壁厚度的一半，為心內(nèi)膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死?，F(xiàn)稱(chēng)為NSTEMI。 瘢痕愈合稱(chēng)為陳舊性或愈合性心肌梗死。 心室壁瘤。,101,急性心肌梗死,梗塞區(qū)擴(kuò)展（infarct expansion）是梗塞節(jié)段的變薄和擴(kuò)張變形，常發(fā)生于梗塞早期。 梗塞區(qū)延伸（infarct extension）系梗塞后又有新的心肌壞死，梗塞組織的總量增多，梗塞區(qū)有解剖范圍延伸增大，實(shí)際為一種早期再梗塞表現(xiàn)。,102,急性心肌梗死,心肌

54、頓抑： 短暫而嚴(yán)重的急性心肌缺血后發(fā)生心肌代謝紊亂伴收縮功能異常但可恢復(fù)的情況稱(chēng)為（Myocardial Stunning ）心肌冬眠： 慢性而嚴(yán)重的心肌血流灌注不足導(dǎo)致的心肌代謝低下伴收縮功能異常而心肌仍然存活的情況稱(chēng)為（Myocardial Hibernating ）,103,急性心肌梗死,心室重構(gòu)(ventricular remodeling)： 是指梗塞節(jié)段和梗塞周邊左室大小、形態(tài)和厚度改變的總稱(chēng)

55、，常是梗塞區(qū)室壁變薄擴(kuò)張和非梗塞區(qū)心肌增厚以及左室球形增大的綜合結(jié)果。 心室重構(gòu)可降低心臟收縮功能和引起心律失常，并對(duì)預(yù)后造成不良影響。,104,急性心肌梗死,【病理生理】主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化。 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭，按Killip分級(jí)法可分為：I級(jí)，尚無(wú)明顯心力衰竭；II級(jí)，有輕度左心衰竭；III級(jí)，有急性肺水腫；IV級(jí)，有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。,1

56、05,急性心肌梗死,急性心肌梗塞發(fā)生后心肌可出現(xiàn)以下四種異常收縮形式：1，運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)，2，收縮減弱，3，無(wú)收縮，4，反常收縮。,106,急性心肌梗死,再灌注損傷（Reperfusion injury ）: 1, 在重度心肌缺血時(shí)再灌注治療對(duì)減少心肌死亡是有效的治療方法， 2, 同時(shí)可誘發(fā)再灌注損傷,如心肌頓抑、再灌注心律失常、再灌注血管損傷、無(wú)再流現(xiàn)象(No—Reflow)。,107,急性心肌梗死,已往分為

57、QMI和NQMI,為回顧性分類(lèi); 現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)以ST是否抬高進(jìn)行分類(lèi); STEMI 具有胸痛伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高, 心肌壞死標(biāo)記物升高， 表明相應(yīng)冠脈已經(jīng)閉塞導(dǎo)致全層心肌損傷壞死。大部分發(fā)展為Q波心肌梗死。,108,急性心肌梗死,NSTEMI 具有胸痛伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置, 心肌壞死標(biāo)記物升高。 表明相應(yīng)冠脈未完全閉塞，僅導(dǎo)致部分心肌損傷壞死。這部分患者容易復(fù)發(fā)，也可出現(xiàn)Q波心肌梗死。,109,急性

58、心肌梗死,STEMI 與 NSTEMI： 區(qū)分ST 段抬高型急性心梗（STEMI）與其他輕度的心肌損傷的有著非常重要的臨床實(shí)踐意義 。 因 STEMI需緊急再灌注治療，而對(duì)于其它類(lèi)型的 NSTE-ACS （UAP、NSTEMI）則一般無(wú)需緊急再灌注治療。,110,急性心肌梗死,【臨床表現(xiàn)】 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)一、先兆 50％～81％患者有前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或心絞痛加重為最突出。

59、二、癥狀（一）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀（二）全身癥狀：出冷汗多見(jiàn),111,急性心肌梗死,（三）胃腸道癥狀，以下壁心梗多見(jiàn)（四）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多；下壁心梗以傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)（五）心力衰竭，主要是急性左心衰竭三、體征（一）心臟體征：收縮期雜音（二）血壓及其他：低血壓和休克,112,急性心肌梗死,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖（STEMI或Q波心肌梗死者）（1）特征性改變：病理性Q波，ST段弓背向上型抬高，冠狀

