癲癇業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、病情介紹,6206 xxx 男 74歲患者于2016-01-17 09:06入院 主訴：發(fā)作性四肢抽搐1小時(shí)。入院前13小時(shí)無明顯誘因突發(fā)四肢抽搐、神志不清，伴有雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、呼吸急促，約1分鐘后轉(zhuǎn)醒，對發(fā)作無記憶，前后共發(fā)作3次，性質(zhì)均同前，急診我院予以“安定、魯米那”等處理后無再發(fā)肢體抽搐。門診擬“癥狀性癲癇”收住入院。既往住過我科，診斷：腦梗塞 心源性腦栓塞 高血壓3級 高血壓性心臟病 心律失常 心房顫動(dòng) 肺部感染，治

2、療好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體無力。 護(hù)理體檢：T：37.2℃  P:89次/分  R:20次/分  BP:130/87mmHg,,神志嗜睡，呼之有反應(yīng)，查體不能配合，消瘦外觀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0 mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不配合，左側(cè)肌張力增高，左上肢未見自主活動(dòng)，右側(cè)肢體及左下肢見自主活動(dòng)。眼底出血，口腔可見血痂。治療經(jīng)過：入院后予以1級護(hù)理，病重通知，心電監(jiān)護(hù)，吸氧3L

3、/分，低脂低鹽鼻飼流質(zhì)飲食，予以監(jiān)測生命征，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以吸痰，完善血常規(guī)、生化、顱腦MR、腦電圖等檢查。予以魯米那、丙戊酸鈉、安定等控制癲癇，抗感染，營養(yǎng)心肌等處理。,病情發(fā)展：,2016-01-18 神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射存在。檢查：凝血全套提示D-二聚體1590。顱腦CT提示右側(cè)額顳頂葉陳舊性腦梗死，軟化灶形成，多發(fā)性腔梗，腦干梗塞可能，腦萎縮，腦血管硬化。肺CT提示：雙側(cè)少量

4、胸腔積液，心影增大，BNP:5060(0-125),ca125:221(0-35),CEA:7(0-5)。13:00安定組滴完，予以NS10ml+德巴金0.8g靜滴,調(diào)10分鐘滴完，16：00四肢仍抽搐，予以NS48ml+德巴金1.2g靜推，調(diào)2ml/h。01-19 神志轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5 mm，對光反射存在.,2016-01-20 10：00意識(shí)障礙較前加重，頸部僵硬，需注意腦出血可能，予以停用靜

5、脈推注丙戊酸鈉，重癥感染，予以頭孢哌酮鈉舒巴坦加量，請呼吸科會(huì)診，心房纖顫且BNP偏高，予以請心內(nèi)科會(huì)診，并予以請ICU會(huì)診協(xié)助診治。12：59 ICU會(huì)診意見：繼續(xù)抗感染 抗癲癇處理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，可轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，家屬拒絕。2016-01-21 10：48 ，神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，瞳孔直徑2.0mm，對光反射靈敏，檢查結(jié)果：BNP:4400, 復(fù)查顱腦CT提示右側(cè)額顳頂葉陳舊性腦梗死，軟化灶形成。仍咳嗽咳痰，繼續(xù)抗感染、化痰處理

6、?；颊咝姆坷w顫且BNP高，予以心內(nèi)科會(huì)診后建議托拉塞米10-20mg/日或速尿20mg/日脫水利尿。,,2016-01-24 體溫37.52016-01-25繼續(xù)予以監(jiān)測生命征、抗血小板聚集、抗感染、抗癲癇等處理。01-27 22:00瞳孔直徑為3.0mm，對光反射靈敏。,,目前病人病情如下：患者仍呈嗜睡狀態(tài)，瞳孔對光反射靈敏，直徑為3.0mm。仍有低燒情況出現(xiàn)，仍咳嗽，咳痰，量多，呈白色，四肢無在抽搐。,,1、癥狀性癲癇及其特

7、點(diǎn)？2、病理病因？3、癲癇的多發(fā)人群4、癲癇的疾病危害5、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義6、發(fā)生癲癇的應(yīng)急預(yù)案,,問題,,7、患者目前存在的護(hù)理診斷及護(hù)理措施8、肺部感染的護(hù)理措施9、導(dǎo)尿管的護(hù)理10丙戊酸鈉的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)11、出院后的飲食保健12、出院后注意事項(xiàng),癥狀性癲癇及其特點(diǎn),癥狀性癲癇綜合征系指有明確病因的癲癇。胚胎形成以后，因種種原因?qū)е履X結(jié)構(gòu)性變化或代謝性異常形成癲癇病灶。故可以是局限性或彌漫性的，也

