冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病預(yù)防與治療

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病預(yù)防與治療,煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科張傳煥 主任醫(yī)師,,什么是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。,冠心病對人類的影響,生活質(zhì)量,致殘,猝死，半數(shù)以上由冠心引起。,家庭,社會(huì),,,冠心病流行病學(xué),年齡：多40歲后發(fā)病，男性多于女性。90年代 我國城市男性本病死

2、亡率 49.2/10萬，女性32.2/10萬。 發(fā)病情況：歐美發(fā)達(dá)國家常見，美國700萬人患本病，死亡50余萬/年，占人口死亡數(shù)的1/3~1/2，占心臟病死亡數(shù)的50%~75%。在我國，不如歐美多見，近年增多趨勢。,,,冠心病占人口死亡率 北京 上海

3、 廣州 70年代 21.7/10萬 15.7/10萬 4.1/10萬 80年代 62.0/10萬 37.4/10萬 19.8/10萬,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,28.7,,17

4、.8,,12.6,,9.1,,6,,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,腫瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國 (非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,,,心腦血管疾病的流行趨勢,編自 Reddy KS 和 Yusuf S. Circulation 1998;97:

5、597.,,,動(dòng)脈粥樣血栓栓塞性事件的主要危險(xiǎn)因素,,,危險(xiǎn)因素,,危險(xiǎn)因素分類肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房顫高同型半胱氨酸血癥高脂血癥高血壓高凝狀態(tài) 性別年齡,形成的危險(xiǎn)因素血栓后因素的升高: 纖維蛋白原, CRP, PAI-1, 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚 基因特質(zhì),動(dòng)脈血栓栓塞事件史心梗史卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病,Grundy SM et al. Ci

6、rculation 1999; 100: 1481–1492 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–234,MI=心肌梗死TIA=一過性腦缺血發(fā)作PAD=外周血管疾病CRP=C－反應(yīng)蛋白PAI-1=血漿纖溶酶原激活物抑制因子－1IMT=內(nèi)膜厚度CVD=心血管疾病,冠心病,動(dòng)脈粥樣硬化如何形成的,,,,,,,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成

7、和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,,,并發(fā)癥,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）是進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,進(jìn)展,持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動(dòng)脈粥樣化形成,正常動(dòng)脈,內(nèi)皮功能不全,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,,,,,不

8、穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡,ACS,,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,,,MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372,動(dòng)脈粥樣硬化,,穩(wěn)定心絞痛/間歇性

9、跛行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,,微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）

10、,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.,,發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命縮短8-12年,,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有中風(fēng)史,1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466 An

11、alysis of data from the Framingham Heart Study,60歲以上男性平均預(yù)期壽命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,,,,,,,,,,,,,-9.2 年,-7.4 年,-12年,年數(shù),,,,,,,,,,第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命,,,,*Sudden death defined as death documented within 1 hour an

12、d attributed to coronary heart disease (CHD); ?Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992;

13、49: 857–863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–1363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.,與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高,心肌梗死,卒中,5–7倍3,3–4倍1,2–3 倍,9倍2,4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,2–3倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周動(dòng)脈疾病,,,,,

14、即使從第一次事件中幸存下來患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中,,冠心病的表現(xiàn)形式,1.無癥狀性心肌缺血2. 心絞痛(UA)：發(fā)作性心前區(qū)疼痛，一過性心肌缺血。3.心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，冠脈閉塞致心肌急性缺血壞死。4.缺血心肌病：心臟增大、心衰和心律失常，長期缺血壞死。5.猝死 急性冠狀動(dòng)脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛(UA) 、心急性肌梗死。,,,臨床表現(xiàn),1.缺血胸痛：部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式。2. 伴發(fā)癥狀：出汗、

15、煩躁不安、恐懼，消化道癥狀等。3.心衰、低血壓和休克：病情嚴(yán)重。4.心律失常。5 .體征：心臟大小，心率，心律，心音，雜音等。,,心電圖 心絞痛、心梗時(shí)的改變,便于得到，費(fèi)用低廉便于動(dòng)態(tài)觀察變化出現(xiàn)早與ACS的病理生理變化相符合與治療效果和預(yù)后相關(guān),醫(yī)學(xué)檢查,,,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶，血白細(xì)胞等。放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)造影術(shù),,胸痛病人需要解決的問題,是否冠心病是否ACSST段抬

16、高還是ST段不抬高危險(xiǎn)分層,,胸痛為主訴病人分為,非心臟原因慢性穩(wěn)定胸痛可能ACS肯定ACS,,不提示心肌缺血的情況,胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽導(dǎo)致的尖銳或刀割樣疼痛不適癥狀主要位于中下腹部疼痛可被局限為一個(gè)手指尖大小，尤其位于左室心尖部運(yùn)動(dòng)或者胸壁、上肢觸診誘發(fā)疼痛疼痛持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)非常短暫的胸痛，持續(xù)數(shù)秒甚至更短疼痛放射至下肢,,引起ST段和T波變化其他原因,ST段抬高左室室壁瘤心包炎變異性心絞痛早期復(fù)極