60、T波倒置。 （2）動(dòng)態(tài)性改變；超急期，急性期，亞急性期，慢性期；（3）心電圖變化確定心梗范圍,113,急性心肌梗死,一、心電圖 (續(xù)前，NSTEMI 者) 1，常無(wú)病理性Q波；2，先是ST段 明顯壓低，壓低≥0.1 mV;3，隨后有對(duì)稱(chēng)性T波倒 置。4，ST段和T波改變持續(xù)存在1～2天以上。,114,基本圖形、演變及分期、定位,心肌缺血,心肌損傷,心 肌 梗 死,115,梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)

61、,,超急性期（急性損傷期）,T波高聳直立 S T 段 抬 高,116,心肌梗死的圖形演變及分期,超急性期（急性損傷期）,急性期（充分發(fā)展期）,近期（亞急性期）,陳舊期（愈合期）,,117,心肌梗死ECG的基本圖形,缺血型 T波 改變,損傷型ST段改變,壞死型 Q波 改變,,,,118,急性期（充分發(fā)展期）,梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周,缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波,119

62、,近期（亞急性期）,梗死后數(shù)周至數(shù)月,Q波 T波：深倒－淺倒－直立,120,超急性期前壁心梗,121,,急性下壁心梗,122,123,急性心肌梗死,二，實(shí)驗(yàn)室檢查： 主要為血清心肌標(biāo)記物升高，包括心肌酶和肌鈣蛋白I或T，可反映心肌壞死的嚴(yán)重程度。 （1）心肌磷酸激酶（CK），尤其是同工酶 CK－MB在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰；。,124,,二，實(shí)驗(yàn)室檢查 ②天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，曾稱(chēng)G

63、OT）起病6～12 小時(shí)后升高，24～48 小時(shí)達(dá)高峰； ③乳酸脫氫酶（LDH）在起病10小時(shí)后升高。 其中同工酶 CK－MB和 LDH1診斷的特異性高,125,急性心肌梗死,肌鈣蛋白I或T（cTnI or cTnT）明顯增高反映急性心肌梗死的指標(biāo)，也可反映心肌壞死的嚴(yán)重程度。 白細(xì)胞可增高 ，中勝粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；血沉增快。 血肌紅蛋白增高出現(xiàn)最早，但是非特異性；CRP也明顯增高。,12

64、6,急性心肌梗死,三，放射性核素檢查： 99MTc-焦磷酸鹽心肌顯像發(fā)現(xiàn)異常熱點(diǎn)， 201TL 或99MTc-MIBI心肌顯像發(fā)現(xiàn)灌注稀少或缺損。臨床常用SPECT檢查方法。四，二維超聲心動(dòng)圖可探測(cè)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異 常、附壁血栓、室壁瘤及EF減低。,127,急性心肌梗死,五，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：顯示梗塞部位和狹窄程度及心室運(yùn)動(dòng)障礙。六，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）：可顯示冠脈血栓形成、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。,128,右

65、冠狀動(dòng)脈近段堵塞,張女士，61歲冠心病， 急性下壁右室心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影顯示： 左圖所指為右冠脈近段堵塞100%,,129,右冠狀動(dòng)脈近段堵塞消除,張女士，61歲球囊擴(kuò)張右冠脈血液再通后于右冠脈近段植入支架一枚左圖示：術(shù)后右冠脈近段堵塞消除,130,左前降支堵塞,朱女士，65歲冠心病，前壁心肌梗塞冠狀動(dòng)脈造影顯示：左圖白色箭頭所指為左前降支近端90%狹窄左圖黃色箭頭所指為左前降支中端100%堵塞,,,131

66、,左前降支支架術(shù)后堵塞消除,朱女士，65歲支架植入術(shù)： 球囊擴(kuò)張左前降支并于左前降支植入支架2枚左圖示：術(shù)后左前降支狹窄和堵塞消失，血流恢復(fù),132,急性心肌梗死,【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。 對(duì)老年患者，突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛，或突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，都應(yīng)考慮本病的可能。,133,急性心肌梗死,世界衛(wèi)生

67、組織（WHO）定義急性心肌梗死至少滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的二條：1，缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)（75%）；2，心電圖系列變化（60%）；3，血清心肌標(biāo)記物的升高與降低（85%）。,134,STEMI的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,135,STEMI的TIMI Ⅱ30天病死率,136,急性心肌梗死,鑒別診斷要考慮以下一些疾?。阂?，心絞痛鑒別要點(diǎn)二、急性心包炎三，急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層,137,138,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷

68、裂（Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心臟破裂(rupture of the heart),栓塞(embolism),室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后綜合征(postinfarction syndrome),,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,139,急性心肌梗死,【治療】強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早住院和早處理治療原則：1，盡快再灌注心肌，挽救瀕死的心肌