8、可以是靜止的或進(jìn)行性的。臨床上除各種類型的癲癇發(fā)作外，尚有原發(fā)病的各種不同癥狀。因而臨床上常稱這類癲癇為繼發(fā)性癲癇或獲得性癲癇。此外，尚有一部分癲癇雖為癥狀性癲癇，但又難以發(fā)現(xiàn)其確切病因，對這類癲癇我們稱之為隱源性癲癇，仍屬繼發(fā)性癲癇的范疇。,病理病因,1.局限性或彌漫性腦部疾病(1)先天性異常 (2)獲得性腦損傷：(3)產(chǎn)傷(4)炎癥 (5)腦血管疾?。喝缒X動(dòng)靜脈畸形、腦梗死和腦出血等。(6)顱內(nèi)腫瘤：原發(fā)性腫瘤如神經(jīng)膠

9、質(zhì)瘤,,2.系統(tǒng)性疾病(1)缺氧性腦病(2)代謝性腦病(3)心血管疾病 (4)熱性驚厥：(5)子癇。(6)中毒：。3.隱源性癲癇,多發(fā)群體癲癇可見于各個(gè)年齡段。兒童癲癇發(fā)病率較成人高，隨著年齡的增長，癲癇發(fā)病率有所降低。進(jìn)入老年期（65歲以后）由于腦血管病、老年癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變增多，癲癇發(fā)病率又見上升。,疾病危害,癲癇病做為一種慢性疾病，雖然短期內(nèi)對患者沒有多大的影響，但是長期頻繁的發(fā)作可導(dǎo)致患者的身心、智力產(chǎn)

10、生嚴(yán)重影響。1、生命的危害：癲癇患者經(jīng)常會(huì)在任何時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境下且不能自我控制地突然發(fā)作，容易出現(xiàn)摔傷、燙傷、溺水、交通事故等。,,2、精神上的危害，癲癇患者經(jīng)常被社會(huì)所歧視，在就業(yè)、婚姻、家庭生活等方面均遇到困難，患者精神壓抑，身心健康受到很大影響。3、認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為患者記憶障礙、智力下降、性格改變等，最后逐漸喪失工作能力甚至生活能力。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義,又稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或

11、癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上未自行停止。,癲癇發(fā)作的應(yīng)急預(yù)案,1、癲癇患者應(yīng)注意環(huán)境安全，做好防護(hù)措施，床旁備吸氧、吸引裝置、紗布包裹的壓舌板或牙墊，觀察有無發(fā)作先兆，如脾氣急躁、易激動(dòng)。2、癲癇發(fā)作時(shí)立即通知醫(yī)生，將患者去枕平臥，解開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，墊牙墊或壓舌板，防止舌咬傷或窒息，加床欄必要時(shí)使用約束帶，做好安全防護(hù)措施。3、保持呼吸道通暢，予以吸氧吸痰，清理口鼻腔分泌物。,,4、開放靜脈通路，予以鎮(zhèn)靜、解痙、脫水劑等藥物治療，

12、并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。5、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、生命征、血氧等變化，尤其是呼吸頻率節(jié)律的改變，必要時(shí)予以留置導(dǎo)尿，監(jiān)測24h出入量6、觀察癲癇發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、頻率，并做好記錄。,,7、根據(jù)發(fā)病病因?qū)ΠY處理，防治并發(fā)癥。8、協(xié)助進(jìn)行腦電圖、血標(biāo)本等檢查，了解輔助檢查結(jié)果。9、做好基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理，及時(shí)對患者及家屬進(jìn)行日常用藥指導(dǎo)及健康宣教。,目前病人存在的護(hù)理診斷及措施,有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸

13、的分泌物增多有關(guān)清理呼吸道低效 與肺部感染，咳嗽無力有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與發(fā)作時(shí)肢體不自主抽搐有關(guān)有跌倒墜床的危險(xiǎn)進(jìn)食方式的改變 與留置胃管有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏,P1有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸的分泌物增多有關(guān)P2清理呼吸道低效 與肺部感染，咳嗽無力有關(guān),平臥位，頭偏向一側(cè)，保存呼吸的通暢床邊備開口器及吸痰器，吸痰prn及時(shí)清除口腔異物及分泌物及時(shí)翻身拍背遵醫(yī)囑予以抗生素,P3有受傷的危險(xiǎn) 與

14、發(fā)作時(shí)肢體不自主抽搐有關(guān)P4有跌倒墜床的危險(xiǎn),床欄保護(hù)，專人陪護(hù)，必要時(shí)使用約束帶約束四肢癲癇發(fā)作時(shí)，給予包裹紗布的壓舌板，防止舌咬傷發(fā)作時(shí)予以對癥處理加強(qiáng)陪護(hù)及巡視,P5進(jìn)食方式的改變 與留置胃管有關(guān)P6營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,鼻飼前后溫水沖洗，每次量不超過200ml口腔護(hù)理bid，保持口腔清潔告知鼻飼目的及注意事項(xiàng)鼻飼時(shí)及鼻飼后保持床頭太高15-30度，勿立即翻身拍背，以免引起嘔吐靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)等,肺部感染的護(hù)理

