慢性盆腔疼痛

1、慢性盆腔疼痛,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,chronic pelvic pain,別名,慢性下腹痛,類別,婦科/盆腔疾病,ICD號(hào),N94.8,概述,慢性盆腔疼痛指非周期性、持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上(也有認(rèn)為達(dá)3個(gè)月以上)、對(duì)非阿片類藥物治療無效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是婦女最常見的癥狀之一。 盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛均因盆腔內(nèi)臟器病變或損傷所致，起病急，臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難，一般能在短期內(nèi)治愈。與急性盆腔疼痛不同

2、的慢性盆腔疼痛(CPP)的特點(diǎn)是病因復(fù)雜，有時(shí)即使做了腹腔鏡檢查或開腹探查也找不到明顯原因，疼痛程度與病變程度不一定成正比。,概述,而心理性慢性盆腔疼痛應(yīng)考慮是心理因素引起的一種軀體癥狀，臨床常被診斷為功能性慢性盆腔痛，按照現(xiàn)代生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式理論，稱為心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相當(dāng)數(shù)量盆腔疼痛患者經(jīng)各種檢查，并無器質(zhì)性病變，卻一再主訴有盆腔疼痛，心理因素可能在疾病發(fā)病過程中起重要作用?；颊呖砂橛幸钟?、多疑或焦慮等神經(jīng)精神

3、癥狀，這類病人還可表現(xiàn)為多種心理障礙，如睡眠異常、人格障礙等。,流行病學(xué),雖然CPP非常常見，但子宮切除術(shù)治療CPP尤其是大體病理未見明顯異常者遠(yuǎn)期效果(0.5～1年以上)的報(bào)道卻罕見。很多經(jīng)驗(yàn)表明以子宮切除術(shù)治療癥狀嚴(yán)重的軀體性(不一定在盆腔)CPP療效很難長(zhǎng)期維持。在我國(guó)，多數(shù)醫(yī)院既無CPP專業(yè)門診，也缺乏經(jīng)過一定培訓(xùn)、診治CPP有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生，有關(guān)CPP的研究?jī)H為零星報(bào)道，故CPP在我國(guó)婦女人群中的發(fā)病率尚不清楚。有學(xué)者調(diào)查，在

4、國(guó)內(nèi)慢性盆腔疼痛病因?qū)儆谏鐣?huì)心理因素所致占盆腔疼痛總數(shù)5%～25%。,流行病學(xué),在人口統(tǒng)計(jì)方面： CPP患者平均于出現(xiàn)癥狀后2.5年就診，好發(fā)年齡在30歲左右，與歇斯底里神經(jīng)癥發(fā)病年齡一致；多數(shù)已婚而且已生育過。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病情況沒有明顯種族差異，其受教育程度與對(duì)照組亦相似。美國(guó)CPP患者中現(xiàn)役女兵所占比例較大。 國(guó)外報(bào)道CPP在婦科門診患者中占2%～10%，美國(guó)圣地亞哥海軍醫(yī)院婦科新門診有1年收治1479名患者，其

5、中主訴CPP者143例占9.5%。美國(guó)圣地亞哥海軍醫(yī)院特發(fā)性盆腔痛診所的患者14%已行子宮及雙附件切除，有些患者已行子宮切除多年，癥狀改善不明顯或又復(fù)發(fā)，但這些患者很少再找原手術(shù)醫(yī)生就診。,流行病學(xué),這也說明子宮切除后患者容易失訪，而并非疼痛已經(jīng)緩解。 在美國(guó)，腹腔鏡手術(shù)中10%～35%是為了CPP診斷，患者通過腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔有明顯病變者占9%～80%。Iowa醫(yī)院及診所在連續(xù)兩年共計(jì)756例的腹腔鏡手術(shù)中，適應(yīng)證為CP

6、P者259例占34%，其中91例(35%)未見明顯盆腔病變。另外，子宮切除術(shù)中10%～12%的適應(yīng)證是CPP，每年大約有7萬例。按手術(shù)死亡率0.1%計(jì)算，每年因CPP行子宮切除術(shù)至少會(huì)導(dǎo)致70名婦女死亡。因?yàn)榉菋D科和精神因素導(dǎo)致的手術(shù)治療與經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)盆腔臟器疾病引起的CPP之間的比例還不清楚。,病因,慢性盆腔痛是一個(gè)多因素問題，尚沒有一個(gè)簡(jiǎn)單的病因?qū)W可以解釋它，故明確的診斷亦非易事。雖然人們對(duì)許多內(nèi)臟損傷引起的疼痛已有所了解，但對(duì)婦

7、女盆腔臟器損傷與疼痛的關(guān)系卻知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔鏡檢查也找不到明顯原因。此外，粘連及子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致的盆腔臟器扭曲并不一定會(huì)引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定與病變的部位及嚴(yán)重程度有相關(guān)性。而且，與急性疼痛比較，CPP可能有著不同的感受、情感和行為反應(yīng)。,病因,慢性盆腔痛(CPP)是一種癥狀，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質(zhì)性病變，但也有許多病人僅有輕微的病理變化或

8、無器質(zhì)性改變，對(duì)這類病人可以從社會(huì)-心理方面得到一些解釋，醫(yī)生常診斷為功能性慢性盆腔痛，但按照現(xiàn)代生物-社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的理論，應(yīng)稱為心理(精神)性慢性盆腔痛。國(guó)內(nèi)某些學(xué)者做過調(diào)查，CPP的病因?qū)儆谏鐣?huì)心理因素所致者占總數(shù)的5%～25%。 Stout等對(duì)294名CPP患者用流調(diào)抑郁癥狀自評(píng)量表(CES-D)評(píng)定發(fā)現(xiàn)，59%的婦女得分在抑郁范圍(總分≥16分)。,病因,Scloulmb等應(yīng)用Hopkins癥狀量表檢查發(fā)現(xiàn)CPP

9、患者在焦慮、抑郁、憤怒/敵對(duì)及軀體癥狀方面得分較高，然而56%的婦女得分在正常范圍內(nèi)。因此，心理異常到底是疾病的原因還是疼痛的結(jié)果尚不清楚。 有些CPP的發(fā)生還與創(chuàng)傷性性經(jīng)歷有關(guān)。Reiter等對(duì)106名CPP患者研究發(fā)現(xiàn)，48%的病人有創(chuàng)傷性性經(jīng)歷，包括性騷擾、亂倫或強(qiáng)奸等，而對(duì)照組92人中僅有6.5%具有該經(jīng)歷(P＜0.01)。童年期CPP組性創(chuàng)傷發(fā)生率也高于對(duì)照組(64%/23%)，并且這兩組腹腔鏡檢查沒有質(zhì)和量的差別

