白血病淋巴瘤

1、概念：造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征是異常造血細胞在骨髓或其他造血組織中失去控制的異常增生與浸潤，使正常血細胞生成減少，而產(chǎn)生相應的臨床癥狀。臨床表現(xiàn)：貧血、出血、發(fā)熱，以及肝、脾、淋巴結等臟器組織的浸潤。發(fā)病情況：我國九種高發(fā)惡性腫瘤之一 發(fā)病率：2～4/105。我國急性白血病發(fā)病多于慢性白血病。成人：急粒； 兒童：急淋,分類：,病勢緩急、白血病細胞的分化程度和自然病程急性白血病：起病急、病情重，原始細胞>30％，自

2、然病程一年,白血病細胞的形態(tài)和生化特征分類：1976年FAB分類法 急性淋巴細胞白血?。ˋLL）或急淋：L1（第一型）、L2（第二型）、L3（第三型）急性非淋巴細胞白血病(ANLL)或急非淋：M0（急性髓細胞白血病微分化型 )M1 （急性粒細胞白血病，未分化型）M2 （急性粒細胞白血病，部分分化型）：M2a，M2bM3 （顆粒增多的早幼粒細胞白血病，簡稱APL）:M3a，M3bM4 （急性粒－單核細胞白血病，簡稱AMM

3、oL）:M4a，M4b， M4c，M4EoM5 （急性單核細胞白血病，簡稱AMoL）:M5a，M5bM6 （急性紅白血病，簡稱AEL）M7 （急性巨核細胞白血病，簡稱MKL）。,慢性白血病:慢性粒細胞白血?。–ML）慢性淋巴細胞白血?。–LL） 慢性粒－單核細胞白血?。–MML）慢性單核細胞白血?。–MoL）特殊類型白血病:MIC分型： MIC是形態(tài)學（Morphology,M）、免疫學（Immuno logy,

4、I）和細胞遺傳學（Cytogenetic,C）三字的縮寫。 采用MIC分型則可在相當程度上彌補FAB分型單純用形態(tài)學分型之不足。    MIC依據(jù)白血病細胞表面所攜帶或表達的系列特異性抗原，同時，還采用了染色體分帶技術及其他細胞遺傳學方法來檢測染色體方面的異常?？蓪χ笇R床判斷預后提供有價值的參考。,外周血白細胞總數(shù)的多少分類白血性(白細胞增多性): 外周血白細胞>15×109

5、/L，找到白血病細胞。高細胞性白血?。和庵苎准毎?gt;100×109/L。非白血性(白細胞不增多性): 外周血白細胞數(shù)不增多，甚至低于正常，外周血中很難找到白血病細胞。,病因和發(fā)病機理：,病毒：人類T細胞白血病病毒（HTLV－I）：成人T細胞白血病放射：急粒、慢?；瘜W因素：苯、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉、氯乙烯、金屬、化療藥物（烷化劑）遺傳因素：單卵雙胎>雙卵雙胎（12倍）細胞遺傳學：慢粒Ph’染色體－t

6、(9;22)(q34;q11) 其它血液?。篗DS，PNH，骨髓纖維化，淋巴瘤等,病理生理,干細胞、克隆性疾病 白血病細胞增殖失控，分化成熟能力喪失白血病細胞增殖周期比正常細胞為長（約為65－85小時比24－32小時）但增殖與分化過程失衡白血病細胞在血液中的時間也較正常細胞長白血病細胞離開血管進入組織保持著繼續(xù)分裂的能力,急性白血病,急性白血?。╝cute leukemia，AL）：是起源于造血干細胞的克隆性惡性疾病。骨髓中

7、異常的原始與早期幼稚細胞（白血病細胞）急劇增殖，使正常造血細胞受到抑制，并浸潤各器官、組織。臨床表現(xiàn)主要有貧血、出血、發(fā)熱，以及肝、脾、淋巴結等臟器組織的浸潤。,臨床表現(xiàn)：,貧血：正常骨髓紅系造血功能被異常增生的白血病細胞所抑制無效性紅細胞生成紅細胞壽命縮短不同部位的出血,出血：部位:齒齦出血鼻衄皮膚瘀點或瘀斑月經(jīng)過多消化道、呼吸道等內(nèi)臟出血眼底出血：視力障礙，甚至失明耳內(nèi)出血：耳鳴、眩暈顱內(nèi)出血：頭痛、惡心

