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文檔簡(jiǎn)介
1、病毒性心肌炎,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院王云飛,,目 的 要 求【掌握】本病的診斷及鑒別診斷【熟悉】本病的中醫(yī)病因病機(jī)和治療 及本病的西醫(yī)病因和病理【了解】本病的防治原則,概 述,病毒性心肌炎(Viral myocarditis) 是指病毒感染過(guò)程中引起的以心肌非特異性炎癥為主要改變的心肌疾病,常常為各種病毒全身性感染的一部分表現(xiàn),是常見(jiàn)的心肌炎
2、之一,,病毒感染的人群中 5% 的病人發(fā)生心肌炎潛伏期 1~4 周可見(jiàn)于各年齡組,小兒尤易罹患成人發(fā)病年齡以20~30歲居多男性較女性多見(jiàn)夏、秋兩季多見(jiàn),病因病理,病 因腸道病毒和呼吸道病毒感染柯薩奇B組病毒 (50%)柯薩奇A組病毒 (23%)??刹《?、流感病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒 此外風(fēng)疹、腮腺炎、水痘、天花、皰疹 副流感、肝炎、帶狀皰疹、艾滋病等病毒,,柯薩奇病毒心肌病
3、模型一般認(rèn)為該病過(guò)程有兩個(gè)階段:第1階段為病毒復(fù)制期 該階段是病毒經(jīng)血液直接侵犯心臟,損害心肌,使心肌細(xì)胞溶解破壞 急性暴發(fā)性心肌炎在病毒感染1~2周內(nèi)猝死者,,第2階段為免疫變態(tài)反應(yīng)期大多數(shù)病毒性心肌炎 慢性期病毒性心肌炎患者病毒在該時(shí)期內(nèi)可能已不存在,但心肌仍持續(xù)受損免疫變態(tài)反應(yīng) 主要是T細(xì)胞免疫損傷,,局限性的心肌炎癥 心律失常,如早搏、房室傳導(dǎo)阻
4、滯重癥彌漫性的心肌炎 急性心力衰竭,心臟顯著擴(kuò)大,心源性休克,乃至突然死亡,較少見(jiàn),,中醫(yī)病因病機(jī)病因1)稟賦不足、正氣虛弱 正虛2)感受外邪,內(nèi)舍于心 邪實(shí),,病機(jī)1)先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),或久病體虛 不能抵御外邪,溫?zé)岫拘坝杀茄驶蛐l(wèi)表而入,肺衛(wèi)不宣 惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、咽痛咳嗽2)熱毒不解逆?zhèn)餍陌?胸悶、心痛3)熱毒
5、犯心,損傷心氣,燒灼心陰而致心氣虛弱、心陰不足 心悸氣短、頭暈乏力、脈律不整4)病久不愈,陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛 尿少水腫、心悸喘促等癥,,病位: 心 與肺、脾、腎有關(guān)發(fā)病: 正氣不足,邪毒侵心病性: 本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜 1) 正虛為本 2) 熱毒、濕毒、痰濁、瘀血為
6、標(biāo),臨床表現(xiàn),臨床分為急性、亞急性、慢性發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)稱(chēng)為急性病毒性心肌炎 3~6個(gè)月為亞急性病毒性心肌炎 半年以上為慢性病毒性心肌炎,,癥 狀1) 原發(fā)病癥狀 發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀,反映全身性病毒感染 有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著,需仔細(xì)追問(wèn)方被注意到2) 心肌炎癥狀 胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈,體 征,1)輕者心臟不擴(kuò)大
7、 心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重2)心率心律 心率增速與體溫不相稱(chēng) 心率異常緩慢 心律失常極常見(jiàn)3)心音 心尖區(qū)第一心音可減低或分裂,可呈胎心音樣,,常見(jiàn)并發(fā)癥(一) 心律失常(Cardiac arrhythmia) 早搏(50%) 房性與室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合
