心肌梗死心電圖新理念

1、急性心肌梗死心電圖的新觀點,主要內容,心肌缺血/梗死ECG新理念,心電圖診斷梗死相關動脈修正意見,心電圖診斷AMI及其合并癥的一些新指標,類似心梗的心電圖,,②MI壞死心電圖改變,③再梗死心電圖改變,④冠脈重建有意義改變,①急性心肌缺血改變,一、MI心電圖改變標準,【急性心肌缺血ECG改變】 　　 （表現：T↑、ST↑、R↑→、一過Q）,ST段↑,ST段↓,T（－）,,,兩個相鄰導聯新出現的在J點的ST↑ V2－V3≥0.2mV

2、 女≥0.15mV 其他 ≥0.1mV,兩個相鄰導聯新出現的缺血型ST↓≥0.05mV,兩個相鄰以R為主導聯新出現T波倒置≥0.1mV,注意：①有時可出現一個導聯或未達標準，不能排除 ②影響因素：假陽性（10種）、假陰性,【MI壞死心電圖改變】（新出現異常Q波標準）,,,,,,（多個或成組出現，意義更大）,V2-V3導聯：Q≥0.02s,I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1

3、mV,1,2,【再梗死心電圖改變】,ST段再次抬高（相鄰兩個導聯）≥0.1mV新出現病理Q波特別是伴缺血癥狀≥20min 應想到再梗診斷,（注：ST段再抬高亦可見于心臟破裂）,【冠脈重建有意義心電圖改變】,PCI ：（術中、術后） 同自發(fā)AMI（標志物＞3倍）CABG： 新出現病理Q波或LBBB （標志物＞5倍）,二.心肌缺血/梗死ECG新理念 （2009 A

4、HA/ACCF/HRS科學聲明）,1、ST段改變新理念,（改變的相關性、導聯的相鄰性）,（1）ST段抬高和壓低的相關性 梗死外膜面（aVL）↑—背離導聯（III）↓ 注意：①↑與↓程度：受電極與缺血區(qū)距離影響 兩導聯軸背離程度有關（aVL—III、II） ②無相對性↓：無背離導聯（V3—V6） 或電壓過

5、低 ③受非缺血ST改變影響（室內阻滯、心室肥大） ④注意與非缺血性ST抬高、壓低的鑒別,通用型：　　智者不惑 仁者不憂 勇者不懼　　跑出風格 跑出水平　　挺起脊梁 創(chuàng)造輝煌　　犯其至險 圖其至遠 高考在即 拼搏到底　　把握現在 贏得未來 志在心中 路在腳下　　團結自強 爭創(chuàng)輝煌　　成就夢想 永不言棄　　腳踏實地 眼望前方 志在心中 力創(chuàng)輝煌　　跑向健康 跑向未來　　學習競賽 體藝不怠 只要我在 三十不

6、改　　囂張點的：　　文者稱雄，武者稱霸，xxxxxx班，雄霸天下?！　P帆起航，劈波斬浪，xx班一出，誰與爭鋒。　　龍騰虎躍，雷霆萬鈞，無與倫比，萬眾一心。　　齊心協(xié)力，爭創(chuàng)佳績，勇奪三軍，所向披靡。　　英明神武，勇冠江山 ,史上最強, xxxxxx班?！　∮H密五班，合作無間，力挫群雄，舍我其誰?！　↓堯v虎躍，雷霆萬鈞，無與倫比，萬眾一心?！　x班一出，誰與爭鋒，橫掃賽場，唯我稱雄。　　山中猛虎，水中蛟龍，xxxxxx班，臥虎藏龍。　

7、　文雅點的：　　磨礪意志，奮發(fā)沖刺，團結拼搏，展現自我?！　》篷R金鞍，惟我十班，超越夢想，激丶情無限?！　畚壹狙?，立志成材，奮勇沖擊，永爭第一?！　「偹贂r代，xx班最帥，團結友愛，不可阻礙?！　♂尫偶へ记?，放飛夢想，今天明天，由我創(chuàng)造。,,,,,1、ST段改變新理念,（改變的相關性、導聯的相鄰性）,（2） 解剖學相鄰導聯 是指按照解剖部位相鄰的兩個以上導聯 胸導：V1—V6是從右前→左側符合解剖順序

8、 肢導：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建議：改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序 （Cabrera排列方式，瑞典已應用25年）,Cabrera排列方式,,,,,,,,,2、ST段改變新標準,注意：①ST段偏移測量點為J點 ②導聯、性別和年齡的影響 （正常V2，V3導聯J點最高，男>女） ③對07年標

