胃腸科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、腸癌相關(guān)知識,胃腸外科 孫巖,定義,腸癌是位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。多發(fā)于30～50歲之間，男性較多見，男女之比為２-３：１。,腸癌四大高危人群,1 放射線治療，許多資料顯示，女性生殖器官腫瘤接受放射線治療以后，患直腸癌的機(jī)會明顯增加。因此，有下腹部放射治療歷史的女性應(yīng)提高警惕，一旦出現(xiàn)便血、下墜、排便習(xí)慣改變等直腸癥狀，就要及時進(jìn)行腸鏡檢查。,腸癌四大高危人群,◆ 2遺傳，一個人的親屬中有大腸癌病人，則他

2、（她）在一定條件下有更多的機(jī)會發(fā)生大腸癌。因此，若親屬，特別是直系親屬中有大腸癌病人時，家族中的每個成員都要定期接受相關(guān)檢查。,腸癌四大高危人群,◆ 3便秘，糞便中含有一種被稱為“二級膽酸”的致癌物質(zhì)，便秘就使這物質(zhì)長期與腸粘膜接觸。另一方面，糞便中細(xì)菌產(chǎn)生的毒素及被細(xì)菌酵解的有毒產(chǎn)物，由于便秘而長時間停留在腸腔，其對腸粘膜的刺激和部分水溶性有毒物質(zhì)的吸收對人體均有不利的影響。所以說便秘對大腸癌發(fā)生具有推波助瀾的作用。,腸癌四大高危人群

3、,◆4 三高一低，有如下飲食、生活習(xí)慣的人更容易患大腸癌。高熱量、高脂肪（油）、高蛋白（肉類）、低纖維（少粗糧、少蔬菜）的飲食習(xí)慣；每天攝食次數(shù)過多；常吃燒烤食物；長期靜坐的工作狀態(tài)；長期無保護(hù)地與石棉、殺蟲劑、除草劑、油漆和多種重金屬接觸；兒童期開始吸煙；嗜酒；長期飲用咖啡等。,,,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變 常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表

4、面破潰、感染等，會出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛 早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時，痛感劇烈。,,,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),（3）腹部腫塊 多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻 屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀 因長期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。,右半結(jié)腸癌　以中毒癥狀和腹部包塊為主腸，梗阻較少發(fā)生 。右

5、半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀。左半結(jié)腸癌　以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。,左、右半結(jié)腸癌的比較,直腸癌臨床表現(xiàn),直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大

6、便變形、變細(xì)，梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難。,病理 組織學(xué)分型,腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）,病理 Duckes分期,A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn) 處器官轉(zhuǎn)移。,病理 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移（最常見） 血行轉(zhuǎn)移 直

7、接蔓延 種植轉(zhuǎn)移,腫塊型  　　　　 浸潤型   　　 潰瘍型,病理型態(tài)分型,輔助檢查,大便潛血檢查 初篩手段直腸指檢　簡單易行，是診斷直腸癌的最主要方法。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。,纖維結(jié)腸鏡檢,治療,結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切

8、除術(shù) 左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù),直腸癌根治術(shù),Miles手術(shù)，Dixon手術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）： 適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。,結(jié)腸癌根治術(shù),直腸癌根治術(shù)切除范圍,,Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的直腸癌,Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌,,,直腸癌根治術(shù)（Mile

9、s）,,,腹腔鏡手術(shù)在我院普外科已廣泛開展, 應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。我院已經(jīng)開展腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌、升降結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù), 患者手術(shù)痛苦少, 并發(fā)癥少, 住院周期短, 恢復(fù)快, 得到患者和普外科醫(yī)生認(rèn)可。腸癌手術(shù)對于患者都是巨大的打擊, 術(shù)前、術(shù)后需要護(hù)士做好心理護(hù)理和生活護(hù)理。采取正確適時的護(hù)理方法, 會使患者在整個診療過程中取得最佳效果。,腸道準(zhǔn)備：,,目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔和切口感染。1、傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備2、全

10、腸道灌洗 3、口服甘露醇法,傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備,1、控制飲食　術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)。2、清潔腸道　術(shù)前2～3日口服緩瀉劑， 術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用　術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。,口服甘露醇法,1、術(shù)前1D午餐后0.5~2H內(nèi)口服甘露醇250ml2、之后口服5%葡萄糖鹽溶液1000~1500ml/h。以快速清潔腸道。3、注意：甘露醇被腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體遇到電刀可以產(chǎn)生

