常見(jiàn)心電圖及心肌梗死心電圖的診斷

1、百色市人民醫(yī)院,常見(jiàn)異常心電圖及心肌梗死心電圖的診斷,1、心電圖產(chǎn)生原理心電圖是心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)的紀(jì)錄2、心電向量概念 每個(gè)心肌細(xì)胞激動(dòng)時(shí)都可產(chǎn)生一個(gè)小電偶向量。幾個(gè)心電偶向量可以綜合成一個(gè)電偶向量稱為綜合心電向量。心電圖就是平面心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。,一、心電發(fā)生原理與心電向量概念,心電圖成份的組成及各波段的測(cè)量,（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。紅色（R）端接右上肢

2、電極；黃色（L）端接左上肢電極；綠色（F）端接左下肢電極；黑色（RF）端接右下肢電極。（2）胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單電極導(dǎo)聯(lián)。其電極具體安放的部位及其主要作用見(jiàn)表。,導(dǎo)聯(lián)體系：肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)。,,,1、心律：（1）基本心律：分析心電圖的首要步驟，是確定該圖的基本心律。為達(dá)此目的，首先要觀察有無(wú)P波、P波的形態(tài)和規(guī)律性以及與QRS波群的關(guān)系，從而確定主導(dǎo)心律是竇性心律還是異位心律。（2）附加心律：在規(guī)整的基本心律中，可以出現(xiàn)提早發(fā)生的搏動(dòng)，

3、如早搏、并行心律，延遲發(fā)生的搏動(dòng)如逸搏。（3）有無(wú)傳導(dǎo)障礙：包括不同部位、不同程度的傳導(dǎo)阻滯和傳導(dǎo)途徑異常（預(yù)激）。2、心率：測(cè)量P-P或R-R間隔格數(shù)，再以此去除1500，即為每分鐘心率。,三、心電圖快速閱讀的內(nèi)容,（一）竇性心律與竇性心律失常（1） 竇性心律的心電圖特征：① 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P 波在）Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；② P-R間期>0.12s；③ 正常竇性心律的頻率一般

4、規(guī)定為60-100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s ；（2） 竇性心動(dòng)過(guò)速：① 竇性心律的頻率在成人超過(guò)100次/min② P-R、QRS及Q-T時(shí)限都相應(yīng)縮短；③ 有時(shí)可伴有繼發(fā)性S-T段輕度壓低和T波振幅偏低。（3） 竇性心律不齊：① 竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16s或0.12s；② 竇性心律不齊常與竇性心動(dòng)過(guò)緩存在。,四、幾種常見(jiàn)疾病的典型心電圖特征,,（1） 竇性心

5、律的心電圖特征：① 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P 波在）Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；,正常竇性P波：竇性P波標(biāo)準(zhǔn)：1） aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。3）正常竇性P波還需P波時(shí)限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV(胸導(dǎo)<0.20mV)。(診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí)aVR必需倒置,V5、V6必需直立）。,,竇性心動(dòng)過(guò)緩：① 竇性心律的頻

6、率低于60次/min；② 竇性心動(dòng)過(guò)緩低于40次/min者少見(jiàn).,,竇性心動(dòng)過(guò)速：① 竇性心律的頻率在成人超過(guò)100次/min③ 可伴有繼發(fā)性S-T段壓低和T波振幅低。,竇性心律失常的治療一般無(wú)需特殊處理，主要針對(duì)原發(fā)疾病治療。藥物作用所致者，宜停藥或減量。嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩或長(zhǎng)時(shí)間的竇性心動(dòng)停搏，應(yīng)給予阿托品、麻黃堿等藥物治療。如為慢性，特別是有昏厥或阿-斯綜合癥，經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效者，應(yīng)考慮安裝心臟起搏器。,竇性心律失常處理,（1）

7、房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位P′波，形態(tài)與竇性者不同；P′-R間期常 > 0.12 s；為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常P-P間距的2倍。（2） 交界性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；可出現(xiàn)逆行P′波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P′-R間期 0.12 T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。,

8、（二）過(guò)早搏動(dòng)（房性、室性、房室交界性）。,,（1） 房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位P′波，形態(tài)與竇性者不同；P′-R間期常 > 0.12 s；為不完全性代償間歇，,,室性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限常 > 0.12 s,T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。,,頻發(fā)性多源性室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律,上圖房性早搏下圖室性早搏,頻繁的期前收縮會(huì)使心搏出