10、。,病因,還有研究認(rèn)為CPP的發(fā)生與婚姻不幸及性功能障礙有關(guān)。Stout曾對(duì)220名已婚CPP患者應(yīng)用Locke-Wallace婚姻狀況評(píng)定量表測(cè)試，發(fā)現(xiàn)56%得分＜100分，即有婚姻苦惱。,發(fā)病機(jī)制,至今人們對(duì)盆腔痛的神經(jīng)生理及藥理還有許多爭(zhēng)議，這也是人們研究的熱門。盡管急性盆腔痛的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制已經(jīng)確定，但對(duì)CPP的感覺傳導(dǎo)機(jī)制尚無定論。 急性盆腔痛的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理： 1.神經(jīng)生理 內(nèi)臟痛與軀體痛：

11、 內(nèi)臟痛指的是內(nèi)部臟器如腸管、膀胱、直腸、子宮、卵巢及輸卵管等引起的疼痛感覺，與它相對(duì)應(yīng)的是軀體痛，后者指的是皮膚、筋膜和肌肉如外生殖器、肛門、尿道及壁層腹膜。與軀體痛不同，內(nèi)臟痛難以定位，通常表現(xiàn)為切割樣、壓榨性或燒灼樣，雖然表現(xiàn)為軀體疼痛但通常不在受累內(nèi)臟部位。,發(fā)病機(jī)制,臨床研究證明，能夠引起內(nèi)臟痛的原因有： ①空腔內(nèi)臟肌肉的擴(kuò)張或異常收縮如分娩中的子宮收縮；②突然牽拉實(shí)性內(nèi)臟的包膜如出血性卵巢囊腫破裂；③內(nèi)臟缺

12、氧或壞死如附件扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤變性；④致痛物質(zhì)的分泌如痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)的前列腺素的分泌；⑤內(nèi)臟末梢神經(jīng)的化學(xué)刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性內(nèi)容物外溢；⑥韌帶或血管突然受壓；⑦炎癥，如附件炎。另外，內(nèi)臟對(duì)疼痛的敏感性差異很大，疼痛閾值以漿膜最低，肌肉次之，實(shí)質(zhì)性器官最高。,發(fā)病機(jī)制,外生殖器含有豐富的軀體神經(jīng)，對(duì)疼痛非常敏感，疼痛容易定位。 內(nèi)臟感覺的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制不同于軀體神經(jīng)的感受系統(tǒng)，與軀體神經(jīng)比較，內(nèi)臟神經(jīng)髓鞘質(zhì)含量極低

13、或缺乏，傳導(dǎo)速度較慢。內(nèi)臟神經(jīng)是纖細(xì)的aδ類和C類神經(jīng)纖維，與軀體神經(jīng)不同，這些傳入神經(jīng)可能即無傷害性感受器也缺乏高閾值專門的神經(jīng)末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它們終止于機(jī)械性感受器，具有根據(jù)刺激強(qiáng)度逐漸反應(yīng)的能力。所以，從內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳入中樞的信息并非是特異的傷害性(疼痛)刺激，但它反映的確實(shí)是疼痛刺激。,發(fā)病機(jī)制,通過周圍神經(jīng)分泌的強(qiáng)度來識(shí)別有害的刺激，脊髓及中樞神經(jīng)也參與了信號(hào)的處理。因此，內(nèi)臟痛是內(nèi)臟受到機(jī)械或

14、化學(xué)刺激后引起的，并受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的一系列復(fù)雜的神經(jīng)反射的結(jié)果。內(nèi)臟神經(jīng)的密度遠(yuǎn)低于軀體神經(jīng)，因此內(nèi)臟的感覺范圍大，定位不準(zhǔn)確。有學(xué)者研究貓的神經(jīng)分布，估計(jì)在脊髓的傳入神中，內(nèi)臟的傳入神經(jīng)僅是軀體傳入神經(jīng)的1.5%～2.5%。 人們傳統(tǒng)上將內(nèi)臟痛分為真性內(nèi)臟痛和反射性內(nèi)臟痛兩類。真性內(nèi)臟痛比如卵巢扭轉(zhuǎn)開始時(shí)的疼痛范圍廣、部位深，通常伴有其他自主神經(jīng)反射如惡心、出汗和恐懼，它不像反射性內(nèi)臟痛，無進(jìn)行性皮膚疼痛敏感性增加(皮

15、膚痛覺過敏)。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,對(duì)反射性內(nèi)臟痛的機(jī)制目前仍有爭(zhēng)議。內(nèi)臟與軀體器官的感覺神經(jīng)纖維均終止于脊髓背角相同的次級(jí)神經(jīng)元，此外，內(nèi)臟與軀體器官?gòu)V泛區(qū)域的傳入神經(jīng)又聚集在一個(gè)脊髓段內(nèi)，這種“內(nèi)外趨同現(xiàn)象”(visceral somatic convergence)很可能是內(nèi)臟反射痛的發(fā)生基礎(chǔ)。伴隨內(nèi)臟反射痛的皮膚痛覺過敏可能屬于內(nèi)臟-皮膚反射或內(nèi)臟-肌肉反射。這種神經(jīng)反射會(huì)激發(fā)在該皮節(jié)內(nèi)皮下的肌肉、筋膜及皮下組織等產(chǎn)生真性軀體痛

16、。肌肉痛的原因可能系肌肉收縮。,發(fā)病機(jī)制,皮下疼痛可能是繼發(fā)于外周傳入神經(jīng)逆向傳遞致痛化學(xué)物質(zhì)。所以，內(nèi)臟反射痛有兩層含義，一是疼痛發(fā)生在遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的明顯正常的部位，另外由于該部位皮膚痛覺過敏，即使明顯無傷害的表淺刺激也會(huì)導(dǎo)致該部位甚至該皮節(jié)的疼痛。 2.神經(jīng)解剖 盆腔臟器的感覺神經(jīng)支配來自自主神經(jīng)干，其交感神經(jīng)纖維的胞體分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神經(jīng)纖維的胞體在骶背神經(jīng)節(jié)，這兩種內(nèi)臟傳入神經(jīng)系統(tǒng)均參與內(nèi)臟的感覺及神經(jīng)反射

17、。女性盆腔器官疼痛感受神經(jīng)主要是交感神經(jīng)。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,背側(cè)支神經(jīng)發(fā)自腰1～2，支配腰骶部，通常是婦科疼痛的反射痛區(qū)域。會(huì)陰、肛門及陰道下段受陰部神經(jīng)的軀體支支配，來源于第2～4骶神經(jīng)根。來自于陰道上段、宮頸、宮體、輸卵管內(nèi)側(cè)部、闊韌帶、膀胱上部、盲腸、闌尾及末段結(jié)腸的疼痛刺激傳入胸、腰髓交感神經(jīng)，陰道、子宮及下腹神經(jīng)叢傳入下腹神經(jīng)，再通過上腹下叢傳入腰髓及下胸髓的交感神經(jīng)干，神經(jīng)沖動(dòng)通過白支與胸11～12及腰1匯合然后通過這些