8、、嘔吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡,原因：血小板減少血小板功能障礙凝血因子減少白血病細胞浸潤血管壁等M3易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,發(fā)熱、感染：部位：口腔炎、齒齦炎、咽峽炎、肺部感染、皮膚癤癰及肛周感染病原菌：金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等真菌：念珠菌、曲菌、隱球菌及毛霉菌病毒：帶狀皰疹、巨細胞病毒（CMV）感染較常見。偶見原蟲感染(卡氏肺孢子蟲病、弓形蟲病)。原因：中性粒細胞數(shù)

9、量減少及功能缺陷白血病細胞浸潤及組織出血，增加細菌滋生機會白血病細胞異常增殖及抗白血病藥物的應用，造成機體免疫功能低下,器官和組織浸潤淋巴結及肝、脾腫大：急淋及M4、M5型。輕度或中度腫大，質(zhì)地中等，無壓痛，腫大程度與病情進展快慢無平行關系骨和關節(jié)痛： 急淋多見，系白血病細胞在骨髓腔內(nèi)異常增殖、壓力升高或浸潤破壞骨皮質(zhì)和骨膜引起。特異性體征：胸骨下端局部壓痛皮膚、粘膜浸潤：M4、M5多見。齒齦增生、腫脹，常繼發(fā)感染和出血。

10、皮膚：斑丘疹，高出皮面，粉紅色，無癢感；也可結節(jié)及融合性腫塊。,眼部浸潤：ANLL多見，表現(xiàn)為畏光、眼痛、視力減退、喪失。粒細胞肉瘤或綠色瘤：常累及骨膜，以眼眶部位最常見，眼球突出、復視或失明。睪丸浸潤：一側無痛性睪丸腫大，急淋多見，髓外白血病復發(fā)的根源。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）：兒童多于成人，急淋多于急非淋。 腦膜白血?。侯^痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫及頸項強直等腦膜刺激癥和(或)顱內(nèi)高壓征。腦脊液檢查：壓力增高

11、，細胞數(shù)增加，蛋白增加，濃縮可檢出白血病細胞。顱神經(jīng)損害：以面神經(jīng)與眼動神經(jīng)多見，其次為視神經(jīng)與聽神經(jīng)。脊髓損害：軀干與四肢疼痛，大小便潴留、截癱等。,實驗室檢查,血象貧血：正細胞、正色素性貧血。Hgb100×109/L可見原始和（或）早期幼稚細胞。高白細胞性白血?。喊准毎?gt;100×109/L,骨髓象:診斷白血病的主要依據(jù)。有核細胞增生明顯活躍或極度活躍以原始和早期的幼稚細胞為主白血病細胞>

12、;30％形態(tài)異常細胞化學染色：區(qū)分粒、單核、淋巴系白血病細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）：急粒－降低，急淋－增高。非特異性脂酶（NSE）：急單陽性，被NaF抑制。 糖原染色（PAS）：紅白血?。∕6型）－強陽性，巨幼細胞貧血－反應不明顯。,染色體改變：M2b：t(8;21)(q22;q22)M3：t(15;17)(q22;q11~21)血液生化檢查：尿酸：大量細胞的新生和死亡，導致尿酸增多。溶菌酶：M4、M5型顯

13、著升高。電解質(zhì)：低血鉀癥：高血鉀癥：少見低血鈣癥：高血鈣癥：,診斷和鑒別診斷,病史、臨床表現(xiàn)血液涂片分類骨髓檢查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷,有白血病細胞浸潤和顱內(nèi)壓升高之癥狀和體征者。腦脊液改變壓力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分白細胞＞0.01×109／L涂片見到白血病細胞蛋白＞450mg/L排除其他原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的類似改變。,治療：,包括誘導緩解及緩解后治療。誘導緩解

14、治療：聯(lián)合應用幾種化療藥物(作用機理、毒性不同)，以最大程度地殺滅白血病細胞，達到完全緩解（CR）正常造血功能恢復臨床癥狀和體征消失血液學恢復正常體內(nèi)白血病細胞從>1011~12降至108~9。,白血病細胞的倍增時間約為4~6天，化療后殘留只一個白血病細胞，150天左右又可達到臨床復發(fā)的水平。所以誘導緩解治療以后，必須給予緩解后治療。緩解后治療:即對已取得緩解的患者繼續(xù)給予鞏固、強化和維持治療，消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，

