2015年護理不良事件安全警示教育

1、,護理安全警示教育——2015年1-12月護理不良事件總結(jié)與分析,,,,,,,,護理不良事件定義,（廣義）在護理服務中出現(xiàn)的由于護理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录?（狹義）護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件,,護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已

2、執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理Ⅴ級：永久性功能喪失Ⅵ級：死亡,,護理不良事件原因分析,,,,2015年護理不良事件上報,239例,表1 .2015年護理不良事件全年事件類型分布表,,,,表2.2015年1-12月護理不良事件上報239例，事件類型構(gòu)成比例圖,,表3.

3、 2015年度護理不良事件性質(zhì)分布表,,14W、1W、21W,全年上報護理不良事件例數(shù)排名,,,排名前三,,,跌倒/墜床典型案例分析,,跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。,64例,,表6 .2015年跌倒/墜床當事人工作年限統(tǒng)計表,,表7 .跌倒/墜床 不良事件當事人職稱分析表,,表9. 跌倒/墜床 不良事件發(fā)生地點分析表,,表10. 跌倒/墜床 不良事件發(fā)生時間分析,,表8 .跌倒/墜床 不良

4、事件患者年齡分析表,,跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析,,跌倒∕墜床整改及防范措施,做好預防措施（防滑墊）重點科室高度關(guān)注（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科等），其他同樣重視重點時段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點“入廁”高度關(guān)注，加強告知，強調(diào)家屬陪同,,重視重點人群（ ＞60歲）開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強對科室工作人員（醫(yī)、護、患、后勤等）進行防跌倒知識培訓，全員動

5、員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率,跌倒∕墜床整改及防范措施,,,非計劃性拔管典型案例分析,,表5. 2015年度非計劃性拔管管道類型分布表 （單位：例）,,,非計劃性拔管整改及預防措施,加強人員培訓制定管理方案：加強健康宣教，做好心理護理，加強護患溝通，及早預防拔管及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢查；進行護理操作時，做好各種管道標識、刻度，加強病人監(jiān)測，針對性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標準對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜

6、、約束,,,,,,查對不嚴典型案例分析,,,藥物滲漏典型案例分析,,外走典型案例分析,,自殺/自傷典型案例分析,,壓瘡典型案例分析,,,,細節(jié)決定品質(zhì)，細節(jié)決定成敗,,加強關(guān)鍵問題的管理,,海恩法則是渦輪機的發(fā)明者德國人海恩提出在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,,海恩法則強調(diào)兩點:一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果;二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，