9、量顯著減少，產(chǎn)生心悸、頭暈等癥狀。偶發(fā)的單源性者無(wú)重要意義，一般多在運(yùn)動(dòng)后減少或消失。如果室性期前收縮在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)或增多、或呈多元性或連續(xù)成對(duì)或成串，常提示有器質(zhì)性心臟病。一般期前收縮大多數(shù)病例無(wú)需特殊處理。如有明顯癥狀可給予藥物治療。,期前收縮處理,（1） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：該類心動(dòng)過(guò)速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160 – 250 次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。

10、（2） 室性心動(dòng)過(guò)速：頻率多在130-180 次/分，大于180次/分少見(jiàn)。節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限常> 0.12 s；P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系（房室分離）；偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生心室融合波。（3）非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速的房性、交界性或室性自主心律。此類心動(dòng)過(guò)速多有漸起漸止的特點(diǎn)。頻率比逸搏心率快，比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢。交界性心律頻率多為70 – 130 次/分，室性心律頻率

11、多在60 – 110次/分。易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)、心室?jiàn)Z獲或出現(xiàn)融合波。（4）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：發(fā)作時(shí)可見(jiàn)一系列增寬變形的QRS波群以每3 – 10個(gè)心搏圍繞著基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。,（三）異位性心動(dòng)過(guò)速。,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：該類心動(dòng)過(guò)速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160 – 250 次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，

12、可呈寬QRS波。,室性心動(dòng)過(guò)速：頻率多在130-180 次/分，大于180次/分少見(jiàn)。節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限常> 0.12 s；P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系（房室分離）；,,（1）心房撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)比較清晰。F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多在250 – 350次/分，大多不能下傳，而以固定房室比例（2:1或4:1）下傳

13、，故心室律規(guī)則。QRS波群多不增寬。心房顫動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；f波頻率為350 – 600次/分；心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)除外。心房撲動(dòng)和纖顫時(shí)，如病因可控制，應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病治療。,（四）撲動(dòng)與顫動(dòng),,心房顫動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；f波頻率為350 – 600次/分；心室律絕對(duì)不規(guī)

14、則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)除外,心室撲動(dòng)時(shí)，無(wú)正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)150– 250次/分。心室顫動(dòng)時(shí)，QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率250 – 500次/分。,（五）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。,心室撲動(dòng)時(shí)，無(wú)正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)150– 250次/分。,,心室顫動(dòng)時(shí)，QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，

15、頻率250 – 500次/分,1）房室傳導(dǎo)沮滯（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）一度房室傳導(dǎo)阻滯（I° AVB）：心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)。在成人P-R > 0.20 s（老年人 > 0.22 s）二度房室傳導(dǎo)阻滯（II° AVB）：心電圖表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分為兩型：j 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱Morbiz I型）：表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏波后傳導(dǎo)阻

16、滯得到一定恢復(fù)，P-R間期趨于縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始。k 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱Morbiz II型）：P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。三度房室傳導(dǎo)阻滯（III° AVB）：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波群毫無(wú)關(guān)系，房率快于室率。,（六）傳導(dǎo)異常與心律失常,,一度房室傳導(dǎo)阻滯（I° AVB）：心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)。在成人P-R > 0.20 s（老年人

17、> 0.22 s）,,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到P波后脫漏一個(gè)QRS波群，,,二度II型房室傳導(dǎo)阻滯:P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。,心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過(guò)心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。,右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群時(shí)限 ≥ 0.12 s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR´或M形，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04

18、 s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間 > 0.05 s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，僅其時(shí)限 0.06 s；ST-T與主波方向相反。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS形態(tài)與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯相似，僅其時(shí)限 < 0.12 s。,（七）束支與分支傳導(dǎo)阻滯,,右束支傳導(dǎo)阻

19、滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群時(shí)限 ≥ 0.12 s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR´或M形，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡,,左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS波群時(shí)限 ≥ 0.12 s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或?qū)挾畹腝S波，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬,上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯,對(duì)第一度或第二度I型房室阻滯、I型竇房阻滯、單純左束支或右束支阻滯，如室律在50次/分以上，又無(wú)明顯癥狀者，一般對(duì)心律無(wú)需特

20、殊治療。,1．S-T段異常 (1）缺血型S-T段降低最有意義。S-T段下移大于0.05毫伏。(2).近似缺血型S-T段降低，亦有一定的診斷意義，其R波頂點(diǎn)垂線與S-T段所形成的交角接近直角，而且下移大于0.075mv，下移的S-T段長(zhǎng)度大于0.08秒。(3) S-T段水平化伴ST-T連接角變銳 ST段保持在等電位線上的時(shí)間大于0.12秒。(4) S-T段升高。S-T段升高多凹面向上或呈上斜性，在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T段下降。一般V4-V