18、神經(jīng)的背根進(jìn)入胸11～12及腰1脊髓。,發(fā)病機(jī)制,來自陰道上段、宮頸及子宮下段的神經(jīng)沖動(dòng)以往認(rèn)為是通過盆腔神經(jīng)的副交感神經(jīng)進(jìn)入骶2～4，但對(duì)此還有爭(zhēng)議。產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程是宮頸擴(kuò)張、牽拉及撕裂的過程，Bonica做神經(jīng)阻滯麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，雖然臨產(chǎn)初期疼痛反射到骶2～4皮節(jié)，但第1產(chǎn)程疼痛的傳導(dǎo)是通過子宮叢，下腹下叢到下腹神經(jīng)，再通過上腹下叢進(jìn)入腰骶及下胸髓交感神經(jīng)干，如前所述。腰骶部區(qū)域出現(xiàn)的內(nèi)臟反射痛受胸髓下部及腰髓上部神

19、經(jīng)的皮支調(diào)控，它們分布于下部腰部及骶部區(qū)域。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)?shù)?產(chǎn)程將近結(jié)束，疼痛主要是來自會(huì)陰的伸展、牽拉及撕裂時(shí)，做陰部神經(jīng)(軀體骶神經(jīng))阻滯即可消除疼痛。然而從胚胎起源考慮，至少部分陰道是來源于泌尿生殖竇，膀胱及直腸也是如此。因此，陰道的傳入神經(jīng)除上述進(jìn)入胸腰髓之外，還可能傳入到骶髓。大鼠盆腔神經(jīng)切除實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。如此看來，似乎胸腰髓及骶髓的傳入神經(jīng)是雙重支配。卵巢的傳入神經(jīng)與卵巢動(dòng)脈伴行，從第4腰椎交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)入交感神經(jīng)干

20、，然后伴隨交感神經(jīng)干上行，于胸9～10水平進(jìn)入脊髓。,發(fā)病機(jī)制,輸卵管的外2/3及輸尿管上段的神經(jīng)支配與卵巢相似。上腹下叢與腸系膜下叢均不含卵巢及外側(cè)輸卵管的傳入神經(jīng)，這可以解釋臨床上為什么骶神經(jīng)(上腹下叢)切除僅能緩解盆腔中部(子宮)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)來源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的傳導(dǎo)取決于一個(gè)完整的交感神經(jīng)支配系統(tǒng)。而且，骶神經(jīng)完整的傳入及傳出系統(tǒng)是生殖器官、結(jié)腸及膀胱發(fā)揮正常功能的關(guān)鍵。盆腔神經(jīng)切除影響正常的排

21、尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神經(jīng)，即不影響腸管、膀胱及生殖功能，對(duì)腸管及膀胱的內(nèi)臟感覺也無嚴(yán)重影響。,發(fā)病機(jī)制,上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)使感覺神經(jīng)元成為許多信號(hào)中轉(zhuǎn)站的第一站，由此將盆腔器官疼痛感覺的信號(hào)傳入大腦。傳入神經(jīng)軸突的胞體位于脊神經(jīng)感受(背)根節(jié)。軸突呈分叉狀，匯合后進(jìn)入脊髓，軸突的末端又分出上行支及下行支，分別延伸進(jìn)入該段脊髓的上方及下方脊髓內(nèi)。許多上行支及下行支成為利騷厄束(Lissaure Tract)即背外側(cè)束的一部分，位

22、于脊髓灰質(zhì)的背側(cè)緣。根據(jù)脊髓灰質(zhì)外觀及神經(jīng)元的密度，脊髓灰質(zhì)背角形成了神經(jīng)板，從背側(cè)到中央神經(jīng)板按順序排列。,發(fā)病機(jī)制,自利騷厄束開始，內(nèi)臟的傳入神經(jīng)軸突通過背角的第1，5～8，10神經(jīng)板進(jìn)入脊髓灰質(zhì)，而軀體的支配神經(jīng)通過第2～4神經(jīng)板進(jìn)入脊髓灰質(zhì)。 前面已經(jīng)提到，近代的研究表明內(nèi)臟神經(jīng)與軀體神經(jīng)的軸突在脊髓背角的二級(jí)神經(jīng)元部位匯集一處。然而，似乎沒有特定的脊髓神經(jīng)元專門負(fù)責(zé)內(nèi)臟傳入的信號(hào)。在脊髓背角有一些軀體神經(jīng)元，通過刺

23、激某一特定皮節(jié)的皮膚組織可以將其激活，但它們不接受來自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)的信號(hào)；也存在一些內(nèi)臟—軀體神經(jīng)細(xì)胞，它們既負(fù)責(zé)處理內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的信號(hào)，也負(fù)責(zé)處理軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的信號(hào)。,發(fā)病機(jī)制,脊髓內(nèi)這些二級(jí)內(nèi)臟—軀體神經(jīng)元的功能可以是興奮性的，也可以是抑制性的。比如，同時(shí)刺激皮膚及內(nèi)臟的神經(jīng)末梢所引起的神經(jīng)反應(yīng)強(qiáng)度大于單獨(dú)刺激皮膚或內(nèi)臟。相反，在已有皮膚刺激的前提下，內(nèi)臟刺激的神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)將減弱。內(nèi)臟—軀體神經(jīng)元比軀體神經(jīng)元感受的范圍更廣，通常包

24、括3個(gè)或以上的皮節(jié)，而且，內(nèi)臟與軀體有關(guān)的傳入神經(jīng)常在背角處交互重疊。例如，支配膀胱及直腸的內(nèi)臟神經(jīng)和支配尿道及肛門括約肌的軀體陰部神經(jīng)即在脊髓背角交互重疊。,發(fā)病機(jī)制,也許正是內(nèi)臟與軀體神經(jīng)初級(jí)傳入以及脊髓背角次級(jí)神經(jīng)元之間這種特殊的有條不紊的連接，才保證了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傳入信號(hào)進(jìn)行正確解碼。中樞解碼機(jī)制指的是對(duì)特定的以及不同感覺的識(shí)別，還包括激發(fā)各種適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)反射，其機(jī)制尚未闡明。但可能與閘門學(xué)說有關(guān)。可以影響閘門的有內(nèi)臟傳入神經(jīng)元

25、的發(fā)出水平、皮膚及深部軀體組織的傳入信號(hào)、內(nèi)源性阿片及非阿片疼痛系統(tǒng)，還有來自腦干、下丘腦及腦部其他部位的其他不同的中樞性興奮或抑制的影響。,發(fā)病機(jī)制,位于脊髓的前外側(cè)象限的脊髓丘腦及脊髓小網(wǎng)束是脊髓向腦部傳遞軀體和軀體-內(nèi)臟信息的主要髓內(nèi)上行途徑。脊髓丘腦束的病變會(huì)導(dǎo)致該損傷平面以下對(duì)側(cè)身體疼痛感覺消失。脊髓丘腦束終止于丘腦核，之后信息繼續(xù)向前傳遞到大腦皮質(zhì)的軀體感覺中樞。脊髓小網(wǎng)束終止于腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可能觸發(fā)喚醒，與疼痛引

