應激-病理生理課件

1、第九章 應 激,http://www.pmph.com,目錄,,,概 述,1,,,應激的全身性反應,2,,,細胞應激反應,3,,,應激與疾病,5,,,應激時機體的代謝和功能變化,4,,,病理性應激防治的病生基礎(chǔ),6,http://www.pmph.com,第一節(jié) 概 述,,,,,手術(shù),燒傷,感染,缺氧,強光,噪音,,與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系,,一定強度,http://www.pmph.com,1．應激（Stress）

2、 應激是指機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應性反應稱為應激或應激反應。,2．應激原(Stressor) 應激原是指引起應激反應的各種刺激因素。,外環(huán)境因素,內(nèi)環(huán)境因素,心理，社會因素,基本概念,http://www.pmph.com,如果應激有利于機體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避（Fight or flight），稱為良性應激（Eustress）。 如果應激原過于

3、強烈，可以引起病理變化，甚至死亡。稱為劣性應激（Distress）。,3．應激意義（Significance of stress）,主要意義：抗損傷。,http://www.pmph.com,第二節(jié) 應激的全身性反應,一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應與全身適應綜合征二、急性期反應,http://www.pmph.com,,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌反應,藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸（LC-NE）興奮,兒茶酚胺分泌↑,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 （HPA）

4、強烈興奮,糖皮質(zhì)激素分泌↑,一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應與全身適應綜合征,http://www.pmph.com,1. LC-NE基本單元組成（中樞整合和調(diào)控作用）,,大腦皮層邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）,腎上腺皮質(zhì),垂體,（LC-NE）,（一）藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸,http://www.pmph.com,（1）中樞效應 引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應。 應激啟動HPA軸的關(guān)鍵（藍斑上行纖維）。,（2）外周效

5、應 血漿兒茶酚氨類物質(zhì)濃度迅速增高。 （藍斑的下行纖維）,2. LC-NE的基本效應,http://www.pmph.com,心血管系統(tǒng)：心率↑，心肌收縮力↑，心輸出量↑， 血液重新分布。呼吸系統(tǒng)：支氣管擴張，肺泡通氣量↑代謝變化：血糖↑ 促進其它激素的分泌：如促紅細胞生成素等,兒茶酚胺分泌增加積極作用,http://www.pmph.com,腎、胃腸缺血性損傷血粘稠度增加，血栓形成心血管

6、應激性損傷：高血壓，心肌缺血,交感神經(jīng)興奮過度的損傷性變化,http://www.pmph.com,（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA),,腎上腺皮質(zhì),垂體,下丘腦的室旁核,http://www.pmph.com,HPA軸基本效應,（1）中樞效應,適量CRH↑ 促進適應 興奮或愉快感。過量CRH↑ 適應障礙 焦慮、抑郁和食欲不振等,,,,,（2）外周效應,GC分泌量增多，對抗有

7、害刺激，發(fā)揮對機體廣泛的保護作用。GC持續(xù)過量對機體產(chǎn)生不利影響。,http://www.pmph.com,蛋白質(zhì)分解過多，造成負氮平衡。抑制免疫功能抑制組織再生造成激素抵抗，生長發(fā)育延緩抑制性腺軸,消極影響,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA),積極作用,促進蛋白質(zhì)的分解和糖異生、升血糖允許作用穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制炎癥介質(zhì)的生成、減 輕炎癥反應,,,,,,http://www.pmph.com,（三）其 它

8、激 素,醛固酮、抗利尿激素↑ β-內(nèi)啡肽↑ 生長激素（急性↑，慢性↓） 胰高血糖素↑,胰島素↓,↓,http://www.pmph.com,（四）全身適應綜合征,（一）概念 應激原持續(xù)作用于機體，應激表現(xiàn)為動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。被稱為全身適應綜合征。 腎上腺是一個關(guān)鍵器官。,http://www.pmph.com,警覺期Alarm stage,抵抗期Resistance