11、爆炸，對于心腎功能不全者也須慎用。,術(shù)前護(hù)理,護(hù)士應(yīng)明確自己的角色, 在入院宣教過程中評估患者, 掌握更多的疾病信息, 為實施護(hù)理制定措施收集資料?；颊邔κ中g(shù)都會產(chǎn)生恐懼、焦慮心理, 尤其是老年人顧慮較多, 怕年紀(jì)大身體承受不住手術(shù)的打擊, 擔(dān)心對心肺慢性疾病帶來影響, 常常表現(xiàn)失眠、血壓升高、心率加快等癥狀,,術(shù)前護(hù)理,故術(shù)前護(hù)士要進(jìn)行健康教育, 關(guān)心安慰患者, 詳細(xì)告知患者有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的重要性、手術(shù)知識、麻醉方式、術(shù)后配合、疼痛的處

12、理方法; 指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、咯痰的方法, 減輕緊張心理。,術(shù)前護(hù)理,同患者溝通時用恰當(dāng)?shù)恼Z言調(diào)動其積極心態(tài), 以接受疾病治療, 并向家屬告知疾病治療和護(hù)理事項, 用愛心、耐心、細(xì)心去精心護(hù)理, 以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高度責(zé)任心、熟練操作技能、細(xì)致的服務(wù)取得患者和家屬的配合, 增進(jìn)護(hù)患和諧關(guān)系, 為手術(shù)順利進(jìn)行打下良好的基礎(chǔ), 使患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理: 保持呼吸道通暢, 麻醉未清醒時, 平臥頭偏向一側(cè), 嚴(yán)

13、密觀察生命體征, 進(jìn)行多功能監(jiān)測, 注意心電圖及血氧飽和度變化; 清醒及血壓平穩(wěn)科取半臥位; 術(shù)后切口疼痛可適當(dāng)注射鎮(zhèn)痛劑; 加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持, 保證每天補液量, 維持水、電解質(zhì)平衡; 保證傷口敷料干燥、清潔，注意及時更換。會陰部切口護(hù)理應(yīng)注意在術(shù)后4~7D，予以1：5000的高錳酸鉀溫水溶液坐浴，每天2次。肛內(nèi)排氣, 拔除胃管后可飲水, 第2天進(jìn)食流食, 如無腹脹, 第3天可進(jìn)半流食, 1 周后進(jìn)無渣飲食 。,骶前引流管的位置,并發(fā)

14、癥的預(yù)防及護(hù)理,1，預(yù)防肺部并發(fā)癥: 術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理, 鼓勵并協(xié)助患者床上活動, 定時翻身、拍背、咯痰, 確保呼吸道通暢, 必要時行霧化吸入。2，預(yù)防腸瘺: 妥善固定各種引流管, 觀察引流液性質(zhì)、量、顏色, 并認(rèn)真記錄出入量, 若發(fā)現(xiàn)有血性分泌物或黏液, 血壓下降等應(yīng)考慮有內(nèi)出血, 若腹腔引流物呈糞便樣, 應(yīng)懷疑有腸瘺發(fā)生, 并及時報告醫(yī)生處理。,（三）結(jié)腸造口的護(hù)理,1、心理護(hù)理 安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人

15、隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋。,2、造口觀察,造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動恢復(fù)開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死、感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。,3、保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚,⑴、造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。⑵、開放造口后，病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止造口流出物污染周圍皮膚。及時用肥皂液或洗必

16、泰液清潔造口周圍，注意用凡士林紗布保護(hù)外翻的腸粘膜。,4、人造肛門袋使用,（1）選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大小，選擇肛門袋的口徑大小。（2）肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密，防止出現(xiàn)縫隙，可以用彈性繃帶進(jìn)行固定。粘帖時注意讓病人平臥，保持腹壁平坦無皺褶。（3）及時更換人造肛門袋 造口袋內(nèi)容物超過1/3時，需更換、清洗。更換時平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護(hù)，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。（4）非一次性人造肛門

17、袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備3~4個肛門袋以便于使用。（5）教會病人及其家屬使用肛門袋,5、飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷、腐敗食物以及豆制品等，但也須控制過多粗纖維食物的攝入。,6、造口并發(fā)癥的護(hù)理,（1）造口狹窄 術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便、排氣等癥狀?？捎谛g(shù)后1w左右造口拆線后，用食指、中指持續(xù)擴(kuò)肛每日1次每次5~10min。擴(kuò)肛時指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。（2）造口腸管壞死