26、起的情感方面的神經(jīng)活動(dòng)、軀體及自主運(yùn)動(dòng)反射有關(guān)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)投射下行進(jìn)入脊髓，可能是抑制性調(diào)控疼痛刺激的重要機(jī)制，并可能是內(nèi)源性疼痛系統(tǒng)的主要組成部分。,發(fā)病機(jī)制,雖然很多信號(hào)似乎傳入了脊髓的前側(cè)象限，但在許多情況下徹底切除脊髓的這一部位后數(shù)月或數(shù)年疼痛感覺又會(huì)恢復(fù)。疼痛恢復(fù)的機(jī)制可能是由于疼痛的傳導(dǎo)途徑發(fā)生改變，一些具有傳遞疼痛信息潛能的途徑開始起作用，脊髓背側(cè)疼痛感受器可能起一定作用。在人類，對(duì)這種傳導(dǎo)途徑終站的了解幾乎是個(gè)空白。

27、 3.內(nèi)臟傳入神經(jīng)的神經(jīng)藥理 內(nèi)臟的傳入神經(jīng)是aδ和C神經(jīng)元，它們可以合成多種神經(jīng)遞質(zhì)或肽類，然后被輸送到中樞或外周神經(jīng)末梢釋放(逆向性)。,發(fā)病機(jī)制,DeGrout使用貓模型研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)內(nèi)臟傳入神經(jīng)元含有神經(jīng)肽，主要為血管活性腸肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸腦啡肽占30%，P物質(zhì)占25%，促膽囊收縮素占29%和蛋氨酸腦啡肽占20%。而軀體神經(jīng)元只有很少數(shù)含有這些神經(jīng)肽。一個(gè)神經(jīng)元可以含有2種或以上的神經(jīng)肽，所以這些神經(jīng)肽

28、可以參與反饋抑制機(jī)制。例如，腦啡肽減少終端同時(shí)存在的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如血管活性腸肽和P物質(zhì)的釋放，起到自主抑制作用。而且，傳統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)比如兒茶酚胺可與神經(jīng)肽共存于一個(gè)神經(jīng)元內(nèi)。,發(fā)病機(jī)制,因此，神經(jīng)肽可以調(diào)節(jié)傳統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，甚至可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)受體或突觸后膜，起到加強(qiáng)或抑制神經(jīng)遞質(zhì)的作用。在人類，比如腦啡肽、血管活性腸肽和P物質(zhì)等神經(jīng)肽位于內(nèi)臟的平滑肌層，與內(nèi)臟的血管相連。宮頸和尿道含較多的E，陰道、膀胱、宮頸、子宮、輸卵管、脊髓背

29、束神經(jīng)節(jié)及背角含有P物質(zhì)。脊髓背束神經(jīng)節(jié)還含有促膽囊收縮素和bombesin-胃泌素，不過，可能只有P物質(zhì)和血管活性腸肽能傳遞到周圍神經(jīng)。神經(jīng)肽的作用還不清楚，可能是促進(jìn)疼痛的傳遞。,發(fā)病機(jī)制,例如，P物質(zhì)和VIP可以引起血管擴(kuò)張，P物質(zhì)還可以刺激組胺的分泌使毛細(xì)血管通透性增加。很有可能這些神經(jīng)肽在感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)與血管之間交互作用方面起一定作用。也有人推測(cè)，增加對(duì)神經(jīng)刺激的強(qiáng)度可以引起神經(jīng)肽的逆行釋放，導(dǎo)致外周神經(jīng)感覺纖維的積聚和炎

30、癥遞質(zhì)的釋放。神經(jīng)肽在脊髓和大腦內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)機(jī)制的各個(gè)水平可能都起著重要作用。雖然多數(shù)神經(jīng)肽鞘內(nèi)注射可引起疼痛，但是否所有這些神經(jīng)肽都是內(nèi)源性疼痛調(diào)節(jié)因子還不清楚。,發(fā)病機(jī)制,阿片類稱為內(nèi)啡肽的家族是主要的致痛神經(jīng)肽。已知在脊髓背角區(qū)存在腦啡肽和dynorphin纖維。β-內(nèi)啡肽和腦啡肽存在于緣狀結(jié)構(gòu)及大腦其他部位，有可能在疼痛反應(yīng)的處理中起主要作用。有人認(rèn)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)P物質(zhì)也是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。P物質(zhì)在脊髓和腦部分布廣泛，但尚無

31、屬它的完整的傳導(dǎo)途徑圖。 4.大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛的感受和應(yīng)激及抑郁對(duì)它的影響 疼痛可以分為兩個(gè)部分，一是感覺的認(rèn)知即疼痛刺激的定位，二是感情運(yùn)動(dòng)方面即伴隨疼痛的感覺如痛苦、不愉快或憂慮。,發(fā)病機(jī)制,以往曾用額葉切斷術(shù)治療頑固性疼痛，術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的個(gè)性改變。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，察覺不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他們才感覺到了明顯的疼痛，但幾乎沒有疼痛反應(yīng)或憂慮，即不抱怨也不要求用止痛藥。然而，這些患者的

32、痛閾并不高于正常人。這一現(xiàn)象結(jié)合其他資料表明有特定的神經(jīng)解剖物質(zhì)負(fù)責(zé)疼痛的認(rèn)知與感情方面。 也許大腦皮質(zhì)的前回聯(lián)絡(luò)疼痛的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和情感活動(dòng)，因?yàn)樗邮軒缀醺鱾€(gè)水平的感覺信息，而且與大腦皮質(zhì)及通向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和緣狀結(jié)構(gòu)的突出連接在一起。,發(fā)病機(jī)制,認(rèn)知及精神因素例如兒童期的經(jīng)歷、以往狀況，與其他學(xué)習(xí)行為、憂慮、應(yīng)激、注意以及文化背景可以影響疼痛的感受、情緒及行為范圍。尤其是憂慮是削弱疼痛耐受性的強(qiáng)烈調(diào)節(jié)因素。動(dòng)機(jī)也會(huì)影響疼痛的生

33、理及情感。人們推測(cè)憂慮、應(yīng)激和抑郁可以激活部分大腦，阻止或加速來自脊髓背角、脊髓不同平面及腦部有害沖動(dòng)的傳遞，但確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。,臨床表現(xiàn),盆腔是腹腔最低的部分，盆腔內(nèi)臟器引起的疼痛主要表現(xiàn)在下腹部，故臨床上又將盆腔痛稱為下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一個(gè)非特指的名詞，它包括了腹腔鏡檢查容易發(fā)現(xiàn)的婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、盆腔粘連和盆腔靜脈淤血綜合征等，也包括了一些隱匿性的軀體疾病(通常是婦科以外疾病)如腸道激