9、 stage,衰竭期Exhaustion stage,反應出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短以交感?腎上腺髓質(zhì)興奮為主,機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護防御機制的快速動員期,交感?腎上腺髓質(zhì)反應逐漸減弱，腎上腺皮質(zhì)激素分泌逐漸增多,再度出現(xiàn)警告反應期的癥狀；皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增高；出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。,機體的防御儲備能力逐漸被消耗,機體抵抗能力耗竭,,,,,,,全身適應綜合征,http://www.pmph.com,二、急性期反應,【Acute ph

10、ase response】 許多疾病，尤其是傳染性疾病、外傷性疾病、炎癥和免疫性疾病時，于短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天），機體發(fā)生的以防御反應為主的非特異性反應。,【負急性期反應蛋白】,【Acute phase protein】 急性期反應時血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，稱為AP。,少數(shù)蛋白在急性期反應時減少，如白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白等，稱為負急性期反應蛋白。,http://www.pmph.com,A

11、P生物學功能（Function of AP）,抑制蛋白酶，避免組織的過度損傷 清除異物和壞死組織 抗感染、抗損傷 結(jié)合運輸功能,http://www.pmph.com,第三節(jié) 細胞應激反應,一、HSP的概念與分類,【HSP定義】 細胞在應激原特別是環(huán)境高溫誘導下所生成的一組蛋白質(zhì)。,,,http://www.pmph.com,1．功能與分類（Funcation and classification of HSP）

12、 HSP：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。,■誘生性HSP 由各種應激原誘導生成，參與受損蛋白質(zhì)的修復或移除，保護細胞免受嚴重損傷，加速修復；提高細胞對應激原的耐受性。,■結(jié)構(gòu)性HSP 為細胞的結(jié)構(gòu)蛋白,正常時即存在于細胞內(nèi)，幫助新生的蛋白質(zhì)進行正確的折疊、移位、降解，稱為“Molecular chaperone”。,熱休克蛋白（Heat shock pr

13、otein, HSP）,http://www.pmph.com,2．HSP的基本結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系,■HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖,ATP酶結(jié)構(gòu)域（高度保守）,基質(zhì)識別區(qū)域（可變區(qū)）,蛋白酶敏感位點,,N- 450氨基酸殘基,200氨基酸殘基 -C,,熱休克蛋白（Heat shock protein, HSP）,http://www.pmph.com,第四節(jié) 應激時機體的代謝和功能變化,一、代謝變化,分解增加，合成減少，代謝率明顯升高,應激原,

14、,,,,交感－腎上腺髓質(zhì),下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì),,,胰島素↓,促糖異生,促蛋白分解,兒茶酚胺↑,糖皮質(zhì)激素,,,,,,,,,胰高血糖素↑,生長激素↑,糖原分解↑,葡萄糖利用↓,脂肪分解↑,,,,,,,,,,負氮平衡,,應激性高血糖應激性糖尿,血漿脂肪酸及酮體↑,,,,,,應激時糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化,http://www.pmph.com,中樞神經(jīng)系統(tǒng),■HPA軸適度興奮有助于維持良好的學習能力和良好的情緒。

15、 ■HPA軸過度興奮或不足可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向。 （喪失意識時，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌改變是不可能出現(xiàn)。）,二、功能變化,http://www.pmph.com,,,免疫系統(tǒng),三、應激時機體功能代謝變化,http://www.pmph.com,心血管系統(tǒng),三、應激時機體功能代謝變化,http://www.pmph.com,消化系統(tǒng),三、應激時機體功能代謝變化,http://www.pmph.co

16、m,血液系統(tǒng),急性應激 外周血象改變,,WBC、Plt數(shù)目↑，血液凝固性、黏度↑，血沉↑,泌尿生殖系統(tǒng),交感興奮 ? 腎血管收縮 ? GFR下降 ?尿量減少交感興奮 ? RAS激活 ? GFR下降 ? 尿量減少ADH分泌增多 ? 尿量減少,生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌↓。,三、應激時機體功能代謝變化,http://www.pmph.com,第五節(jié) 應激與疾病,應激性疾病：應激起主要致病作用應激相關(guān)

