基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)病原生物學(xué)病毒性心肌炎

1、病毒性心肌炎,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院王云飛,,目 的 要 求【掌握】本病的診斷及鑒別診斷【熟悉】本病的中醫(yī)病因病機(jī)和治療 及本病的西醫(yī)病因和病理【了解】本病的防治原則,概 述,病毒性心肌炎（Viral myocarditis） 是指病毒感染過(guò)程中引起的以心肌非特異性炎癥為主要改變的心肌疾病，常常為各種病毒全身性感染的一部分表現(xiàn)，是常見(jiàn)的心肌炎

2、之一,,病毒感染的人群中 5% 的病人發(fā)生心肌炎潛伏期 1～4 周可見(jiàn)于各年齡組，小兒尤易罹患成人發(fā)病年齡以20～30歲居多男性較女性多見(jiàn)夏、秋兩季多見(jiàn),病因病理,病 因腸道病毒和呼吸道病毒感染柯薩奇B組病毒 （50%）柯薩奇A組病毒 （23%）?？刹《?、流感病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒 此外風(fēng)疹、腮腺炎、水痘、天花、皰疹 副流感、肝炎、帶狀皰疹、艾滋病等病毒,,柯薩奇病毒心肌病

3、模型一般認(rèn)為該病過(guò)程有兩個(gè)階段：第1階段為病毒復(fù)制期 該階段是病毒經(jīng)血液直接侵犯心臟，損害心肌，使心肌細(xì)胞溶解破壞 急性暴發(fā)性心肌炎在病毒感染1～2周內(nèi)猝死者,,第2階段為免疫變態(tài)反應(yīng)期大多數(shù)病毒性心肌炎 慢性期病毒性心肌炎患者病毒在該時(shí)期內(nèi)可能已不存在，但心肌仍持續(xù)受損免疫變態(tài)反應(yīng) 主要是T細(xì)胞免疫損傷,,局限性的心肌炎癥 心律失常，如早搏、房室傳導(dǎo)阻

4、滯重癥彌漫性的心肌炎 急性心力衰竭，心臟顯著擴(kuò)大，心源性休克，乃至突然死亡,較少見(jiàn),,中醫(yī)病因病機(jī)病因1)稟賦不足、正氣虛弱 正虛2)感受外邪，內(nèi)舍于心 邪實(shí),,病機(jī)1)先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或久病體虛 不能抵御外邪，溫?zé)岫拘坝杀茄驶蛐l(wèi)表而入，肺衛(wèi)不宣 惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、咽痛咳嗽2)熱毒不解逆?zhèn)餍陌?胸悶、心痛3)熱毒

5、犯心，損傷心氣，燒灼心陰而致心氣虛弱、心陰不足 心悸氣短、頭暈乏力、脈律不整4)病久不愈，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛 尿少水腫、心悸喘促等癥,,病位: 心 與肺、脾、腎有關(guān)發(fā)病: 正氣不足，邪毒侵心病性: 本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜 1) 正虛為本 2) 熱毒、濕毒、痰濁、瘀血為

6、標(biāo),臨床表現(xiàn),臨床分為急性、亞急性、慢性發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)稱(chēng)為急性病毒性心肌炎 3～6個(gè)月為亞急性病毒性心肌炎 半年以上為慢性病毒性心肌炎,,癥 狀1) 原發(fā)病癥狀 發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染 有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，需仔細(xì)追問(wèn)方被注意到2) 心肌炎癥狀 胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈,體 征,1)輕者心臟不擴(kuò)大

7、 心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重2)心率心律 心率增速與體溫不相稱(chēng) 心率異常緩慢 心律失常極常見(jiàn)3)心音 心尖區(qū)第一心音可減低或分裂，可呈胎心音樣,,常見(jiàn)并發(fā)癥（一） 心律失常（Cardiac arrhythmia） 早搏(50%) 房性與室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB） 心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合