21、6導(dǎo)聯(lián)顯著,（八）心肌缺血與ST-T改變,水平型ST段壓低：水平型ST段壓低又稱缺血型ST段壓低,是指ST段延長(zhǎng)線與R波垂直線的交角等于90°,即ST段與心電圖紙上的橫線平行。缺血型ST段壓低正常應(yīng)＜0.05mV,≥0.05mV即有意義。缺血型ST段壓低除見(jiàn)于各種原因的心肌缺血外，尚可見(jiàn)于心肌損害，部分心臟自主神經(jīng)功能異常、低血鉀等。本圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)水平型壓低0.15mV ~0.2mV。V4導(dǎo)聯(lián)則呈近水平型壓低約0.1m

22、V 。,心絞痛時(shí)大部分患者出現(xiàn)ST段呈水平型壓低。絞痛過(guò)后恢復(fù)正常（原有ST段壓低者絞痛過(guò)后恢復(fù)絞痛前水平）本圖為動(dòng)態(tài)心電圖記錄到心絞痛時(shí)的一段心電圖，ST段MV5呈略下斜型壓低0.25mV，MaVF呈水平型壓低明顯壓低0.1mV。1mV=13mm,魚(yú)鉤樣ST段壓低：當(dāng) T波正向時(shí)ST段呈凹面向上壓低，其R波降肢、ST段及T波升肢構(gòu)成類似魚(yú)鉤形態(tài)。一般見(jiàn)于使用洋地黃后的ST段改變（洋地黃作用）。本圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段均呈魚(yú)鉤樣壓低0.

23、1~0.2mV。,上斜型ST段壓低：也稱單純J點(diǎn)型壓低，是指ST段延長(zhǎng)線與R波垂直線的交角小于80°。上斜型ST段壓低一般僅見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速。此時(shí)，P-R段呈下斜型，J點(diǎn)比Q波起點(diǎn)較明顯降低。通常壓低0.1mV左右。但一般J點(diǎn)后0.08s處壓低不應(yīng)大于0.1mV。如J點(diǎn)后0.08s處壓低>0.1mV或QX/QT＞50%，即有意義。本圖V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低，J點(diǎn)處壓低達(dá)0.2mV， J點(diǎn)后0.08s處V4壓低小于0

24、.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導(dǎo)聯(lián)為近水平型壓低約0.1mV。,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演變過(guò)程較早出現(xiàn)的一個(gè)最有特征性心肌梗死的心電圖改變。本圖為急性心肌梗死第三天，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ波呈QＳ型，其中V３~V６導(dǎo)聯(lián)呈典型的弓背型向上抬高0.２０~0.３５mV，同時(shí)伴輕度T波倒置。,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過(guò)程才能觀察到的一個(gè)過(guò)渡型。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導(dǎo)聯(lián)呈典型的

25、近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。,,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.1~0.3mV，但伴巨大T波或R波遞減或遞增不足時(shí)要排除心肌梗死。本圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.15~1.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4導(dǎo)聯(lián)巨大T波，且III、aVF呈下斜型壓低，故考慮急性廣泛前壁心肌梗死所致。,ST段凹面向上型抬高：是指抬高的ST段

26、呈弓背向下、凹面向上。 ST段凹面向上型抬高主要見(jiàn)于急性心肌梗死、急性心包炎及早期復(fù)極綜合征。本圖為典型早期復(fù)極綜合征，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1~0.25mV,伴有明確的J波。,ST段凹面向上型抬高：本圖為急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征為：面向心外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,（1）缺血性T波改變：若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，就出現(xiàn)T波倒置，對(duì)稱，加深，呈冠狀T波；在背向梗死的導(dǎo)

27、聯(lián)，出現(xiàn)高而對(duì)稱的直立T波。（2）“損傷型”改變：主要表現(xiàn)位正對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段抬高，S-T段弓背向上，與直立的T波融合，呈“單向曲線”。（3）“壞死型”改變：出現(xiàn)異常Q波，Q波的時(shí)限> 0.04s，深度> 1/4R。,心肌梗塞,（１）前間壁：V1、V2、V3；（２）前壁：V2 、V3、 V4；（３）前側(cè)壁：V5、 V6、Ⅰ、aVL；（４）高側(cè)壁：Ⅰ、aVL；（５）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；（６）正后壁：