社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016概況

1、,2024/3/18,1,2,2024/3/18,Part One,01,,,CAP的定義和診斷,2024/3/18,3,CAP的定義和診斷,2024/3/18,,一、定義,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,4,CAP的定義和診斷,2024/3/18,二、成人

2、CAP的發(fā)病率及病死率,,歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年,美國(guó) 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年 ，≥80 歲16.4/1000人/年,中國(guó)，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%,日本 15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/

3、1000人/年、 42.9/1000人/年,,,,,,,,,患病率,5,CAP的定義和診斷,2024/3/18,二、成人CAP的發(fā)病率及病死率,,德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%,日本 15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%,中國(guó) 20

4、12年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬,,,,,,,病死率,6,2024/3/18,,,,,致病原,致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見,病毒,病毒檢測(cè)基礎(chǔ)發(fā)展，我國(guó)成

5、人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測(cè)陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。,細(xì)菌耐藥,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。,支原體耐藥,肺炎支原

6、體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國(guó)紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對(duì)阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國(guó)、加拿大、美國(guó)、西班牙及德國(guó)有報(bào)道我國(guó)對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感,三、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn),7,CAP的定義和診斷,2024/3/18,四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/

7、咳血；⑵發(fā)熱。⑶肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。,,8,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,,,,,,,,,,,,,5.動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果,4.合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,2.評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所,1.判斷CAP診斷是否成立,CAP的定義和診斷,五、CAP的診治思路,,,,3.推

8、測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),,,,6.治療后隨訪，健康宣教,,2024/3/18,9,2024/3/18,,10,Part Two,02,,,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,11,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,一、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),12,2024/3/18,13,2024/3/18,14,,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)

9、準(zhǔn),二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,,2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療,評(píng)分0-1分：原則上門診治療,3-5分：應(yīng)住院治療（IA）,,,,,,,,,建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn),15,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn),①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮

10、≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,次要標(biāo)準(zhǔn),①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；②膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。,符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時(shí)可收住ICU,2024/3/18,16,Part Three,03,,,CAP病原學(xué)診斷,2024/3/18,17,CAP的病原學(xué)診斷,2024/3/18,一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇,住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢

11、查（ⅠA）,,侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者,,,18,2024/3/18,,19,CAP的病原學(xué)診斷,2024/3/18,二、CAP致病菌的主要檢測(cè)方法及其診斷意義,,20,2024/3/18,21,2024/3/18,22,202

12、4/3/18,23,2024/3/18,表5 CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義,24,2024/3/18,25,2024/3/18,26,2024/3/18,27,2024/3/18,表5 CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義,28,Part Four,04,,,CAP抗感染治療,2024/3/18,29,CAP抗感染治療,2024/3/18,一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,30,2024/3/18,31,2024/3/18,32

13、,CAP抗感染治療,2024/3/18,一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,33,CAP抗感染治療,2024/3/18,二、CAP目標(biāo)性抗感染治療,34,2024/3/18,35,2024/3/18,36,2024/3/18,37,2024/3/18,38,2024/3/18,39,2024/3/18,40,Part Five,05,,,CAP的輔助治療,2024/3/18,41,CAP的輔助治療,2024/3/18,一、氧療和輔助呼吸,42

14、,CAP的輔助治療,2024/3/18,二、糖皮質(zhì)激素,43,Part SIX,06,,,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,44,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,,一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等,生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等,臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征,胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或

15、胸部CT,微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法,45,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,二、初始治療有效的定義及處理,初始治療有效： 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 ①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min; ③呼吸頻率≤24次/min; ④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg， 吸入空氣）初始

16、治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA）對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（ⅠA）,46,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,三、初始治療失敗的定義及處理,初始治療失敗： 經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗 ①進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭

17、需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； ②對(duì)治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性,47,2024/3/18,48,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,四、出院標(biāo)準(zhǔn),49,Part seven,07,,,特殊類的CAP,2024/3/18,50,特殊類型CAP,2024/3/18,一、特殊

18、病原體,51,2024/3/18,52,特殊類型CAP,2024/3/18,一、特殊病原體,53,特殊類型CAP,2024/3/18,一、特殊病原體,54,特殊類型CAP,2024/3/18,一、特殊病原體,55,特殊類型CAP,2024/3/18,一、特殊病原體,56,特殊類型CAP,2024/3/18,二、特殊人群,老年社區(qū)獲得性肺炎＞65歲,57,特殊類型CAP,2024/3/18,二、特殊人群,58,特殊類型CAP,2024/

19、3/18,二、特殊人群,59,特殊類型CAP,2024/3/18,二、特殊人群,60,特殊類型CAP,2024/3/18,二、特殊人群,61,特殊類型CAP,2024/3/18,二、特殊人群,62,Part eight,08,,,預(yù) 防,2024/3/18,63,預(yù)防,2024/3/18,,預(yù)防方法,戒煙、避免酗酒、保證充足營(yíng)養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（ⅢB）保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)戴口罩活用紙

20、巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散（ⅢA）預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。肺炎鏈球菌多糖疫苗PPV肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗PCV預(yù)防性接種流感疫苗,64,預(yù)防,2024/3/18,,預(yù)防方法,PPV23建議接種人群（ⅠB）⑴ 年齡≥65歲；⑵年齡<65歲，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、慢性肝?。òǜ斡不?、酒精中毒、耳蝸移植、腦脊液漏、免疫功能低