8、征 猝死的原因之一,,4)心包摩擦音 心包炎5)心臟雜音 雜音響度不超過(guò)三級(jí),心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失 心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音 發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大 心尖區(qū)舒張期雜音 左室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖瓣狹窄 6)心力衰竭體征 重癥彌漫性心肌炎,,(二)心力衰竭(Cardiac failure) 慢性充血性心力衰竭 部分慢性期患者,
9、心臟進(jìn)行性擴(kuò)大,心功能減退急性左心衰竭(急性肺水腫) 少數(shù)重癥患者在急性期,可突然出現(xiàn),救治不及時(shí)可致死亡,,(三)心源性休克(Cardiogenic shock) 心臟泵功能衰竭 心源性休克重癥患者 使心排血量急驟降低,而導(dǎo)致全身臟器組織血流灌注不足,周?chē)h(huán)衰竭,救治不及時(shí)可迅速致死,輔助檢查,一、血液檢查 1. 血沉增快 急性期 2. 血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激
10、酶增高 心肌壞死3. 抗核抗體、抗心肌抗體陽(yáng)性 免疫功能異常4. 自然殺傷細(xì)胞的活力 α干擾素降低 γ干擾素升高 免疫功能失控,,心電圖檢查 心電圖改變 敏感性高,特異性低1. 心律失常 1) 早搏(66%) 室性早搏,房性、室性、房室交界性早搏 2) 心臟傳導(dǎo)阻滯 多數(shù)經(jīng)1
11、~3周后消失,少數(shù)可長(zhǎng)期存在 一度AVB 束支傳導(dǎo)阻滯 表明病變廣泛 2. ST–T改變(30%),,三、X線檢查1) 無(wú)異常變化 局灶性心肌炎2) 心影擴(kuò)大,心搏減弱 彌漫性心肌炎 合并心包炎3) 肺淤血或肺水腫征象 左心功能不全的嚴(yán)重病例,,四、超聲心動(dòng)圖檢查 改變無(wú)特異性 取決于病毒累及心室損傷的程度和范圍
12、1) 左室收縮或舒張功能異常2) 節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常3) 室壁厚度增加4) 心肌回聲反射增強(qiáng)和不均勻5) 右室擴(kuò)張及運(yùn)動(dòng)異常6) 心臟擴(kuò)大、心室壁運(yùn)動(dòng)減弱,,五、同位素心肌顯像 鎵和111銦單克隆抗肌凝蛋白抗體顯像敏感性高 100%特異性低 50%,,七、心內(nèi)膜心肌活檢 1.確診金標(biāo)準(zhǔn)2.癥狀發(fā)生的前幾周內(nèi)行心肌活檢陽(yáng)性率較高3.適應(yīng)證
13、 ACC/AHA在心衰治療指南上把心內(nèi)膜活檢作為IIb類(lèi)適應(yīng)證1)病人發(fā)生迅速的進(jìn)行性心肌病2)對(duì)常規(guī)的治療無(wú)效或不能解釋的伴有進(jìn)行性地傳導(dǎo)系統(tǒng)病變3)危及生命的室性心律失常的心肌病,診斷,參照1999年全國(guó)心肌炎心肌病專(zhuān)題座談會(huì)提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(一)病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 重度乏力、胸悶、頭昏 心尖第一心音明顯減弱、舒張
14、期奔馬律、心包摩擦音 心臟擴(kuò)大 充血性心力衰竭或阿-斯綜合征,,(二)感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?;蛐碾妶D改變1. 竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯2. 多源、成對(duì)室性早搏、自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)3. 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移≥0.01mv ,或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波,,(三)心肌損害的參考指標(biāo) 1.血清心肌肌鈣蛋白I或T
15、、CK—MB明顯增高2.超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常3.核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。,,(四)病原學(xué)依據(jù)1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液 檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原,,2.病毒抗體1)(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)(2份血清應(yīng)相隔2周以上) 第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍2) 一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性,320者為