15、延長緩解期，以達到長期無病存活和治愈之目的。鞏固強化治療的基本原則：采用大劑量、多種藥物聯(lián)合和交替序貫應用。,急性淋巴細胞白血病的治療：,誘導緩解治療：,緩解后治療：鞏固強化治療：HDAra-C、MTX+L-ASP維持治療：在緩解后用小劑量藥物持續(xù)或間歇給藥 1～3 年。 6-硫基嘌呤（6-MP）75mg／m2，每日1次口服甲氨蝶呤20 mg／m2，每周1次靜注。,急性非淋巴細胞白血?。?誘導緩解治療：,誘導分化治療：全反式

16、維甲酸（ATRA）治療M3a 30～45mg/（m2.d），分次口服，30～45天，CR率90％左右。 緩解后治療：用原誘導緩解方案鞏固2個療程選用與原誘導方案無交叉耐藥的新方案每月序貫或交替進行鞏固。通常第一年每月1次，第二年每2月1次，第三年每3月1次，至少治療3年以上。第一年應有4-6次大劑量化療強化治療。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：,預防：ALL一旦確診即應給予預防性治療：氨甲蝶呤(MTX)10mg＋地塞米松5m

17、g，鞘內(nèi)注射每周1～2次，連用4～6次，待完全緩解后在2周內(nèi)繼續(xù)給藥4次，以后每6周給藥1次，共2年或全顱照射18CY。ANLL： M2、 M3 、M4、M5型，在完全緩解后鞘內(nèi)注射MTX 10mg加地塞米松5mg，4-6周1次，用4～6次。治療：MTX 10～15mg＋地塞米松5mg，鞘內(nèi)注射每周2～3次，至癥狀體征消失，腦脊液恢復正常。配合全顱照射(18～24GY),支持治療：,感染的防治：護理 G-CSF，GM-C

18、SF抗生素抗真菌抗病毒出血的防治：血小板輸注及各種止血藥物,糾正貧血：全血或濃縮紅細胞懸液輸注性尿酸性腎病的防治：白細胞>50×109/L時，給予別嘌醇100mg，口服，每日三次水化、堿化尿液,造血干細胞移植：,有可能治愈白血病的有效方法分類：骨髓移植（BMT）：同基因移植(Syn-BMT)異基因移植(Allo-BMT)自體骨髓移植(ABMT)外周血干細胞移植(PBSCT）胎盤臍血移植（

19、PCBT）。移植的時機：CR后的3～6月,預后：,WBC>50×109/L、PLt<30×109/L者預后較差。L2、L3、M4、M5、M6、M7型預后差。由MDS轉化來的急性白血病差。年齡：1～9歲，預后較好9歲以上兒童及青壯年，預后相對差60歲以上者預后不良,慢性粒細胞白血病,慢性粒細胞白血?。╟hronic granulocytic leukemia，CGL）：簡稱慢粒，是一種起源于多

20、能干細胞異?？寺〉膼盒栽錾约膊?。臨床特點：外周血白細胞總數(shù)增高，脾腫大。骨髓粒細胞系統(tǒng)異常增生，以中、晚幼粒細胞增生為主。絕大多數(shù)患者的白血病細胞中具有特異征性的Ph染色體。,發(fā)病率：占所有白血病的20％，僅次于急粒和急淋。年齡：主要發(fā)生于青壯年，多數(shù)在30～50歲之間，男性略多于女性。,臨床表現(xiàn)：,發(fā)?。浩鸩O為隱襲，早期多無癥狀。 全身癥狀：肝脾腫大：其它：胸骨壓痛粒細胞肉瘤：白血病細胞浸潤皮膚出現(xiàn)結節(jié)或腫塊白

21、細胞極度增高－白細胞淤滯：頭昏、耳鳴、甚至出現(xiàn)呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀女性可有閉經(jīng)、陰道出血男性偶見陰莖異常勃起。,實驗室檢查：,血象：WBC通常在50～200×109/L之間，多者可達1000×109/L以上分類以中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞為主嗜酸和嗜堿性粒細胞增多骨髓象：骨髓有核細胞增生明顯活躍至極度活躍粒系顯著增生，以中性中幼粒和晚幼粒細胞增生為主。原始粒細胞和早幼粒細胞<20％

22、。,細胞化學及血液生化：中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）明顯減低，積分減少或染色陰性尿酸：增高，化療后因粒細胞破壞血尿酸增加會更加明顯染色體與分子生物學檢查：特征性的Ph染色體：t(9;22)(q34;q11) ，bcr\abl融合基因,診斷和鑒別診斷:,脾大典型的血象、骨髓象改變?nèi)旧w檢查,慢粒的分期：,慢性期：病情穩(wěn)定，平均3年，也可10余年加速期：不明原因的發(fā)熱，抗生素治療無效；難忍的骨、關節(jié)痛，以四肢多見；脾