34、惹綜合征，還包括了非軀體性(精神源性)疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明，CPP患者自然流產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組，一方面自然流產(chǎn)可能增加盆腔炎癥，導(dǎo)致CPP，另外，自然流產(chǎn)還容易使患者堅(jiān)信自己盆腔有疾病，所以會(huì)加速CPP的診斷。,臨床表現(xiàn),心理性盆腔疼痛主要癥狀是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以是整個(gè)下腹部，也可以是雙側(cè)或單側(cè)髂窩處，或是無明顯定位，常伴有陰道不適，為持續(xù)性或間斷性鈍痛或隱痛；患者說不清疼痛加重和緩解與何種因素有關(guān)；疼痛由性交引

35、起或加重，但不影響性生活。患者抑郁癥狀顯著，如無食欲、疲倦、失眠、性欲喪失或?qū)θ魏问挛锊桓信d趣，或易沖動(dòng)、自我控制能力差，有時(shí)直接對(duì)醫(yī)師發(fā)怒。有些患者將所有情緒均軀體癥狀化，或否定壓抑，表現(xiàn)出無動(dòng)于衷的滿足；或表現(xiàn)為異常疾病行為，她們有一種軀體偏見，深信自己患有疾病，對(duì)醫(yī)師的保證無反應(yīng)，堅(jiān)持她們的疼痛癥狀，盡管她們尋求治療，醫(yī)師盡全力進(jìn)行治療，但她們一直有疼痛。,臨床表現(xiàn),體格檢查常伴有神經(jīng)質(zhì)樣癥狀，給醫(yī)師印象是患者筋疲力盡，情緒抑郁或

36、焦慮、緊張、易激動(dòng)，雖疼痛難忍，但檢查不出陽性體征。盆腔檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，但盆腔過度敏感，即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。,并發(fā)癥,常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血壓不穩(wěn)定等自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,陰道分泌物檢查、激素水平檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物檢查、組織病理學(xué)檢查。,其他輔助檢查,1.影像學(xué)檢查 (1)超聲波： 作為婦科最常用的無創(chuàng)性影像學(xué)檢測(cè)手段，超聲波可發(fā)現(xiàn)盆腔的異常解剖，區(qū)分包塊的性質(zhì)(囊性或?qū)嵭?，還可通過彩色多普勒辨別

37、血管特征，但并不總能提供CPP的病因信息。無論經(jīng)腹部或陰道超聲，可初步排除盆腔器質(zhì)性病變，有利于解除患者的思想疑慮。結(jié)合詳細(xì)的病史資料和全面的體格檢查，超聲波不一定是必查的項(xiàng)目，而對(duì)于腹壁緊張，不能配合或不接受盆腔檢查的患者，則具有重要的診斷意義。,其他輔助檢查,近年來，多維超聲技術(shù)的進(jìn)展，必將為其開拓更廣闊的應(yīng)用前景。 (2)X線： 包括靜脈腎盂造影、鋇灌腸、上消化道造影、腹平片和骨盆像等，主要針對(duì)常見的造成CPP的非

38、婦科情況，如泌尿系結(jié)石、腸道病變和骨骼病變等有目的地選擇性應(yīng)用。 (3)CT和MPI： 是更敏感但也更昂貴的檢查項(xiàng)目，選用之前醫(yī)生應(yīng)明確有無明顯的疑診傾向，需要這樣的檢查予以證實(shí)，如： ①懷疑惡性腫瘤；②懷疑腹膜后病變；③直腸陰道隔或陰道穹隆部的可疑子宮內(nèi)膜異位灶等。,其他輔助檢查,不宜使用上述兩種檢查印證體格檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的陽性體征。 2.內(nèi)鏡檢查 (1)膀胱鏡： 當(dāng)考慮癥狀來源于下泌尿道，在

39、排除感染的情況下，行膀胱鏡檢查是必要的。一般的膀胱鏡在門診即可施行，但如果疼痛伴有尿頻、尿痛，且在膀胱充盈時(shí)癥狀加重時(shí)，懷疑間質(zhì)性膀胱炎，則需要入院在麻醉下充分評(píng)估。間質(zhì)性膀胱炎在膀胱充盈的情況下，可見到膀胱壁上典型的淤血點(diǎn)，而這一過程如不給麻醉，患者是難以耐受的。 (2)結(jié)腸鏡：,其他輔助檢查,來源于腸道的癥狀在CPP中并不少見。腹瀉和便秘交替極有可能是腸激惹綜合征，但如果患者主要為腹瀉且便中帶血和黏液，則必須檢查有無結(jié)腸黏

40、膜的病變。結(jié)腸鏡是下消化道最準(zhǔn)確的檢查方式，可清楚地顯示腸道黏膜和黏膜下病變，但仍需強(qiáng)調(diào)把握特定指征。 3.腹腔鏡 腹腔鏡作為微創(chuàng)的直視診斷工具，被婦科學(xué)家視為用于評(píng)估CPP不可缺少的重要手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%以上的腹腔鏡檢查是用于對(duì)CPP的評(píng)估。腹腔鏡可以得到盆腹腔各臟器表面清晰的圖像，還可同時(shí)采集病變組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，因而能夠發(fā)現(xiàn)體格檢查和影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的病理情況。,其他輔助檢查,值得注意的是，腹腔鏡也只能確認(rèn)60

41、%CPP的病因。即使是腹腔鏡發(fā)現(xiàn)了某種病變，也多是導(dǎo)致CPP的部分原因。因此在決定實(shí)施腹腔鏡檢查之前，應(yīng)根據(jù)從病史、體格檢查到其他輔助診斷結(jié)果得出的初步評(píng)估列舉出所有可能的致痛因素，只有當(dāng)確認(rèn)腹腔鏡檢查的結(jié)果將切實(shí)改變對(duì)患者的治療時(shí)，再實(shí)施手術(shù)。 近年來，新型小口徑纖維內(nèi)鏡的研發(fā)，使診斷性腹腔鏡在門診得以廣泛開展。纖細(xì)的“針式”鏡具有更完善的光學(xué)特性而且進(jìn)入腹腔的創(chuàng)傷更小。,其他輔助檢查,這種在局麻下施行的腹腔鏡檢查還具有獨(dú)特

42、的優(yōu)勢(shì)，由于患者在術(shù)中是意識(shí)清醒的，因此可以配合術(shù)者尋找致痛的病灶。比如牽拉粘連便引起患者慣有的疼痛，則進(jìn)一步行粘連分解是合理的。 常見的CPP鏡下所見如下： (1)子宮內(nèi)膜異位癥(EM)： 典型的EM病灶也許不難識(shí)別，但CPP患者往往存在不典型的EM。各種細(xì)微的非色素性病灶需要近距離(距鏡頭1～2cm)和多角度觀察才可能察覺。有時(shí)還需要做腹膜活檢才能發(fā)現(xiàn)。EM灶常常隱藏在瘢痕組織下方，要警惕粘連、瘢痕和