9、準有進一步修改,AHA/ACCF/HRS 新標準Circulation 和 JACC（2009年）,ST段改變標準：（性別、年齡、導聯影響） 男 女ST ↑： V2-3 ≥0.2mv（40歲內≥0.25mv) ≥0.15mv 其它 ≥0.1mv

10、 同 V3R-4R ≥0.05mv（30歲內≥0.1mv) ≥0.05mv V7-9 ≥0.05mv ≥0.05mv ST↓： V2-3 ≥0.05mv ≥0.05mv

11、其它 ≥0.1mv ≥0.1mv 注：紅色表示與07年再定義標準有新改變,3、ST空間向量分析IRA,（1）I、aVL、V1—V4導聯ST↑，III、aVF、II導聯ST↓ 提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）（2）V3—V6導聯ST段↑，III、aVF、II導聯無 ST↓ 提示：LAD中遠段病變致前壁AMI（缺血）（3）II、III、

12、aVF的ST段↑，I、aVL導聯SI↓ 提示：RCA遠段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時伴V3R、V4R導聯ST↑ 提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血）（5）8個或8個以上導聯ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1導聯ST↑ 應想到：缺血原因為多支或左主干病變,,LAD近端病變,STI、aVL、V1—V5↑， STIII、aVF、II↓,介入治療后,廣泛前壁AMI,,,,,,,,,,,,,

13、V3-6導聯ST↑， ST Ⅰ、aVL無↑, ST Ⅱ、Ⅲ、aVF無↓,前壁AMI,LAD中段病變,介入治療后,,,,,,,STII、III、aVF↑且 III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ,下壁AMI,RCA遠端閉塞 介入治療后,,,,,,RCA近端病變,介入治療后,患者男，81歲，STII、III、aVF↑， STV3R-V5R↑且V3R >V4R >V5R（V2-6對應性略↓

14、 ） STI、aVL↓，,右室+下壁AMI,,,,,,,,,左主干病變 介入治療后,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導聯ST↓，aVR、 V1導聯ST ↑且aVR＞ V1,多支或左主干病變,,,,,,,,,,,,,,,4.缺血后T波的改變,缺血后出現,（無心肌梗死）,TV2～V4深↓+ Q-T間期顯著↑,（＞0.5 mV）,,前降支近端嚴重狹窄,(高度警惕LAD閉塞致前壁MI),亦見于近期顱內出血

15、 (結合臨床有助鑒別),LAD近段狹窄,介入后,LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒,發(fā)作前 發(fā)作后,,,,,,5、LBBB并AMI中ST段標準,QRS主波↑： ST段↑ ≥0.1mv QRS主波↓：ST段↓ ≥0.1mv （V1-V3） ST段↑ ≥0.5mv （結合臨床、動態(tài)變化、心肌標志物） 上述AHA/ACCF/HRS建議標準國家學會正在組織學習

16、和應用,特異性高同向性改變 敏感性低 死亡率高,非同向性 均低,,,,,ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高>0. 5mV. CAG: LAD中段完全 閉塞,LBBB并AMI,LAD自近中段以后完全閉塞,LAD支架植入術后，無殘余狹窄，TIMI3 級,,,,,,,三心電圖診斷AMI及其合并癥的一些新指標,（一）后壁AMI臨床采用描記后壁（V

17、7-V9）導聯，ST段抬高＞1mm為診斷標準，敏感性為49%。在J點后60ms處測量，ST段抬高0.5-1mm,且≥1個導聯，敏感性升為94%。Rv1-v2增高增寬、Tv1-v2高聳直立、STv1-v2下降,（二）胸前導聯ST段壓低診斷AMI,單獨ST段壓低≥1mm（J點后80ms測量）≥6個導聯特異性96.6%。ST段壓低在V2-V3導聯最明顯，提示左回旋支閉塞特異性96%。ST段壓低在V4-V6導聯最明顯，伴T波直立而非倒置

18、，提示左前降支次全閉塞引起心內膜下心肌缺血。,（三）AMI合并左束支阻滯或心室起搏,左束支阻滯與AMI引起的心室肌除極和復極相似，?？裳谏wAMI心電圖改變。Sgarbosso等提出三項指標： a.QRS主波向上的導聯ST抬高≥1mm（計分為5） b.V1-V3導聯ST段壓低≥ 1mm（計分為3） c.QRS主波向下的導聯ST段抬高≥5mm(計分為2),總計分≥3者診斷AMI特異性90%， ≥2者為80%。,總計

