婦科盆腔腫塊

1、盆腔腫塊 （Pelvic Mass),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 黃 麗 麗,李女士，31歲，已婚，1-0-1-1，因放置宮內(nèi)節(jié)育器4年在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)計(jì)劃生育指導(dǎo)站做婦科檢查，被告知“盆腔內(nèi)有一雞蛋大小的包塊”?；颊叻浅＞o張害怕，次日一早即來(lái)本院婦科就診。,李女士的問(wèn)題：,1.我是否真的長(zhǎng)腫瘤了？,2.是什么部位的腫瘤？是惡性的嗎？,3.能治好嗎？是否需要開(kāi)刀？吃藥行嗎？,,？,盆腔內(nèi)臟器,腫

2、塊來(lái)源：,子宮(Uterus) 卵巢(Ovary)輸卵管(Fallopian tube or oviduct)其它,膀胱腸腎腹膜,,,子宮來(lái)源：,一、與妊娠(Pregnancy)有關(guān) 生育年齡婦女（18-48歲），首先考慮（一）正常妊娠,停經(jīng)史早孕反應(yīng)胎動(dòng)體檢,,陰道、宮頸著色；腫塊位于正中，與宮頸相連可及胎體、胎心,,,(二) 流產(chǎn) 停經(jīng)史

3、 陰道出血 腹痛 體檢,（三）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 （葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌）,停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血；增大迅速體檢,陰道、宮頸著色明顯可見(jiàn)紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，軟, 大于停經(jīng)月份,,,,葡萄胎(Hydatidiform mole),(薄壁、半透明囊性葡萄樣物，相互間有細(xì)蒂相連，狀似葡萄),,(水泡狀絨毛侵入子

4、宮肌層，引起組織破壞、大出血或轉(zhuǎn)移),侵蝕性葡萄胎,二、腫瘤：,月經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)無(wú)癥狀——漿膜下體檢,硬,增大形態(tài)失常（不規(guī)則）,突起表面光,,,（一）子宮肌瘤(myoma of uterus)：常見(jiàn)，20％,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,（二）子宮惡性腫瘤,子宮肉瘤： 迅速增大，腹痛，不規(guī)則陰道出血子宮內(nèi)膜癌：年老，不規(guī)則陰道出血，異常陰道排液， 宮腔積液，積膿

5、 體檢：較軟,,子宮肌瘤肉瘤變,,子宮內(nèi)膜癌,在女性生殖道惡性腫瘤中占第二位。多見(jiàn)于50歲以上.肉眼：彌漫型:內(nèi)膜彌漫增厚，浸潤(rùn)肌層;局限型：多位于宮底和宮角，后壁多于前壁，呈息肉狀，伴肌層浸潤(rùn),三、畸形：,多無(wú)癥狀可有痛經(jīng)體檢：與子宮對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)包塊，兩者相連,（一）雙子宮（didelphus uterus）、 殘角子宮(Vudimentary horn

6、 of uterus)：,,（二）生殖道梗阻：,處女膜閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔先天性宮頸閉鎖,,經(jīng)血外流受阻,陰道、子宮積血,子宮增大,,,青春期，原發(fā)閉經(jīng)伴周期性下腹墜痛，并進(jìn)行性加劇體檢：無(wú)陰道口；處女膜膨出，呈紫藍(lán)色,,處女膜閉鎖（Imperforate hymen),四、子宮腺肌病,生育期進(jìn)行性痛經(jīng)經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)體檢：,,均勻增大呈球形硬,,子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病,五、炎癥：宮腔積膿,常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜癌，

7、老年性子宮內(nèi)膜炎患者,陰道不規(guī)則出血或排液,卵巢來(lái)源：,一、卵巢瘤樣病變（Ovarian tumor like condition) (卵巢非贅生性囊腫）,濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素化囊腫,常無(wú)癥狀 體檢：?jiǎn)蝹?cè)，<5cm，囊性，壁薄，表面光，活動(dòng),,二、腫瘤,（一）良性：,生育期：80-85%，良性 病程長(zhǎng)，一般情況好，可無(wú)癥狀 體檢：多單側(cè)，活動(dòng)，囊性，表面光，無(wú)腹水,卵巢漿液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,,