43、解剖變形等跡象，借助器械和術(shù)中的陰道直腸三合診配合，耐心的觸診，才可能最大限度地不漏診。,其他輔助檢查,(2)粘連： 不是所有術(shù)中發(fā)現(xiàn)的粘連都是造成CPP的元兇，一般而言，膜性粘連與CPP無關(guān)，而致密的粘連，造成解剖的扭曲和臟器功能的破壞則極有可能是致痛的原因。根據(jù)術(shù)前查體所繪的疼痛定位圖與術(shù)中所見相互印證有助于鑒別診斷。 (3)疝腹股溝疝： 在腹腔鏡下的表現(xiàn)為圓韌帶側(cè)的腹膜疝口。直疝有時(shí)可在海氏三角發(fā)現(xiàn)腹膜的薄

44、弱區(qū)或缺損，如果顯示不清，可將海氏三角區(qū)腹膜牽向頭側(cè)，即可發(fā)現(xiàn)皺襞或疝囊。股疝在腹腔鏡下的顯露相對(duì)復(fù)雜。,其他輔助檢查,(4)盆腔淤血綜合征： 腹腔鏡并不是診斷盆腔靜脈曲張的最可靠方法。由于Trendelenburg體位下，靜脈回流增加，靜脈曲張可能消失。經(jīng)陰道超聲和經(jīng)宮頸靜脈造影都是微創(chuàng)且更準(zhǔn)確的方法，最好在腹腔鏡前予以完善。 (5)其他： 有些情況常在CPP的腹腔鏡檢中見到，但極少是CPP的原因，比如功能性卵

45、巢囊腫、Morgagni囊腫、腹膜窗(Allen-Masters綜合征)等，它們轉(zhuǎn)移術(shù)者的注意力而忽視繼續(xù)尋找真正致痛病因的努力。,診斷,病史詢問與體格檢查應(yīng)仔細(xì)全面系統(tǒng)地進(jìn)行，以做必要的輔助檢查，找出器質(zhì)性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為臨床醫(yī)生提供了多種多樣的診療工具，但有時(shí)仍難以透析CPP這樣的復(fù)雜病變。在找不到引起盆腔痛的明顯器質(zhì)性原因時(shí)，醫(yī)生不應(yīng)輕易診斷為心理性盆腔疼痛，而應(yīng)與精神科醫(yī)師共同討論，進(jìn)行理智的分析和判斷，作出最后的診斷

46、。還應(yīng)注意避免重復(fù)或不必要的檢查或診斷性試驗(yàn)。 慢性盆腔疼痛患者做腹腔鏡手術(shù)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)了能引起盆腔疼痛的病變，診斷和治療并不困難。,診斷,找不到明顯軀體性病變的CPP稱為特發(fā)性盆腔痛(pelvagia)，診斷和處理就相當(dāng)棘手。 針對(duì)CPP的診斷試驗(yàn)應(yīng)著眼于以下目的： ①尋找和識(shí)別導(dǎo)致疼痛的可糾正性病因；②排除致命性疾病，如癌癥；③提示治療和指導(dǎo)預(yù)后。而診斷手段應(yīng)從經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的方法開始，根據(jù)邏輯的分析加

47、以判斷。 1.病史采集 接診CPP患者，首先應(yīng)以輕松的語言，隨和的態(tài)度使其消除最初的恐懼。接受她疼痛的事實(shí)，不要急于猜測(cè)她所主訴的疼痛多少來自肉體，多少來自心理，力求使患者以坦誠(chéng)的心態(tài)講述自己的病痛，討論自己情緒上的憂慮。,診斷,對(duì)于疼痛的描述，包括位置、持續(xù)時(shí)間、時(shí)間特性、伴隨癥狀、活動(dòng)時(shí)疼痛類型與體位變化的關(guān)系以及疼痛與機(jī)體功能變化的關(guān)系等都是重要的問題。如局灶性、與位置相關(guān)的疼痛可能與粘連有關(guān)；晨輕暮重的盆腔痛可能與盆

48、腔充血有關(guān)。而隨著CPP病程的延長(zhǎng)，即使器質(zhì)性病變保持穩(wěn)定，疼痛的范圍也可逐漸增大。 完善的CPP病史資料還應(yīng)包括各方面疾病史及其治療史，性生活史以及情緒、婚姻沖突等情況；采集情況時(shí)，從患者家屬，特別是配偶提供之材料?？色@得有價(jià)值的線索。,診斷,2.體格檢查 對(duì)CPP的體格檢查，要求臨床醫(yī)生對(duì)CPP的相關(guān)病理生理和器官解剖以及功能間的關(guān)聯(lián)十分熟悉，從而做到全面、細(xì)致且有技巧性。 在指導(dǎo)患者放松腹部、大腿和陰道口肌

49、肉以減輕檢查時(shí)不適的同時(shí)，可了解患者控制肌肉緊張的程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引起疼痛，提示有盆底肌緊張痛，不適的感覺通常表現(xiàn)為盆腔受壓感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附著點(diǎn)。這種情況常作為某些盆腔痛的結(jié)果，但本身也可是疾病。,診斷,雙合診和三合診應(yīng)注意附件區(qū)有無增厚，活動(dòng)度如何，有無盆底松弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛的病灶等。輕柔的觸診可能檢查到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發(fā)點(diǎn)相符合的敏感區(qū)域。以指尖輕柔地觸診腹壁可以發(fā)現(xiàn)肌肉組織

50、中的觸痛點(diǎn)。 盆腔檢查有時(shí)需要與局部神經(jīng)阻滯相結(jié)合，以去除干擾，利于鑒別診斷。比如在腹壁或盆壁的痛點(diǎn)注射局麻藥，使局部肌肉痛緩解后在重復(fù)盆腔檢查，醫(yī)生可區(qū)分是真性的臟器疼痛還是周圍的肌肉痛。,診斷,再如經(jīng)陰道阻滯宮骶神經(jīng)后，若盆檢觸痛緩解或消失，則估計(jì)疼痛來源于子宮；而如若疼痛不緩解，除疼痛系非子宮來源外，難以區(qū)分阻滯失敗的可能性。 心理評(píng)估： CPP患者存在的心理問題到底是其“因”還是其“果”，目前還

51、很難予以辨別。值得注意的是，不合時(shí)機(jī)或缺乏技巧的心理評(píng)估，可能對(duì)患者造成更大的心理壓力。心理學(xué)調(diào)查的結(jié)果不是去決定患者的疼痛是否為心理性的或是誰需要手術(shù)，而是對(duì)病情有一個(gè)全面準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，并作為日后評(píng)價(jià)病情進(jìn)展或治療措施療效的基礎(chǔ)。,診斷,應(yīng)向患者說明這層含意，以得到充分配合。 總之，CPP的病因復(fù)雜且不盡明確，涉及的相關(guān)學(xué)科眾多，正確的診斷極具挑戰(zhàn)性。建立融洽的醫(yī)患關(guān)系和密切的學(xué)科間合作是建立診斷的根基，在此基礎(chǔ)上，尋找新型