8、征 猝死的原因之一,,4)心包摩擦音 心包炎5)心臟雜音 雜音響度不超過(guò)三級(jí)，心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失 心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音 發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大 心尖區(qū)舒張期雜音 左室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖瓣狹窄 6)心力衰竭體征 重癥彌漫性心肌炎,,（二）心力衰竭（Cardiac failure） 慢性充血性心力衰竭 部分慢性期患者，

9、心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，心功能減退急性左心衰竭(急性肺水腫) 少數(shù)重癥患者在急性期，可突然出現(xiàn)，救治不及時(shí)可致死亡,,（三）心源性休克（Cardiogenic shock） 心臟泵功能衰竭 心源性休克重癥患者 使心排血量急驟降低，而導(dǎo)致全身臟器組織血流灌注不足，周?chē)h(huán)衰竭，救治不及時(shí)可迅速致死,輔助檢查,一、血液檢查 1. 血沉增快 急性期 2. 血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激

10、酶增高 心肌壞死3. 抗核抗體、抗心肌抗體陽(yáng)性 免疫功能異常4. 自然殺傷細(xì)胞的活力 α干擾素降低 γ干擾素升高 免疫功能失控,,心電圖檢查 心電圖改變 敏感性高，特異性低1. 心律失常 1) 早搏(66%) 室性早搏，房性、室性、房室交界性早搏 2) 心臟傳導(dǎo)阻滯 多數(shù)經(jīng)1

11、~3周后消失，少數(shù)可長(zhǎng)期存在 一度AVB 束支傳導(dǎo)阻滯 表明病變廣泛 2. ST­–T改變(30%),,三、X線檢查1) 無(wú)異常變化 局灶性心肌炎2) 心影擴(kuò)大，心搏減弱 彌漫性心肌炎 合并心包炎3) 肺淤血或肺水腫征象 左心功能不全的嚴(yán)重病例,,四、超聲心動(dòng)圖檢查 改變無(wú)特異性 取決于病毒累及心室損傷的程度和范圍

12、1) 左室收縮或舒張功能異常2) 節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常3) 室壁厚度增加4) 心肌回聲反射增強(qiáng)和不均勻5) 右室擴(kuò)張及運(yùn)動(dòng)異常6) 心臟擴(kuò)大、心室壁運(yùn)動(dòng)減弱,,五、同位素心肌顯像 鎵和111銦單克隆抗肌凝蛋白抗體顯像敏感性高 100%特異性低 50%,,七、心內(nèi)膜心肌活檢 1.確診金標(biāo)準(zhǔn)2.癥狀發(fā)生的前幾周內(nèi)行心肌活檢陽(yáng)性率較高3.適應(yīng)證

13、 ACC/AHA在心衰治療指南上把心內(nèi)膜活檢作為IIb類(lèi)適應(yīng)證1)病人發(fā)生迅速的進(jìn)行性心肌病2)對(duì)常規(guī)的治療無(wú)效或不能解釋的伴有進(jìn)行性地傳導(dǎo)系統(tǒng)病變3)危及生命的室性心律失常的心肌病,診斷,參照1999年全國(guó)心肌炎心肌病專(zhuān)題座談會(huì)提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（一）病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 重度乏力、胸悶、頭昏 心尖第一心音明顯減弱、舒張

14、期奔馬律、心包摩擦音 心臟擴(kuò)大 充血性心力衰竭或阿-斯綜合征,,（二）感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變1. 竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯2. 多源、成對(duì)室性早搏、自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)3. 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移≥0.01mv ，或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波,,（三）心肌損害的參考指標(biāo) 1.血清心肌肌鈣蛋白I或T

15、、CK—MB明顯增高2.超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常3.核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。,,（四）病原學(xué)依據(jù)1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液 檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原,,2.病毒抗體1)（如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）（2份血清應(yīng)相隔2周以上） 第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍2) 一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為