8、卵巢良性畸胎瘤,,,,（二）惡性：,兒童期、青春期：惡性占35% 絕經(jīng)后婦女：隨年齡 ，惡性,,,病程短增大快一般情況差，惡病質(zhì)體檢：,多雙側(cè)實(shí)性或半囊半實(shí)固定表面結(jié)節(jié)狀不平血性腹水,,,,,卵巢漿液性囊腺癌,,,卵巢粘液性囊腺癌,三、炎癥,常與輸卵管炎并存,附件炎輸卵管卵巢膿腫（囊腫）,,輸卵管來(lái)源：,一、異位妊娠：,生育期停經(jīng)，25%無(wú)明顯停經(jīng)史陰道流血：不規(guī)則，量少；蛻膜碎片或管型排出腹痛：隱痛，脹

9、痛，劇痛；肛門(mén)墜脹；肩胛部放射休克體檢：,子宮側(cè)方及壓痛性包塊邊界不清楚，3cm-10cm質(zhì)軟或中如質(zhì)硬：機(jī)化，“陳舊性宮外孕”,,,輸卵管壺腹部妊娠,二、炎癥： 輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫（囊腫）,性活躍期婦女多見(jiàn)，常有誘發(fā)因素畏寒、發(fā)熱、下腹痛膀胱刺激癥狀：膿腫積于子宮前方直腸刺激癥狀：膿腫積于子宮后方體檢,急性病容下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張膿性白帶宮頸舉痛腫塊位于子宮旁，邊界欠清，壓痛

10、明顯，不活動(dòng)，質(zhì)中輸卵管卵巢囊腫：子宮旁囊性腫塊，不活動(dòng),,,三、腫瘤：少見(jiàn),“三聯(lián)癥”,陰道排液：漿液性、水樣、血性腹痛盆腔包塊：子宮后方或一側(cè)，不活動(dòng),,其它來(lái)源：,一、膀胱(Urinary bladder)：,充盈時(shí)：未排空膀胱；慢性尿潴留,下腹正中，恥骨聯(lián)合上方囊性，表面光，不活動(dòng)導(dǎo)尿后消失,,,二、腸道：,（一）闌尾周?chē)撃[,轉(zhuǎn)移性右下腹痛 發(fā)熱 體檢：右下腹腫塊，邊界不清，不活動(dòng)，距子宮較遠(yuǎn),,（二）結(jié)腸癌

11、,下腹隱痛，便秘，腹瀉，惡病質(zhì) 體檢：下腹一側(cè)條塊狀，略能推動(dòng)，輕壓痛,（三）腸系膜腫塊,部位較高，表面光滑，左右活動(dòng)度大,（四）糞塊,左下腹，條狀，壓之變形。灌腸排便后消失,三、盆腔腎,先天性異位腎：形狀類(lèi)似正常腎，略小,四、腹膜后腫瘤或膿腫,位于直腸和陰道后方，固定，不活動(dòng)，實(shí)性或囊性,盆腔腫塊診斷,一、病史1 年齡： 青少年：卵巢腫瘤(畸胎瘤多見(jiàn))； 生殖道畸形所致的宮腔積血

12、 （如處女膜閉鎖，陰道橫隔）生育期： 妊娠有關(guān)，子宮肌瘤，腺肌病， 卵巢腫瘤，炎性包塊，異位妊娠絕經(jīng)期： 子宮肌瘤 ，卵巢腫瘤惡變,2.癥狀,停經(jīng)： 妊娠有關(guān)，如正常妊娠，流產(chǎn)， 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陰道出血：妊娠有關(guān)，腫瘤腹痛： 流產(chǎn)，異位妊娠，炎性，惡性腫瘤，

13、 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),二、體檢軟：妊娠子宮，卵巢囊腫，附件炎性包塊硬：子宮肌瘤，子宮腺肌病，卵巢惡性腫瘤,,,,三、輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血常規(guī),血象 — 附件炎癥性包塊（輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫）血色素 — 異位妊娠,,,,2.血、尿HCG測(cè)定,妊娠、異位妊娠。動(dòng)態(tài)觀(guān)察有助于二者鑒別 48h 上升&