52、研究方法的問題也亟待解決。,鑒別診斷,慢性盆腔疼痛應(yīng)與盆腔癌性疼痛相鑒別。慢性不定位性疼痛還應(yīng)考慮其他與婦科無關(guān)的疾病，如結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、腸道蛔蟲癥和神經(jīng)官能癥等疾病 心理性慢性盆腔疼痛應(yīng)與器質(zhì)性下腹部疼痛相鑒別： 器質(zhì)性下腹部疼痛為銳痛、痙攣性、間歇性、可發(fā)生于任何時(shí)間、睡眠時(shí)可因疼痛而覺醒、沿神經(jīng)分布途徑放射、有典型壓痛點(diǎn)、發(fā)展或很快好轉(zhuǎn)或更加劇烈、在手法檢查后產(chǎn)生或加劇、不受情緒影響。心理性盆腔痛為鈍痛、持續(xù)性發(fā)

53、作、往往在覺醒后疼痛、遇有社會(huì)心理因素時(shí)發(fā)作、疼痛部位與神經(jīng)分布不一致、無放射痛、呈轉(zhuǎn)移改變及彌漫性、長(zhǎng)年累月維持同樣的疼痛、檢查后不會(huì)觸發(fā)或增加疼痛、處理人際關(guān)系不當(dāng)時(shí)即會(huì)發(fā)生。,治療,盡管慢性盆腔痛的病因尚未闡明，但目前的基本觀點(diǎn)是： CPP是一種涉及軀體和精神因素的復(fù)雜疾病，即使存在明顯的可導(dǎo)致盆腔疼痛的軀體病變，也不能忽視心理、社會(huì)因素對(duì)疾病的影響。治療上需要運(yùn)用多學(xué)科的綜合方法，包括手術(shù)、藥物、理療、心理治療、飲食療

54、法等。治療的目標(biāo)是緩解疼痛、改善功能和消除心理障礙，但病程長(zhǎng)者治療效果不佳。 1.總的原則 首先要盡可能多地找出致病因素。最有效的臨床方法需要同時(shí)治療所有可能的因素：,治療,解剖的、肌肉骨骼的、腸和膀胱功能性的、心理的問題等。同時(shí)治療通常是多種藥物一起開始，雖然通常能很好地緩解疼痛，但不免讓人擔(dān)心。通過規(guī)律的有計(jì)劃的嚴(yán)密隨訪可酌情逐漸減少藥物的用量，也可及時(shí)了解患者的情況和需求。 對(duì)CPP的治療過程不僅難以實(shí)現(xiàn)患者以

55、簡(jiǎn)單方法速戰(zhàn)速?zèng)Q的初衷，也難免使診治醫(yī)生產(chǎn)生挫敗感。事實(shí)上，患者和醫(yī)生必須長(zhǎng)期合作，都要做好打持久戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備，還應(yīng)徹底改變對(duì)于治療成功的傳統(tǒng)理解。,治療,對(duì)于CPP的治療是否成功或有效，并不是非要疼痛完全緩解才算，只要疼痛無加重或逐漸減輕；或病理改變無加重或逐漸減輕；或雖然疼痛依舊，但精神狀況或工作和生活能力或夫妻關(guān)系和性生活調(diào)節(jié)能力改善；或能夠長(zhǎng)期免于手術(shù)；或即使是能堅(jiān)持服藥和積極配合治療都是成功的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生要調(diào)整心態(tài)，并給予患者一

56、如既往的支持和幫助。 2.患者教育 為了使患者理解并接受醫(yī)生的治療計(jì)劃，有必要向她們講解一些有關(guān)疼痛的知識(shí)以及各項(xiàng)檢查的意義等，要讓患者知道醫(yī)生是經(jīng)過周密的檢查和科學(xué)的論證才做出診斷的。,治療,只有取得患者的完全信任，才能使她們充分表達(dá)內(nèi)心感受和隱藏在內(nèi)心的矛盾沖突，并從心理上接納醫(yī)生及其治療方案。借助列表的形式，舉出常見的致病因素，醫(yī)生應(yīng)與患者共同分析病情，共同制訂理想、經(jīng)濟(jì)的治療方案。 在與患者及其家屬的接觸中，

57、要充分說明情緒壓抑與CPP的密切關(guān)系，使病人了解個(gè)體對(duì)疾病認(rèn)知水平的不同，可造成對(duì)自身疼痛程度感受的較大差異。另外，不要忽略CPP對(duì)家庭可能造成的有害影響以及家庭角色對(duì)戰(zhàn)勝病痛的巨大幫助。,治療,可建議家庭成員幫助患者合理安排日常生活，逐步恢復(fù)正常家庭地位。許多情況下，這種改變會(huì)極大提高患者自身的信心和勇氣。 有些CPP患者因性功能障礙而就醫(yī)，常把希望寄托于藥物。而幫助她們通過減少?zèng)_突、增加性刺激和改變性交體位來獲得改善才是最

58、切實(shí)的方法。 3.藥物治療 盡量少或不用藥的原則不適用于CPP。單一用藥往往難以取得理想效果，一旦患者為此失去了信心，則為以后的聯(lián)合用藥增加了困難。CPP的聯(lián)合用藥應(yīng)特別注意藥物的相互作用，經(jīng)常檢查藥物的反應(yīng)，盡量減少藥物的種類和劑量，以減少副反應(yīng)和費(fèi)用。,治療,常用的藥物介紹如下： (1)止痛藥： 包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs和作用較溫和的麻醉劑的復(fù)合劑以及純麻醉劑。NSAlDs具有胃黏膜

59、損傷和腎損害的副作用，而麻醉劑的成癮性更令人擔(dān)憂。但當(dāng)耐受性比較好時(shí)，三種藥物對(duì)合適的患者(可自覺控制用藥，無藥物濫用史者)均可獲得良好的療效。 (2)抗抑郁藥： 約半數(shù)的慢性疼痛患者合并抑郁?？挂钟羲幉粌H可對(duì)抗抑郁情緒，還有機(jī)制未明的鎮(zhèn)痛作用。抗抑郁藥用于慢性疼痛的療效并不十分可靠，但由于可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴性低的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。,治療,三環(huán)類抗抑郁藥用于治療慢性疼痛已有數(shù)十年的歷史，阿米替林(am

60、itriptyline)作為其代表性藥物，已有大量臨床實(shí)踐證實(shí)了其療效。其用量為50～75mg/d，只占抑郁癥常規(guī)治療量的1/3～1/2。最大的副反應(yīng)是便秘和晨起困倦。對(duì)于有腸激惹綜合征或有明顯膀胱敏感癥的患者，其抗膽堿的副作用可起有益的影響。 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種新型的抗抑郁藥，比三環(huán)類療效高而便秘的副反應(yīng)小，由于過度興奮平滑肌的作用，可造成輕微的腹瀉和腸痙攣。,治療,目前臨床應(yīng)用的SSRls有氟