17、疾?。╯tress related diseases） 應激在其發(fā)生發(fā)展中是一個重要的原因或誘因,應激性潰瘍,原發(fā)性高血壓,支氣管哮喘,抑郁癥,http://www.pmph.com,一、應激性潰瘍（stress ulcer）,1．概念 指患者在遭受各類重傷及大手術(shù)、重病或其它應激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%～100%） 表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，

18、少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。,2．臨床癥狀 ■出血：出血可輕可重，常表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血嚴重時可、致死。 ■應激性潰瘍：由于潰瘍淺表，胃或十二脂腸穿孔極為罕見。,http://www.pmph.com,（1）胃黏膜缺血（應激性潰瘍形成的最基本的條件） 交感-腎上腺髓質(zhì) （+） 胃和十二指腸黏膜小血管收縮

19、 黏膜缺血 黏膜細胞產(chǎn)生碳酸氫鹽和黏液↓ 黏膜細胞再生能力↓胃黏膜屏障破壞 細胞間緊密連接損傷胃腔內(nèi)H+進入黏膜內(nèi) 不能將H+及時運走 H+在黏膜內(nèi)積聚

20、 應激性潰瘍 黏膜缺損不易修復 《H+是主要的“損害性因素”,是形成應激性潰瘍的必不可少的原因》,,,,,,,,,,,,,,,,,3．發(fā)病機制,http://www.pmph.com,（2）胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散 (必要條件),（3）酸中毒，膽汁反流,胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散的量粘膜血流量,,3．發(fā)病機制,http://www.pmph.com,二、心身疾病,以心

21、理社會因素為主要病因或誘因的一類軀體疾病稱為心身疾?。╬sychosomatic diseases），或稱心理生理障礙(psychophysiological disorders)。,http://www.pmph.com,三、應激相關(guān)心理、精神障礙,1.急性心因性反應,急性心因性反應（acute psychogenic reaction）是指在急劇而強烈的心理社會應激原作用后，數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)所引起的功能性精神障礙。,http://w

22、ww.pmph.com,三、應激相關(guān)心理、精神障礙,2．延遲性心因性反應（delayed psychogenic reaction）,又稱創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD），指受到嚴重而強烈的精神打擊（如經(jīng)歷恐怖場面、惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭、兇殺場面或被強暴后等）而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。,http://www.pmph.com,在伊

23、拉克戰(zhàn)爭之初，美國101空降師在科威特北部的營地遭人襲擊，事后調(diào)查是一名美軍中士投擲了3顆手榴彈，造成一名士兵炸死，另有15人受傷。在初期的進攻受挫后，美英聯(lián)軍方面曾宣布伊拉克戰(zhàn)爭無限期延長。得知這一消息，很多美英士兵出現(xiàn)了異常情緒反應。美軍“小鷹”號航母上甚至有一名士兵跳海自殺，不過后來獲救。據(jù)隨艦心理醫(yī)生透露，曾有多名士兵向他表露過想要自殺的想法。伊拉克戰(zhàn)爭中的這兩件小事都反映了戰(zhàn)爭中越來越突顯的戰(zhàn)時心理應激反應的問題。有軍事專家預

24、言，在今后的戰(zhàn)爭中，決定勝負的一個重要因素就是該部隊處理軍事應激反應方面的能力。,http://www.pmph.com,3．適應障礙 適應障礙（adjustment disorders）是由于長期存在的心理應激或困難處境，加上患者本人脆弱的心理特點及人格缺陷而產(chǎn)生的以抑郁、焦慮、煩燥等情感障礙為主，伴有社會適應不良，學習及工作能力下降，與周圍接觸減少等表現(xiàn)的一類精神障礙。該類障礙通常發(fā)生在應激事件或環(huán)境變化發(fā)生的一個月內(nèi)，病