23、臟進行性腫大，淋巴結突然腫大；貧血加重、出血加??；對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效；血和/或骨髓中的原始細胞>10％，或外周血嗜堿性粒細胞>20％。非藥物引起的血小板進行性降低或增高。出現(xiàn)Ph以外的其他附加染色體異常。CFU-GM出現(xiàn)增生和分化異常，集簇增加而集落減少,急變期血或骨髓中的原始細胞>20％外周血中原始粒細胞+早幼粒細胞>30％，或骨髓中原始粒細胞+早幼粒細胞>50％；出現(xiàn)髓外原始細

24、胞浸潤。,治療：,化療：馬利蘭：治療開始劑量為4～6mg/d羥基脲：每日3g，分2次口服 高三杉酯堿靛玉紅其他,干擾素治療 ：能使患者取得血液學緩解，和細胞遺傳學緩解。劑量：300萬～500萬單位，肌肉或皮下注射，每周3次，療程為6～12個月。 放射治療 ：白細胞清除術：脾切除骨髓移植,慢粒急變的治療：按急性白血病進行治療，急變期對化療藥物的反應性差，難以取得緩解預后： 中位生存3年，部分超過5年，個別10

25、年以上脾臟巨大貧血嚴重血、骨髓中幼稚細胞百分數(shù)高、原始細胞>10％、嗜堿粒細胞多Ph染色體陰性,慢性淋巴細胞白血?。?簡稱慢淋，是一種單株性免疫無能的淋巴細胞惡性增殖與積蓄性疾病。臨床特點：外周血大量單克隆性的淋巴細胞積聚，并浸潤累及骨髓、肝、脾、淋巴結及淋巴系統(tǒng)以外的組織。多見于中老年人，50歲以上者占90％，男性易患。歐美國家多見，我國及亞洲地區(qū)較少見。,診斷和鑒別診斷：,臨床表現(xiàn)外周血白細胞持續(xù)增高>1

26、0×109/L，淋巴細胞比例≥50％，淋巴細胞絕對值≥5×109/L，以成熟小淋巴細胞為主骨髓增生明顯活躍，成熟淋巴細胞≥40％,臨床分期,A期：頸、腋下、腹股溝淋巴結、肝、脾5個區(qū)域中累及3個以下。B期：淋巴結和肝脾受累區(qū)域≥3個。C期：不論淋巴結、肝脾累及區(qū)域數(shù)多少，有貧血（Hb<100g/L）和／或血小板減少（＜100×109／L）。,治療：,對癥治療：患者免疫功能低下，極易發(fā)生感染，嚴重

27、感染為常見的致死原因?？股乇?,化療：首選苯丁酸氮芥劑量6～10mg/d 口服，根據(jù)外周血淋巴細胞計數(shù)調(diào)整劑量。 聯(lián)合化療：COP或CHOP方案氟達拉濱化療,,復習思考題,1.急性白血病的診斷標準？2.白血病完全緩解的標準？為何要進行鞏固、 強化化療？3.慢性粒細胞白血病與類白血病反應的鑒別要點？4.骨髓增生異常綜合征的分型、臨床表現(xiàn)、與急性 白血病的關系？,淋巴瘤,講授目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、

28、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結病理學特征，組織學分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期。2.熟悉淋巴瘤的治療原則。,一種起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤。以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結、扁桃體、脾及骨髓。主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病, 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)，病理類型, 對治療的反應和預后有很大的差異。,概 述,淋巴瘤

29、的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚,與下列因素有密切關系。感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV; 細菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素: 宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關性理化因素 環(huán)境污染,病因和發(fā)病機制,淋巴瘤從組織病理學上主要分為霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤 (non- Hodgkin lymphoma, NHL)兩大類。比較兩類淋巴瘤

30、的細胞學來源，病變部位，臨床表現(xiàn)，染色體易位和治愈的可能性等，提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤。,,病 理,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中 找到里-斯細胞(Reed-Sternberg)。 HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細胞的成 分復雜，多呈肉芽腫改變，目前采用Rye會 議方法分型。,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 淋巴細胞為主型

31、結節(jié)硬化型 混合細胞型 淋巴細胞消減型結節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,NHL的命名和分類極不一致。目前認為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生，細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復雜多變。目前以免疫學和形態(tài)學為基礎，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術應用于分型中，對NHL的分型進行了深入廣泛地研究。,非霍奇金淋巴瘤,WHO的