16、可疑陽(yáng)性（如以1∶32為基礎(chǔ)者，則宜以≥256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性）,,3.病毒特異性IgM≥1∶320者為陽(yáng)性 如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染,,鑒別診斷（一）鏈球菌感染后綜合征(扁桃體心臟綜合征) （Post streptococcal infection syndrome） 1.相同:青少年患者有慢性扁桃體炎或咽峽炎等 鏈球菌反復(fù)感染鏈球菌毒素引起機(jī)體變態(tài)

17、反應(yīng) 關(guān)節(jié)炎、心悸、氣短 心電圖ST–T變化，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 2.不同:本病預(yù)后良好 癥狀可時(shí)輕時(shí)重 青霉素治療或摘除扁桃體后可治愈,,（二）風(fēng)濕性心肌炎（Rheumatic myocarditis）1.相同: 抗溶血性鏈球菌溶血素“O”增高 血沉增快 心肌酶增高 心電圖改變2.不同:

18、 大關(guān)節(jié)炎、皮下小結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑 心臟雜音 病毒學(xué)檢查陰性 抗風(fēng)濕治療有效,,（三）原發(fā)性心肌病 起病慢 無(wú)前驅(qū)感染史 無(wú)病毒感染證據(jù) 活檢以心肌肥大或心肌變性壞死為主 超聲心動(dòng)圖示心室腔明顯擴(kuò)大等可資鑒別 但與心肌炎晚期則鑒別較難,,（四）冠心?。–oronary heart disease） 1.相同

19、: 心前區(qū)疼痛及ST–T改變 2.不同: 冠心病年齡多較大 常伴有冠心病易患因素 心前區(qū)悶痛持續(xù)時(shí)間短，硝酸甘油可緩解。 短期內(nèi)出現(xiàn)心律失常且演變不迅速 (如Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯很快演變成Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，則要多考慮心肌炎) 冠狀動(dòng)脈造影可鑒別,,(五)β受體亢進(jìn)綜合征 （Hyperβ-recepter syndrome

20、） 1.相同: 年輕患者多見(jiàn) 心電圖ST–T改變及竇性心動(dòng)過(guò)速2.不同: 常有一定的精神因素 主訴多變 普萘洛爾(心得安)試驗(yàn)可在用藥后片刻內(nèi)使ST–T改變恢復(fù)正常,治 療,目 標(biāo) 1.控制病毒感染 2.調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能 3.消除心肌炎癥 4.防治心律失常 5.糾正心功能不全 6.減少心肌炎后遺癥 7.降低擴(kuò)張性心肌病的發(fā)

21、生率 8.提高生存質(zhì)量，減少病死率,,一、中醫(yī)治療 中醫(yī)治療原則 扶正祛邪 六種基本證型進(jìn)行辨證治療 熱毒侵心、濕毒犯心、陰虛內(nèi)熱 氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛欲脫,,（一）辨證論治1.熱毒侵心（Attack of the heart by noxious heat） 證候：惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，心悸胸痛，氣短乏 力，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黃赤 舌質(zhì)紅，舌

22、苔黃，脈浮數(shù)或促結(jié)代 治法：清熱解毒，養(yǎng)心復(fù)脈 方藥：銀翹散合清營(yíng)湯加減,,2.濕毒犯心（Affection of the heart by noxious dampness） 證候：惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆 惡心嘔吐，困倦乏力，心悸胸悶 舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促或結(jié)代 治法：清熱化濕，寧心復(fù)脈 方藥：香蓮?fù)瑁┖细事断镜ぜ訙p,,3.陰虛內(nèi)熱（Endoge

23、nous heat due to deficiency of yin）證候：心悸不寧，心煩不安，失眠多夢(mèng) 口干咽燥，手足心熱，潮熱盜汗或 低熱不退，小便短少，大便秘結(jié) 舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或促、結(jié)代治法：滋陰清熱，益心復(fù)脈方藥：天王補(bǔ)心丹加減,,4.氣陰兩虛（Deficiency of both qi and yin） 證候：心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗 舌紅

