第一章 呼吸系統(tǒng)疾病

1、—0—第一章第一章呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病1慢性支氣管炎和阻塞性肺氣慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫一、慢性支氣管炎一、慢性支氣管炎(chronicbronchitis)慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病程進展緩慢，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病，以老年人為多發(fā)。（一）病因和發(fā)病機制1大氣中的刺激性煙霧、有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧

2、等對支氣管粘膜造成損傷，纖毛清除功能下降，分泌增加，為細菌入侵創(chuàng)造條件。2吸煙興奮副交感神經(jīng)，使支氣管痙攣，能使支氣管上皮纖毛運動受抑制；支氣管杯狀上皮細胞增生，粘膜分泌增多，使氣管凈化能力減弱；支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚，肺泡中吞噬細胞功能減弱；吸煙還可使鱗狀上皮化生，粘膜腺體增生肥大3感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素。病因多為病毒和細菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒為多見。4過敏反應(yīng)可使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反

3、應(yīng)，繼而發(fā)生慢支。5機體內(nèi)在因素1)如自主神經(jīng)功能紊亂，副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應(yīng)性比正常人高；2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉頭反射減弱，單核吞噬細胞系統(tǒng)功能減弱；3)維生素C、維生素A的缺乏，使支氣管粘膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力受影響；4)遺傳也可能是慢支易患的因素。（二）病理生理早期大氣道功能正常但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，通氣功能可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。疾病發(fā)展，氣道阻力增加成為

4、不可逆性氣道阻塞。（三）臨床表現(xiàn)1癥狀多緩慢起病，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重冬天寒冷時加重，氣候轉(zhuǎn)暖可緩解。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。2體征早期可無任何異常體征。急性發(fā)作期可有散在的干濕啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失。啰音多少和部位均不一定。喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時有肺氣腫體征。3臨床分型和分期(重要考點)（1）分型分為單純型和喘息型兩型。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型除有

5、咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。（2）分期分為三期①急性發(fā)作期指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”“痰”“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。②慢性遷延期指有不同程度“咳、痰、喘”癥狀遷延1個月以上者③臨床緩解期。經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上者。（四）診斷和鑒別診斷根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其

6、他心、肺疾患時，可作出診斷。慢性支氣管炎需與下列疾病相鑒別：1支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家庭過敏性疾病史。2支氣管擴張具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點，或有反復(fù)和多少不等的咯血史合并感染時有大量膿痰。肺部以濕啰音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽钪?趾)。X線檢查常見下肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀。(典型病變要牢記)支氣管造影或CT以鑒別。3肺結(jié)

7、核肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。經(jīng)Xray和痰TB檢查可以明確診斷4肺癌特別具有多年吸煙史，患者年齡常在40歲以上，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療，效果欠佳，陰影未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細胞及經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。5矽肺及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史。X線檢查可見矽結(jié)節(jié)，肺門

8、陰影擴大及網(wǎng)狀紋理增多，可作診斷。（五）治療1急性發(fā)作期的治療（1）控制感染根據(jù)藥敏選用有效抗生素；（2）祛痰、鎮(zhèn)咳如氯化銨合劑，溴乙新，維靜寧等；（3）解痙、平喘常用氨茶堿，特布他林等；（4）氣霧療法。氣霧濕化或加復(fù)方安息香酊。2緩解期治療加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫功能（六）預(yù)防首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個人勞動保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。二、阻塞性肺氣腫二、阻塞性肺氣腫阻

9、塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管，肺泡管，肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有—2—子。（2）肺血管阻力增加的解剖學因素主要原因是：①長期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近肺小動脈，引起血管炎，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓。②隨肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細血管，也造成毛細血管管腔狹窄或閉塞。③

10、肺泡壁的破裂造成毛細血管網(wǎng)的毀損，且肺毛細血管床減損超過70%時則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動脈高壓的發(fā)生。④肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)，慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高直接刺激管壁增生。（3）血容量增多和血液粘稠度增加，慢性缺氧產(chǎn)生的繼發(fā)性RBC增多，血粘度增加，血流阻力增加，缺氧也可使醛固酮增加，水鈉潴留，進而使肺動脈壓升高。2心臟病變和心力衰竭3其他重要器官的損害（三）臨床表現(xiàn)1肺、心功能代償期(包括緩解期)主要是慢阻肺的表現(xiàn)。①癥狀

11、：慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動后可感心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。②體征：體檢可有明顯肺氣腫征，聽診多有呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音，次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠，但肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進，提示有肺動脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示有右心室肥厚，擴張。部分病例因胸腔內(nèi)壓升高，影響靜脈回流，可見頸靜脈充盈，肝上界及下緣明顯地下移。肺心病患者常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。2肺、心功能失代償期(包括急

12、性加重期)臨床主要以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。①呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。②心力衰竭以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。（四）診斷患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。(X線表現(xiàn)和ECG表現(xiàn)考生要牢記，非常重要的考點，多為論述大題和病例分析題)。（五）鑒別診斷1冠狀動脈粥樣

13、硬化性心臟病有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史更有助鑒別。體檢、X線及心電圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。但當肺心病合并冠心病時鑒別困難，常需綜合分析。2風濕性心瓣膜病有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，風心病三尖瓣病變和肺心病相對三尖瓣關(guān)閉不全鑒別。其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。3原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史

14、，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等。（六）治療1急性加重期（1）控制感染要積極有效，為很重要措施?？筛鶕?jù)痰涂片革蘭染色選用敏感抗生素。（2）通暢呼吸道，改善呼吸功能。糾正缺氧和二氧化碳潴留。（3）控制心力衰竭，肺心病患者一般在積極控制感染后，心力衰竭癥狀可有改善。①利尿劑有減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪，氨苯蝶啶。②正性肌力藥應(yīng)用指征是：a.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良

15、好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；b.以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；c.出現(xiàn)急性左心衰竭者。(應(yīng)用指征要牢記)。強心劑多用小劑量，約為常規(guī)劑量12或23，選作用快，排泄快的藥物，如毒毛花甙K。③血管擴張劑應(yīng)用，可減輕心臟前后負荷，降低心肌氧耗，增加心肌收縮。（4）控制心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳В掷m(xù)存在可選擇藥物治療。（5）加強護理工作。2緩解期原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘

16、發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。如長期氧療調(diào)整免疫功能等。3營養(yǎng)療法熱量供應(yīng)至少為每日125KJKg，其中碳水化合物不宜過高。（七）并發(fā)癥(考生要熟記，多為問答題)。1肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，是肺心病死亡首要原因。2酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，由于缺O(jiān)2和CO2潴留引發(fā)，類型多樣。3心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，以紊亂