16、可疑陽(yáng)性(如以1∶32為基礎(chǔ)者,則宜以≥256為陽(yáng)性,128為可疑陽(yáng)性),,3.病毒特異性IgM≥1∶320者為陽(yáng)性 如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染,,鑒別診斷(一)鏈球菌感染后綜合征(扁桃體心臟綜合征) (Post streptococcal infection syndrome) 1.相同:青少年患者有慢性扁桃體炎或咽峽炎等 鏈球菌反復(fù)感染鏈球菌毒素引起機(jī)體變態(tài)
17、反應(yīng) 關(guān)節(jié)炎、心悸、氣短 心電圖ST–T變化,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 2.不同:本病預(yù)后良好 癥狀可時(shí)輕時(shí)重 青霉素治療或摘除扁桃體后可治愈,,(二)風(fēng)濕性心肌炎(Rheumatic myocarditis)1.相同: 抗溶血性鏈球菌溶血素“O”增高 血沉增快 心肌酶增高 心電圖改變2.不同:
18、 大關(guān)節(jié)炎、皮下小結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑 心臟雜音 病毒學(xué)檢查陰性 抗風(fēng)濕治療有效,,(三)原發(fā)性心肌病 起病慢 無(wú)前驅(qū)感染史 無(wú)病毒感染證據(jù) 活檢以心肌肥大或心肌變性壞死為主 超聲心動(dòng)圖示心室腔明顯擴(kuò)大等可資鑒別 但與心肌炎晚期則鑒別較難,,(四)冠心?。–oronary heart disease) 1.相同
19、: 心前區(qū)疼痛及ST–T改變 2.不同: 冠心病年齡多較大 常伴有冠心病易患因素 心前區(qū)悶痛持續(xù)時(shí)間短,硝酸甘油可緩解。 短期內(nèi)出現(xiàn)心律失常且演變不迅速 (如Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯很快演變成Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,則要多考慮心肌炎) 冠狀動(dòng)脈造影可鑒別,,(五)β受體亢進(jìn)綜合征 (Hyperβ-recepter syndrome
20、) 1.相同: 年輕患者多見(jiàn) 心電圖ST–T改變及竇性心動(dòng)過(guò)速2.不同: 常有一定的精神因素 主訴多變 普萘洛爾(心得安)試驗(yàn)可在用藥后片刻內(nèi)使ST–T改變恢復(fù)正常,治 療,目 標(biāo) 1.控制病毒感染 2.調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能 3.消除心肌炎癥 4.防治心律失常 5.糾正心功能不全 6.減少心肌炎后遺癥 7.降低擴(kuò)張性心肌病的發(fā)
21、生率 8.提高生存質(zhì)量,減少病死率,,一、中醫(yī)治療 中醫(yī)治療原則 扶正祛邪 六種基本證型進(jìn)行辨證治療 熱毒侵心、濕毒犯心、陰虛內(nèi)熱 氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛欲脫,,(一)辨證論治1.熱毒侵心(Attack of the heart by noxious heat) 證候:惡寒發(fā)熱,頭痛身痛,心悸胸痛,氣短乏 力,咽痛咳嗽,口干口苦,小便黃赤 舌質(zhì)紅,舌
22、苔黃,脈浮數(shù)或促結(jié)代 治法:清熱解毒,養(yǎng)心復(fù)脈 方藥:銀翹散合清營(yíng)湯加減,,2.濕毒犯心(Affection of the heart by noxious dampness) 證候:惡寒發(fā)熱,腹痛腹瀉,腹脹納呆 惡心嘔吐,困倦乏力,心悸胸悶 舌苔黃膩,脈濡滑數(shù)或促或結(jié)代 治法:清熱化濕,寧心復(fù)脈 方藥:香蓮?fù)瑁┖细事断镜ぜ訙p,,3.陰虛內(nèi)熱(Endoge
23、nous heat due to deficiency of yin)證候:心悸不寧,心煩不安,失眠多夢(mèng) 口干咽燥,手足心熱,潮熱盜汗或 低熱不退,小便短少,大便秘結(jié) 舌紅少津,脈細(xì)數(shù)或促、結(jié)代治法:滋陰清熱,益心復(fù)脈方藥:天王補(bǔ)心丹加減,,4.氣陰兩虛(Deficiency of both qi and yin) 證候:心悸怔忡,氣短乏力,自汗盜汗 舌紅