17、W-P-W綜合征T波深倒中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件三環(huán)類抗抑郁藥或者吩噻嗪類,,胸痛的鑒別診斷,其他疾病引起的心絞痛肥厚梗阻性心肌病瓣膜病其他疾病累及冠狀動(dòng)脈X綜合癥非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸痛或胸部不適早搏急性心包炎心肌炎和擴(kuò)張性心肌病右室高壓心臟高動(dòng)力綜合癥和二尖瓣脫垂急性主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞,,胸痛的鑒別診斷,情感或者精神因素導(dǎo)致的胸部不適或者胸痛胸部、肺部疾病胸部外傷肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛胸部帶狀皰疹

18、肺炎自發(fā)性氣胸縱隔氣腫胸出口綜合征胸膜炎,,胸痛的鑒別診斷,上腹和胸部不適的胃腸道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痙攣和食管賁門失遲緩癥急腹癥其它情況其他疾病伴心電圖ST-T變化頸椎病背痛和臂痛,有胸痛去醫(yī)院,ST段抬高時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命ST段不抬高減少ACS的誤診和漏診其他心肺疾病如氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞非器質(zhì)性心臟病神經(jīng)官能癥,,不穩(wěn)定性心絞痛,初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡化性

19、心絞痛休息胸痛,,,不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后,危險(xiǎn)但具有可挽救性六、七十年代自然病史觀察死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個(gè)月為10%，24個(gè)月達(dá)到17%近期藥物研究中隨訪1個(gè)月死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為8%~16%,European Heart J, 2000, 21: 1406-1432,,UA的高危病人,心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況

20、含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低?1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定,,UA的高危病人,心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降心臟TnT(TnI)升高,,UA的高危病人,高齡(>75歲),CRP等炎性標(biāo)志物,糖尿病,冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變,,UA的低危病人

21、,,不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald分級（circulation, 2000, 102: 118-122）,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型,,,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK－ MB 或肌鈣蛋白,,肌鈣蛋白升高或不升高,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,,,,ACS的危險(xiǎn)分層（E

22、SC Task Force）,勞力胸痛,-反復(fù)胸痛 -近期心肌梗死 -年齡 > 70歲 -復(fù)發(fā)胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危險(xiǎn)因素,- 進(jìn)行中的休息胸痛- 血液動(dòng)力學(xué)或者心律失常不穩(wěn)定- 反復(fù)缺血和- ST段壓低? 1mm- 深的 T波倒置或-肌鈣蛋白升高,低度危險(xiǎn),中度危險(xiǎn),高危,,,,,,,,,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的總體預(yù)后 入院至6個(gè)月,評價(jià)ST段抬高和非ST

23、段抬高ACS病人特征、實(shí)踐模式和預(yù)后的國際注冊,盡管92%的病人阿司匹林治療,EHJ 2002: 23; 1177-89,冠心病的預(yù)防與治療,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的二級預(yù)防,,,,不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死 缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作下肢嚴(yán)重缺血間歇性跛行,危險(xiǎn)持續(xù)終生,不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死 缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作下肢嚴(yán)重缺血間歇性跛行心血管死亡,事件,二級預(yù)防,,,,,,控制危險(xiǎn)因素,合理膳食適當(dāng)鍛煉 合

24、理安排工作和生活改變不良性生活習(xí)慣：戒煙酒 控制體重控制高血壓控制高脂血癥控制糖尿病,,治 療,一般治療及對癥處理 抗缺血藥物：硝酸酯類 抗凝藥物 ：肝素 溶栓藥 抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運(yùn)重建：支架植入術(shù)、冠脈搭橋術(shù),ACS的處理對策,胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與甄別、觀察與評價(jià)、診斷及危險(xiǎn)分層ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PT

25、CAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免變成ST斷抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建,ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征,抗 栓,,抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和華法令等,抗血小板 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑,ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征,抗缺血,硝酸酯類,?阻滯劑,鈣拮抗劑？,,ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征,控制危險(xiǎn)因素,高血壓,血

26、脂紊亂：他汀類,糖尿病,,ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征,處理誘因,低氧血癥,甲亢,發(fā)熱,,貧血,心動(dòng)過速,病人焦慮或者睡眠差,充血性心力衰竭等,ST段不抬高ACS的介入（支架植入）干預(yù)對策,高危病人GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院48小時(shí)以內(nèi)（TACTICS-TIMI 18、RITA-3）藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無效的病人,UA/NST

27、EMI合適的治療策略,,,TIMI IIIB,,保守治療,介入干預(yù),VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,,,祈禱也可能有效,Mantra 研究:,,Duke 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心,,不穩(wěn)定性心絞痛行PTCA的 150個(gè)病人,,,,,,,,有祈禱,沒有祈禱,*,,,MI / 死亡,,0,%,,,,6.7 %,,缺血,,,12.5 %,,,,25.9 %,*,不同宗教社

28、區(qū)的祈禱者,Krucoff, AHA 1998,,ST段抬高的急性冠脈綜合征治療,盡快開通梗死相關(guān)血管，避免形成Q波梗死。溶栓、直接PTCA。維持冠狀動(dòng)脈的開通二級預(yù)防,,藥物治療,,,PCI是ACS治療中最為有效的方法之一,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,高風(fēng)險(xiǎn)高獲益,幾乎所有的試驗(yàn)都證實(shí)，高危病人獲益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入選的24小時(shí)以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛心電圖ST段明