61、西汀(fluoxetine)，帕羅西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。 (3)器官特異性藥物： 治療CPP的過程中，針對(duì)胃腸癥狀，膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等，還需熟悉解痙藥，肌松藥等的使用方法。但也可請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，指導(dǎo)用藥。對(duì)于性功能障礙的患者，還需要指導(dǎo)外用陰道潤(rùn)滑劑等方法。 (4)其他藥物： 醋酸甲羥孕甲羥孕甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血，以緩解相關(guān)

62、疼痛。,治療,GnRH-a已被建議用于鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛。值得注意的是，它對(duì)腸激惹綜合征也有緩解作用，可能是降低血清松弛素的緣故。 4.手術(shù)方法： 大致有3種基本的手術(shù)方法用于治療CPP： ①切除可見的病灶，恢復(fù)解剖，尤其是腹腔鏡手術(shù)；②切除盆腔臟器；③神經(jīng)去除術(shù)?？偟默F(xiàn)狀是針對(duì)各種術(shù)式均缺乏廣泛的、規(guī)范化的研究，臨床醫(yī)生需謹(jǐn)慎接納相關(guān)結(jié)論。 保守性腹腔鏡手術(shù)以針對(duì)EM的治療為代表，保留生育功

63、能的情況下，可行卵巢囊腫剝除術(shù)、粘連分解術(shù)和病灶切除或燒灼術(shù)等。,治療,前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可獲得較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的問題尚不容忽視。 有研究表明，保守性手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)行骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)，75%～95%患者的痛經(jīng)和性交痛得以明顯緩解，顯著優(yōu)于單純行保守性手術(shù)者(25%)，但也有研究的結(jié)果并不樂觀。PSN對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并發(fā)癥。其主要適應(yīng)證是經(jīng)系統(tǒng)的

64、內(nèi)科治療無效的頑固性盆腔中部疼痛，來自盆腔側(cè)方或其他組織的慢性疼痛難以由此獲得緩解，因此應(yīng)做好充分的術(shù)前評(píng)估、技能準(zhǔn)備和患者的交流，再考慮行此術(shù)式。,治療,LUNA是腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)，也主要適用于來源于盆腔中部的疼痛。一般認(rèn)為，此術(shù)式對(duì)于盆腔痛的緩解率不高(33%)，術(shù)后復(fù)發(fā)率＞50%，與PSN隨機(jī)對(duì)照，療效明顯不及后者(疼痛緩解率82%)。LUNA的手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但也存在損傷子宮、血管和輸尿管等的風(fēng)險(xiǎn)。另外，子宮脫垂和術(shù)

65、后尿潴留等并發(fā)癥亦不少見，所以不做為手術(shù)治療CPP的首選術(shù)式。 就治療粘連性病變而言，腹腔鏡的療效要優(yōu)于開腹手術(shù)。盡管缺乏二次探查的證實(shí)，幾項(xiàng)通過治療盆腔粘連來緩解疼痛的臨床研究結(jié)果還是鼓舞人心的，疼痛緩解率為65%～84%。,治療,在美國(guó)，CPP也是子宮切除術(shù)的常見指征(占18%)。首先，子宮切除術(shù)對(duì)于緩解CPP的療效(緩解率78%～95%)明顯優(yōu)于藥物治療。但仍有約22%的患者在術(shù)后1年持續(xù)疼痛。這種情況在年齡＜30歲，或

66、無明確盆腔病變，或缺乏社會(huì)、人際支持或有PID病史的患者中出現(xiàn)的可能性更大。子宮切除術(shù)后持續(xù)疼痛的常見原因包括保留卵巢(無論有無靜脈曲張)、殘存卵巢、疝、粘連和存在腹壁或陰道穹隆觸痛點(diǎn)。這些因素有些是術(shù)前即存在的，有些則是手術(shù)造成的。,治療,總之，子宮切除術(shù)仍不失為治療CPP的重要備選方案之一，但應(yīng)在徹底的保守治療失敗后，經(jīng)過全面細(xì)致地評(píng)估再考慮實(shí)施，同時(shí)應(yīng)除外泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)和心理因素等問題。 對(duì)于保留卵巢

67、而CPP持續(xù)存在，經(jīng)過合理嘗試，試過所有藥物，短期內(nèi)不可能生理性絕經(jīng)的患者，應(yīng)切除卵巢。術(shù)前可使用GnRH-α幫助鑒別診斷。 以上著重討論的是婦科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)CPP的手術(shù)治療，其他外科療法包括神經(jīng)阻滯技術(shù)、神經(jīng)刺激術(shù)和經(jīng)皮神經(jīng)失活術(shù)(射頻或冷凍療法)等。,治療,5.CPP的心理治療 CPP是機(jī)體、心理和社會(huì)因素聯(lián)合作用的結(jié)果，因此可以建立一個(gè)由多專業(yè)組成的盆腔痛門診治療小組，這個(gè)小組應(yīng)包括婦產(chǎn)科醫(yī)師、心理醫(yī)師及護(hù)士等，對(duì)各方面因素

68、作出評(píng)價(jià)，并制定合適的治療方案。 對(duì)首診病例，先要消除其恐懼心理，與病人建立相互信任的關(guān)系，然后對(duì)患者進(jìn)行全面、細(xì)致的查體和心理—社會(huì)方面的評(píng)估，以明確患者是否有器質(zhì)性病因。心理社會(huì)方面評(píng)估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人對(duì)疾病的理解，以及必要的心理—行為量表測(cè)定，以了解病人的個(gè)性、情緒等，尋找CPP的心理原因。,治療,對(duì)沒有明顯器質(zhì)性病變，但有心理障礙的患者應(yīng)進(jìn)行心理治療?？蓮暮?jiǎn)單的方法開始，如從教育和消除疑慮入手

69、，逐步進(jìn)行特殊的心理治療技術(shù)，如放松療法、認(rèn)知療法、支持療法、催眠術(shù)等。 認(rèn)知療法主要著眼點(diǎn)是放在病人主觀認(rèn)識(shí)問題上，通過病人對(duì)己、對(duì)人或?qū)κ挛锏目捶ㄅc態(tài)度的改變，使所出現(xiàn)的心理問題得到改善。認(rèn)知療法的實(shí)施首先是治療者要向病人說明為何一個(gè)人的看法與態(tài)度會(huì)影響其心情及行為，接著幫助病人檢查她所持有的對(duì)己、對(duì)人或?qū)λ闹墉h(huán)境的看法，協(xié)助病人發(fā)現(xiàn)這些看法與態(tài)度和一般現(xiàn)實(shí)的差距，指出其病態(tài)性，接著便督促病人去練習(xí)更換這些看法與態(tài)度，建立