24、苔白，脈虛數(shù)或促、澀、結(jié)代治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，益心復(fù)脈方藥：生脈散合五味子散加減,,5.陰陽(yáng)兩虛（Deficiency of both yin and yang）證候：心悸氣短，動(dòng)則喘憋，甚或倚息不得臥 胸悶痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止 水腫，面色晦暗或發(fā)紺 舌暗淡苔白，脈虛數(shù)或促、結(jié)代治法：溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)陰通脈方藥：炙甘草湯加減,,6.陽(yáng)虛欲脫（Exhaustion of

25、yang）證候：起病急驟，心悸氣短，不能平臥 煩躁不安，自汗不止，四肢厥冷 舌淡苔白，脈微欲絕治法：回陽(yáng)固脫方藥：參附龍牡湯加減,,二、西醫(yī)治療 （一）一般療法 1. 急性期患者應(yīng)充分休息 臥床休息 (60%)2.飲食以富有營(yíng)養(yǎng)、容易消化為原則3.居住環(huán)境的空氣應(yīng)保持流通、新鮮4.及時(shí)退熱、止痛、解除焦慮等對(duì)癥處理，以減輕心臟負(fù)荷5.有嚴(yán)重心律失常者,應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防

26、止因嚴(yán)重心律失常而猝死6.必要時(shí)吸氧,,（二）保護(hù)心肌療法 心肌炎時(shí)，自由基產(chǎn)生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌細(xì)胞損傷1.臨床可使用大劑量的維生素C加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注2.輔酶A、肌苷肌內(nèi)注射或靜脈注射3.三磷腺苷（ATP）或三磷酸胞苷（CTP）肌內(nèi)注射；4.輔酶Q10口服，肌內(nèi)注射或靜脈注射,,（三）免疫抑制劑治療 1.感染早期最好不要用激素，以免抑制干擾素合成而加速病毒繁殖，加重心肌

27、損害,,2.在重癥心肌炎早期使用激素治療1) 強(qiáng)的松每日30～40mg 地塞米松1日5～10mg，分3～4次口服 2 周后逐漸減量2) 先用醋酸地塞米松10～20mg或醋酸氫化可的松100～300mg/日分次靜脈滴注，連用3～7天，待病情穩(wěn)定后改口服，并迅速減量至停用3) 同時(shí)應(yīng)注意停用激素后病情復(fù)發(fā)，后期應(yīng)用硫唑嘌呤100mg/日，分次口服,3.抗病毒治療 1)急性期有人主張應(yīng)用抗病毒藥物

28、 常使用阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的金剛烷胺，抑制病毒硫酸復(fù)制的阿糖胞苷、嗎啉呱、干擾素，抑制病毒蛋白合成的縮氨酸脲、異喹啉等 其中干擾素還有明顯的調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的功能，許多研究均提示其作為免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)病毒性心肌炎有防治作用,5、抗生素的應(yīng)用 病毒性心肌炎常合并鏈球菌感染 此時(shí)可給以常規(guī)劑量的青霉素1周,6.心力衰竭時(shí)可常規(guī)使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑，因心肌本身有壞死應(yīng)慎用洋地黃類(lèi)藥物7.心律失常

29、則用抗心律失常藥物或電除顫治療 如系偶發(fā)早搏，可先觀察而不一定給予抗心律失常藥物 如為完全房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)使用臨時(shí)體外起搏器，因?yàn)楸静“l(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯，可在短期內(nèi)恢復(fù),預(yù)防與調(diào)護(hù),一、預(yù)防平時(shí)注意加強(qiáng)體育鍛煉，提高抗病能力。積極預(yù)防感冒，注意飲食衛(wèi)生，遇有感冒及腹瀉要及早治療?；疾∑陂g避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，急性期應(yīng)充分休息，一般要完全恢復(fù)正常至少半年以上，有心力衰竭時(shí)則時(shí)間宜長(zhǎng)。 二、調(diào)理（－）生