24、苔白,脈虛數(shù)或促、澀、結(jié)代治法:補(bǔ)氣養(yǎng)陰,益心復(fù)脈方藥:生脈散合五味子散加減,,5.陰陽(yáng)兩虛(Deficiency of both yin and yang)證候:心悸氣短,動(dòng)則喘憋,甚或倚息不得臥 胸悶痛,畏寒肢冷,乏力,自汗不止 水腫,面色晦暗或發(fā)紺 舌暗淡苔白,脈虛數(shù)或促、結(jié)代治法:溫陽(yáng)益氣,養(yǎng)陰通脈方藥:炙甘草湯加減,,6.陽(yáng)虛欲脫(Exhaustion of
25、yang)證候:起病急驟,心悸氣短,不能平臥 煩躁不安,自汗不止,四肢厥冷 舌淡苔白,脈微欲絕治法:回陽(yáng)固脫方藥:參附龍牡湯加減,,二、西醫(yī)治療 (一)一般療法 1. 急性期患者應(yīng)充分休息 臥床休息 (60%)2.飲食以富有營(yíng)養(yǎng)、容易消化為原則3.居住環(huán)境的空氣應(yīng)保持流通、新鮮4.及時(shí)退熱、止痛、解除焦慮等對(duì)癥處理,以減輕心臟負(fù)荷5.有嚴(yán)重心律失常者,應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù),防
26、止因嚴(yán)重心律失常而猝死6.必要時(shí)吸氧,,(二)保護(hù)心肌療法 心肌炎時(shí),自由基產(chǎn)生增多,而超氧化物歧化酶活性下降,自由基加重心肌細(xì)胞損傷1.臨床可使用大劑量的維生素C加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注2.輔酶A、肌苷肌內(nèi)注射或靜脈注射3.三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)肌內(nèi)注射;4.輔酶Q10口服,肌內(nèi)注射或靜脈注射,,(三)免疫抑制劑治療 1.感染早期最好不要用激素,以免抑制干擾素合成而加速病毒繁殖,加重心肌
27、損害,,2.在重癥心肌炎早期使用激素治療1) 強(qiáng)的松每日30~40mg 地塞米松1日5~10mg,分3~4次口服 2 周后逐漸減量2) 先用醋酸地塞米松10~20mg或醋酸氫化可的松100~300mg/日分次靜脈滴注,連用3~7天,待病情穩(wěn)定后改口服,并迅速減量至停用3) 同時(shí)應(yīng)注意停用激素后病情復(fù)發(fā),后期應(yīng)用硫唑嘌呤100mg/日,分次口服,3.抗病毒治療 1)急性期有人主張應(yīng)用抗病毒藥物
28、 常使用阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的金剛烷胺,抑制病毒硫酸復(fù)制的阿糖胞苷、嗎啉呱、干擾素,抑制病毒蛋白合成的縮氨酸脲、異喹啉等 其中干擾素還有明顯的調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的功能,許多研究均提示其作為免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)病毒性心肌炎有防治作用,5、抗生素的應(yīng)用 病毒性心肌炎常合并鏈球菌感染 此時(shí)可給以常規(guī)劑量的青霉素1周,6.心力衰竭時(shí)可常規(guī)使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑,因心肌本身有壞死應(yīng)慎用洋地黃類(lèi)藥物7.心律失常
29、則用抗心律失常藥物或電除顫治療 如系偶發(fā)早搏,可先觀察而不一定給予抗心律失常藥物 如為完全房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),應(yīng)使用臨時(shí)體外起搏器,因?yàn)楸静“l(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯,可在短期內(nèi)恢復(fù),預(yù)防與調(diào)護(hù),一、預(yù)防平時(shí)注意加強(qiáng)體育鍛煉,提高抗病能力。積極預(yù)防感冒,注意飲食衛(wèi)生,遇有感冒及腹瀉要及早治療?;疾∑陂g避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng),急性期應(yīng)充分休息,一般要完全恢復(fù)正常至少半年以上,有心力衰竭時(shí)則時(shí)間宜長(zhǎng)。 二、調(diào)理(-)生
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