32、2000年分類 ——結合侵襲程度，能更好地理解分類 B細胞腫瘤 T和NK細胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤 覃樣霉菌病／SS 淋巴漿細胞性淋巴瘤 成人T細胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級) T

33、細胞顆粒淋巴細胞白血病 MALT型結外邊緣區(qū)細胞淋巴瘤 毛細胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細胞前淋巴細胞白血病 外周T細胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級) 血管免疫母細胞性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤

34、 腸道T細胞淋巴瘤 彌漫性大B細胞型淋巴瘤 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 漿細胞瘤／骨髓瘤 間變性大細胞淋巴瘤 (T，裸細胞) 腸病型T細胞淋巴瘤

35、 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細胞性 前T淋巴母細胞性 伯基特淋巴瘤,組織學分類,國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL

36、 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均

37、 <2%,NHL生存率分組,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,,邊緣帶B細胞淋巴瘤,濾泡淋巴瘤,大細胞間變性淋巴瘤,總生存率約75%,,淋巴漿細胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,結內(nèi)邊緣帶淋巴瘤,總生存率約55%,,彌漫性大B細胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt樣淋巴瘤,總生存率約45%,,套細胞淋巴瘤,T淋巴母細胞淋巴瘤,外周T細

38、胞淋巴瘤,總生存率<30%,主要惰性NHL種類,濾泡型淋巴瘤 （ FL ） 小細胞淋巴瘤（ SLL ） 淋巴結邊緣帶淋巴瘤（ MZL ）結外邊緣帶淋巴瘤 （ MALT ）脾邊緣帶淋巴瘤 (SMZL)淋巴漿細胞樣淋巴瘤 （ LPL）,套細胞淋巴瘤 ：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結外病變包括多灶性腸黏膜下結節(jié)。邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃

39、炎累及黏膜相關淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤。,其他淋巴瘤,圖: 淋巴結活檢組織學表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞 的彌漫侵犯,正常的淋巴結結構消失( H.E.染色, ×100倍; 右下角插圖為高倍鏡視野×400倍),淋巴結腫大 無痛性頸部和鎖骨上淋巴結腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結腫大占大多數(shù)，左側多于右側，其次為腋下淋巴結腫大。鄰近器官壓迫 如

40、縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥。,臨床表現(xiàn),,,圖: 紅圈示頸部淋巴結腫大,,,圖: 胸部CT掃描顯示為縱膈淋巴結腫大,全身癥狀 有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。 盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者。,結外病變    肝脾腫大

41、，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，皮膚損害。,,圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損,其他 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變以及 骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等。,血液和骨髓象： 白細胞多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多，約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細胞白血病。 細胞遺傳學及分子生物學檢查: 染色體異常: 染色體研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤存在各種細胞遺傳學的異常，如t(8;14)

42、,t(14;8)等。分子生物學檢查bcl-2或T細胞受體的基因重排等。,非霍奇金淋巴瘤,對慢性、無痛性淋巴結腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學檢查作出。詳細的病史及細致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結病變；病理學檢查證實或明確診斷。 病理學診斷：淋巴結穿刺與活檢,診斷標準,HL與NHL的比較,實驗室檢查,病理學檢查：淋巴結病理是診斷和排除診斷的

43、依據(jù)，需通過表淺淋巴結切除、深部淋巴結B超或CT引導的細針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型影像學檢查：探明淋巴結腫大的范圍，進行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結（B超/CT）血液和骨髓檢查化驗檢查：ESR加快，LDH升高等。,分 期,僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療

44、方案。HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍。NHL的臨床分期一直參考HL國際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預后多依耐病理分型和免疫分型等生物學特性。,分期,I期 病變僅限于1個淋巴結區(qū)(Ⅰ)或單個結外器官局限受累(I E).Ⅱ期 病變累及橫膈同側2個或更多的淋巴結區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側1個以上淋巴結區(qū)(ⅡE)。Ⅲ期 橫膈上下均有淋巴結病變(Ⅲ)，可伴脾累

45、及(Ⅲ S)，結外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結外器官受累(ⅢSE)。IV期 一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯．伴或不伴淋巴結腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。 各期按全身癥狀分A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀：1.發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；2. 6個月內(nèi)體重減輕10％以上；3.盜汗。,淋巴結炎 頸部淋巴結結核 轉移性淋巴結腫大 發(fā)熱為主的淋巴瘤：應與結核、肺霉菌病、敗血癥