15、措施,1 定期翻身和協(xié)助排痰 經(jīng)常更換體位或活動(dòng)，可預(yù)防分泌物的積聚和促進(jìn)血液循環(huán)，若無禁忌，每2小時(shí)翻身1次，同時(shí)配合拍背、咳嗽，對神志不清、昏迷患者翻身前先吸凈口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物，以防誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎、肺泡萎縮及肺不張的發(fā)生，并保證呼吸道的通暢，保持床單位的整潔、干凈，維持合適的室溫（18-20℃ ）和濕度（50％ -60％ ） 2 發(fā)熱的護(hù)理 患者寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖;高熱時(shí)給予物理降溫，注意足底部置熱水袋保暖;大量出汗時(shí)應(yīng)及

16、時(shí)更換衣服和被褥，注意保持皮膚清潔干燥。,,3 加強(qiáng)營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，昏迷者予以留置胃管，以保證營養(yǎng)的供給，鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生，每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。4 痰液的細(xì)菌培養(yǎng)：為保證結(jié)果準(zhǔn)確，標(biāo)本采集應(yīng)在每日晨起進(jìn)行。囑患者醒后先用生理鹽

17、水漱口，清潔口腔后，從氣管深處咳出第一口痰，留于備用的無菌痰培養(yǎng)管中并及時(shí)送檢，連續(xù)送檢3次，以減少誤差。,,5 合并癥的護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，嚴(yán)格控制輸液速度，防止出現(xiàn)急性左心衰;對有心律不齊的患者，有條件時(shí)應(yīng)該給予心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)生惡性心律失常，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理;對于發(fā)生消化道出血的患者，應(yīng)該按照相關(guān)常規(guī)護(hù)理。 6 心理護(hù)理以及創(chuàng)造良好環(huán)境 鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，使其了解疾

18、病與干預(yù)護(hù)理的相互關(guān)系，積極配合治療;安靜、舒適的環(huán)境有利于疾病的康復(fù)，加強(qiáng)管理，保持病室整潔及時(shí)更換被服，保持病室內(nèi)空氣流通、新鮮。,導(dǎo)尿管護(hù)理：,1 保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡(luò)合碘消毒尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗

19、。,,4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5.病人作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌試管內(nèi)，固定于床單上。,丙戊酸鈉的適應(yīng)癥,癲癇各種小發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作、全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,丙戊酸鈉的不良反應(yīng),血液和淋巴系統(tǒng)異常：血小板減少全

20、血細(xì)胞減少、貧血、白細(xì)胞減少。骨髓衰竭，包括單純紅細(xì)胞再生障礙，粒細(xì)胞缺乏癥。神經(jīng)系統(tǒng)異常 少見：共濟(jì)失調(diào)。極罕見：可逆性癡呆伴腦萎縮意識(shí)模糊：治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)木僵或昏睡，有時(shí)導(dǎo)致一過性昏迷（腦?。?。耳和迷路異常：可逆性或不可逆性耳聾 。,,胃腸系統(tǒng)異常 ：惡心、嘔吐、厭食腎臟和泌尿系統(tǒng)異常：遺尿 代謝和營養(yǎng)異常：低鈉血癥 血管異常：脈管炎 免疫系統(tǒng)異常：血管性水腫、藥疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀，過敏反應(yīng)肝

21、臟毒性,注意事項(xiàng),妊娠類：孕婦、哺乳期婦女、明顯肝功能損害者禁用。嚴(yán)禁擊碎服用。急性肝炎、慢性肝炎、個(gè)人或家庭有嚴(yán)重肝炎史特別是藥物所致肝炎；對丙戊酸鈉過敏者等禁用。,出院后的飲食保健,第一：首先要注意的一點(diǎn)是，癲癇患者的飲食必須要有一定的過濾性，不該吃的絕對不能吃。第二：患者對鉀的攝入也要注意，由于患者食用過多含鉀的食物，會(huì)增加患者的血鉀含量，對疾病的治療很不利。第三：對于含鋅量高的食物患者應(yīng)該忌食，由于癲癇病人血液的含鋅量原本比

22、常人高，這樣會(huì)導(dǎo)致患者疾病惡化。,,第四：對于患者碳水化合物的攝取也要限制，可樂、汽水之等飲料患者適當(dāng)飲用，每天不可超過三百毫升。第五：治療過程中一定要避免一些容易誘發(fā)癲癇的食物。通常情況下多為刺激性食物，如：烈酒、濃茶、咖啡等對于癲癇病患者來說應(yīng)該絕對禁止。第六：癲癇患者很有必要增加鎂的攝入量，如小米，紅豆，芹菜等食物中都含有鎂元素，患者應(yīng)多吃。,出院后的注意事項(xiàng),1、家屬應(yīng)對患者關(guān)心、鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的自信心。2、讓患者或家屬