19、分≥3者診斷AMI特異性90%， ≥2者為80%。,左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死,（四）aVR導聯對AMI的診斷價值,前壁AMI如伴aVR導聯ST段抬高，提示左前降支閉塞發(fā)生在第一間隔支近側，特異性95%，下壁AMI如伴aVR導聯ST段壓低，提示梗死面積大，預后不良。前側壁AMI如伴有aVR導聯 ST段壓低，提示梗死面積大， 充血性心衰發(fā)生率高。心絞痛時，如果Ⅰ、Ⅱ、 V4-V6導聯ST段壓低伴有aVR

20、 導聯ST段抬高提示左主干病變。,,左主干病變患者發(fā)作心絞痛時描記,（五）胸前導聯ST段抬高的形態(tài)預測梗死面積及心功狀態(tài)。,既往有人提出，根據ST抬高的程度及導聯數目判斷梗死面積,有人持反對態(tài)度.新近Kosnge提出ST段抬高形態(tài)分為上凹型、直線型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差。,ST段抬高的三種不同形態(tài),四、心電圖診斷梗死相關動脈修正意見,引起AMI的冠狀動脈閉塞發(fā)生率依次為LAD（44%-56%），RC

21、A（27%-38%）和LCX（17%）。心電圖診斷梗死相關血管準確性不同，分別為LAD＞90%，RCA 70%-80%，LCX 50%。,(一)前壁/前間隔/前側壁心梗(LAD閉塞),LAD近端閉塞后，ST段抬高≥1mm 最常見于V2導聯（敏感性91%-99%）。V2 V3最明顯。其次提示LAD閉塞、I、aVL導聯ST段抬高，下壁導聯ST段壓低，有良好的相關性。新近提出： a.aVR導聯ST段抬高（特異性95%） b.側壁導

22、聯原有的間隔性Q波消失(特異性84%) c.V5導聯ST段壓低（特異性96%） d.右束支阻滯（特異性100%）,前間隔AMI（V1-V3導聯ST段抬高），多由左前降支中段或遠端閉塞引起。長LAD “包繞”心尖區(qū)及隔面，當其遠端發(fā)生閉塞時可在前壁及下壁導聯出現ST段抬高。 如果Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高伴V1導聯ST段抬高，但V2導聯ST段壓低，多系右室AMI。,（二）前壁/高側壁心梗（第一對角支閉塞）,左心室前

23、側壁由第一對角支和第一邊緣支雙重血供發(fā)生AMI時,Ⅰ、aVL導聯ST段抬高。第一對角支閉塞時，出現兩個不相關導聯aVL和V2出現ST段抬高，伴有Ⅲ、aVF或V4導聯ST段壓低. 左回旋支第一邊緣支閉塞，出現Ⅰ、aVL導聯ST段抬高，伴V2導聯ST段壓低。,（三）下壁心梗(RCA或LCX閉塞),下壁心梗表現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。鑒別要點：a.RCA引起aVL導聯ST段壓低

24、，LCX引起aVL導聯ST段多無壓低。b.RCA引起Ⅲ導聯抬高＞Ⅱ導聯抬高（右室AMI）LCX無此現象。c.RCA閉塞　V1-V3導聯多無壓低　LCX閉塞　V1-V3導聯ST段壓低d.Ⅲ導聯ST段抬高/ V3導聯ST段壓低 RCA＜0.5　　LCX＞1.2e.V7-V9導聯ST段抬高，多見于LCX閉塞。,（四）側壁和后壁心梗（LCX閉塞）,LCX閉塞　ST段抬高主要見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，其次V5-V6和aVL導聯。LC

25、X引起后壁心梗，更準確方法為描記V7-V9導聯。,總之，心電圖診斷梗死相關動脈的研究雖有新的進展，但仍存在一定問題， 有待進一步研究和探討。,五類似心梗的心電圖,1急性肺栓塞S1Q3T3， Q3T3可誤為膈面心梗V1-V3常見T波倒置，ST段輕度弓背狀抬高，似前間壁梗死 鑒別：III導Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、為一過性的且伴電軸右偏,2慢性肺心病,順鐘向轉位，V1-V4甚至V5V6可為

26、QS波而誤為前壁心梗心尖向后，II、III、aVF出現深Q波，可誤為隔面心梗鑒別電軸右偏及順鐘轉、肺性P波,3急性心包炎,臨床胸痛及呼吸困難似心梗，心電圖似超急期鑒別：抬高的ST段凹面向上、且變化廣泛無損傷期損傷阻滯、T波寬而高無病理性Q波,4左前半支阻滯,起始向前向量減少、轉為向下或向后 V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形，似前間壁心梗鑒別:探查電極下移1-2肋間即現rS形，心梗一般不變,5中樞神經系統(tǒng)疾患