46、、感染性心內(nèi)膜炎,風濕熱及結締組織病等鑒別。NHL的臨床分期一直參考HL國際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預后多依耐病理分型和免疫分型等生物學特性。分期標準采用AnnArbor分期,鑒別診斷,近年已有近70%霍奇金病患者獲得長期生 存。其治療成功主要歸功于準確的分期，以及 掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。通常 來說，霍奇金病早期推薦局部放療，而晚期應 當與化療聯(lián)用或

47、單用化療。,治 療,霍奇金淋巴瘤,HD的治療原則： ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結照射) IB期、IIB期：首選全淋巴結照射 IIIA1期： 全淋巴結照射(TNI) IIIA2期： MOPP × 2+TNI+MOP × 2， 以后酌情進行放射治療。 IIIB期： MOPP × 3+TNI+MOP ×

48、; 3 IVA、B期： MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4),直線加速器 劑量：根治劑量 45Gy/4～6周； 預防劑量40Gy/4～5周。放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野 次全淋巴結照射，全淋巴結照射 韋氏環(huán)野 注意事項：斗蓬野時應對喉,肱骨頭,肺和脊髓進行保護兒童 患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，

49、 放療劑量應適當減低，照射野不宜太大。且要 特別注意保護肺腎等重要器官.,HL的放療,主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應用的方案。MOPP方案 (28天重復療程) M：氮芥 6 mg/m2 iv d1,d8        

50、60;                     O：長春新鹼  1.4 mg/m2 iv d1,d8 P：甲基芐肼 100 mg/m2 po d1?d14 P：強的松 40 mg/m2 po d1

51、?d14,HL的化療,約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當?shù)闹委熆蛇_到理 想效果。所以應特別強調(diào)首次治療的重要性。 目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認為 放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法， 僅用于處理局部病灶。,非霍奇金淋巴瘤,根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案。低度惡性組：該組I及II期放療后可無復發(fā)，存活達10年。III及IV期患者中數(shù)生存時間也可達10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，

52、定期密切觀察如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療。,NHL治療方案選擇,中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療。高度惡性組：應以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標準治療方案。淋巴母細胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案。,難治性和復發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個以上療程無效者稱難治

53、性復發(fā)性淋巴瘤,原則上應聯(lián)合化療必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強免疫功能。,CHOP方案 環(huán)磷酰胺 750 mg／m2，iv，d1 阿霉素 50 mg／m2，iv，d1 長春新堿 l.4mg／m2，iv，d1 潑尼松 100 mg／m2，po d1～d5 （每3周為一周期）,NHL治療方案,m-BACOB方案（每3

54、周為一周期） 博來霉素 4 mg／m2, iv, d1 阿霉素 45 mg／m2，iv，d1 環(huán)磷酰胺 600 mg／m2，iv, d1 長春新堿 l mg／m2，iv，d1 地塞米松 6 mg／m2，po，d1～d5 甲氨蝶呤 200 mg／m2，iv，d8,d15 四氫葉酸 10 mg／m2，po，q6h×6， 甲氨蝶呤注射后24h開始,

55、MACOP-B方案 甲氨蝶呤 400 mg／m2，iv，d8 四氫葉酸 15 mg，po，q6h×6， 甲氨蝶呤注射后24h開始 阿霉素 50 mg／m2，iv，d1,d15 環(huán)磷酰胺 350 mg／m2，iv，d1,d15 長春新堿 1.4 mg／m2，iv，d8,d22 潑尼松 75 mg，po，共4周 博來霉素 1

56、0 mg／m2，iv, d22 （每4周為一周期，共3個周期，或連續(xù)應用12周）,干擾素及其他 生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８個療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。近年來，應用人源化單抗（如CD20，美羅華）治療CD20陽性的B細胞淋巴瘤取得了較好療效。,CHOP?美羅華用于初治的濾泡型淋巴瘤,Hiddemann W, et al. Blood

57、 2003;102:104a (Abstract 352),1,1,Excluded,1,3,PD,1,2,SD,1,2,MR,76,75,PR,21,17,CR,97,93,ORR,MabThera+CHOP(%)(n=201),CHOP（％）（n=187),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHOP ± 美羅華治療初治FL的PFS比較,Years after end of induction,MabTher

58、a + CHOP (137/147),CHOP (94/124),1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,0123,Proportion progression-free,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),p < 0.05,,,現(xiàn)代化、放療的進展雖可使部分惡性淋巴瘤患者長期存活，但對復發(fā)或持續(xù)未達緩解的患者