14、gt;66％,為宮內(nèi)孕 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ㄆ咸烟ァ⑶治g性葡萄胎、絨癌） >1000KU/L,,3.血清腫瘤標(biāo)志物： CA125—80% 卵巢上皮性癌 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、 PID、妊娠 AFP—卵巢內(nèi)胚竇瘤,（二）影像學(xué)檢查,1.盆腔超聲檢查（Pelvic ultrasonography)

15、， 首選,來(lái)源、大小、質(zhì)地（囊、實(shí)、半囊半實(shí)）、 單房、多房 經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography) 腹部超聲檢查（transabdominal ultrasonography) 前者能提供更多的信息（內(nèi)部結(jié)構(gòu)及解剖）,肌壁間肌瘤,漿膜下肌瘤,,,宮內(nèi)早孕,中孕,卵巢囊腫,卵巢腫瘤,異位妊娠,2.放射學(xué)檢查,CT：,良性—呈均勻性，囊壁薄，光滑惡性—輪廓不規(guī)則，周?chē)?rùn)，伴腹水

16、,,,,,腹部平片：,畸胎瘤—牙齒、骨質(zhì),靜脈腎迂造影： 盆腔腎,子宮輸卵管碘油造影（Hysterosalpingography) 雙子宮、殘角子宮,4.有創(chuàng)檢查,腹腔鏡,腫塊來(lái)源、大小、性質(zhì)、取組織活檢可進(jìn)行部分治療性操作：,內(nèi)異囊腫剝出 異位妊娠的保守性手術(shù) 輸卵管切除術(shù) 子宮肌瘤剔除術(shù),,,診刮術(shù)：,異位妊娠的診斷,子宮內(nèi)膜癌－－－確診最常用、最可靠的方法,

17、盆腔腫塊的處理,一、觀(guān)察,子宮肌瘤：肌瘤小，無(wú)癥狀，密切隨訪(fǎng)，近絕經(jīng)年齡婦女，3－6個(gè)月卵巢囊腫：卵巢瘤樣改變，2－3個(gè)月雙子宮：不需處理,二、藥物,子宮肌瘤：小于2個(gè)月妊娠子宮，癥狀輕 　雄激素，GnRHa，米非司酮子宮腺肌?。篏nRHa異位妊娠：無(wú)活動(dòng)性出血，包塊小于3cm，　　　　　　　 HCG<2000U/L, 　　　　　　　　　　氨甲喋呤（methotrexa

18、te，MTX）惡性腫瘤：術(shù)前后化療；姑息性化療；　　　　　　　化療——侵蝕性葡萄胎，絨癌,三、手術(shù),保留生育功能： 子宮肌瘤剔除術(shù)；　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶剜除術(shù)；　輸卵管妊娠開(kāi)窗術(shù)、吻合術(shù)；患側(cè)輸卵管切除術(shù)；　良性卵巢腫瘤剝出術(shù)；　患側(cè)卵巢或附件切除術(shù)；　惡性生殖細(xì)胞腫瘤可僅切除患側(cè)卵巢或附件,不保留生育功能： 子宮切除：子宮肌瘤，子宮腺肌病，　　　　　　侵蝕性葡萄胎，絨癌，　　　　　　盆腔子宮內(nèi)膜異位癥

19、 子宮切除＋雙側(cè)附件切除：　　　　　　子宮內(nèi)膜癌， 子宮肉瘤,子宮切除＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜切除 ＋后腹膜淋巴清掃：　　　　　　卵巢惡性腫瘤等 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：　　　　　　卵巢惡性腫瘤II期以上,四、放療,較少應(yīng)用卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤：敏感子宮內(nèi)膜癌不能手術(shù)者,思考題：現(xiàn)在你能回答李女士的問(wèn)題了嗎？在與李女士的溝通中應(yīng)注意什么？,THANK YOU