急性心肌梗死不典型心電圖的解讀

1、急性心肌梗死不典型心電圖的解讀,徐州醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科 陳清枝,臨床診斷心肌梗死依靠癥狀、心電圖改變和酶學(xué)變化三項(xiàng)指標(biāo)，急性期三項(xiàng)指標(biāo)可能同時(shí)具備，急性期過后，遺留的往往只有心電圖改變。心電圖對(duì)急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價(jià)值。,一、急性心肌梗死定義的變遷,,,,（一）透壁梗死、非透壁梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死透壁和非透壁型本來為病理診斷，此分法在1985年以前常用，與病理實(shí)際情況非常不符，后被拋棄。,一、急

2、性心肌梗死定義的變遷,,一、急性心肌梗死定義的變遷,（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）： 正在使用的方法，實(shí)際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧性的，對(duì)于心梗的快速診斷和再灌注治療沒有實(shí)際意義。,,,一、急性心肌梗死定義的變遷,（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與不抬高病理生理基礎(chǔ)，治療和預(yù)后有明顯差別。

3、,,,（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高者是血栓閉塞動(dòng)脈的結(jié)果，而ST段不抬高往往是非閉塞性，以血小板為主的血栓形成的結(jié)果。,,一、急性心肌梗死定義的變遷,,,急性冠脈綜合征,持續(xù)ST抬高,ST段不抬高,CK-MB＜正常上限的2倍,CK-MB≥正常上限的2倍,QwMI,NQMI,UAP,,,,,,,,,,二、AMI不典型心電圖表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,三、AMI心電圖診斷的新概念,,（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的機(jī)制,長期以來，人們認(rèn)為病理性Q波（寬度＞0.04s，深度＞R波的1/4）是診斷透壁心肌梗死的重要依據(jù)。經(jīng)過大量心電圖與尸檢資料對(duì)比，發(fā)現(xiàn)以病理性Q波作為透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死）的鑒別診斷依據(jù)，既不敏感，又不特異。,,,1、Q波形成的條件,(1) 梗死的范圍：一般認(rèn)為梗死的直徑＞25～30mm，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。(2

5、) 梗死的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室厚度的50%，既往有的學(xué)者認(rèn)為心內(nèi)膜下工為電靜止區(qū)，故梗死的厚度＞左室厚度的50%才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。,,,1、Q波形成的條件,(3) 梗死部位QRS起始40ms除極部位，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括室間隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室側(cè)壁。這些部位發(fā)生心肌梗死，如果梗死的直徑和深度達(dá)到上述條件，則會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。,,,2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制,,,,（1）梗死的

6、面積過小，≤25mm，累及左室面積≤10%，一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度＜左室厚度的50%，一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波形的改變，如R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫或切跡等。,2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制,（3）某些部位的心肌梗死：左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波。,,,2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制,（4）其他因素

7、：多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，產(chǎn)生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬；多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波，可能引起QRS電壓降低；室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB，由于起始向量異?？捎绊懖±硇訯波的形成。,,,,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),由于梗死的部位、面積等因素或因描記時(shí)間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大的困難。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo)，可統(tǒng)稱為等位

8、性Q波（相當(dāng)性Q波），對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死頗有價(jià)值。,1.小Q波（q波） 梗死部位位于QRS起始40ms除極部位，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。常見的表現(xiàn)有以下幾種： (1)Q波深度不及R波的1/4，但寬度≥0.04s且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),1.小Q波（q波） (2) V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前

9、小Q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)排除右室肥厚和左前分支阻滯等。右室肥厚在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯在第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記，q波更加明顯，而于第五肋間相應(yīng)部位描記，q波消失。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),1.小Q波（q波）（3）V3～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波，如QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。,,,（二）不典型心肌梗死的

10、表現(xiàn),1.小Q波（q波）（4）陳舊性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Schamroth的意見，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，Ⅱ?qū)?lián)能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的診斷。另外，aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波（反映QRS起始向量向上，背離下壁）對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),2.R波振幅變化 此種情況也見于面積過小的心

11、肌梗死或正后壁心肌梗死，常見面禮情況有：,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),2.R波振幅變化 （1）R波振幅進(jìn)行性降低：在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定，如同時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值更大。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),2.R波振幅變化 （2）胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：正常情況下，V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)逆向遞增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞

12、RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有ST-T改變，則可確診。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),2.R波振幅變化 （3）V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大：正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡像改變，由于后壁產(chǎn)生的微量消失，向前的向量增大，V1、或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大，同時(shí)伴有ST-T段壓低和T波高聳。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),3.進(jìn)展性Q波 觀察過程中，Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，如Q波加深和加寬，原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為

13、進(jìn)展性Q波。要診斷進(jìn)展性Q波，必須注意胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置必須固定，此外，還應(yīng)排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),4.QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡。 Sele-Vester等提出，V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn)＞0.5mm的負(fù)向波，提示小面積心肌梗死的存在。,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),5.病理性Q波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間，下一肋間，左右

14、輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死的有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的q波，肺氣腫患者在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QS型，降低一個(gè)肋間描記，q波可能消失，QS型可能轉(zhuǎn)變?yōu)閞S型。,,,,,,（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn),6.心電圖一過性偽正?；?新近Sclarovsky報(bào)道了急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12～24h可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?,,（三）束支阻滯合并心

15、肌梗死的心電圖診斷,,,右束支阻滯（RBBB）不影響QRS起始向量，因而不影響病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不難診斷。左束支阻滯（LBBB）可影響QRS起始向量，因而可掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的繼發(fā)性ST-T改變也能抵消AMI出現(xiàn)的原發(fā)性ST-T改變。因此，LBBB合并心肌梗死是一個(gè)診斷難題。,1.原發(fā)性ST-T改變伴有動(dòng)態(tài)變化,LBBB合并AMI時(shí)，2/3患者可出現(xiàn)原發(fā)性ST-T改變，使繼發(fā)性ST-T

16、改變的特點(diǎn)改變：①ST段抬高取決于心肌梗死的部位，而與QRS主波的方向無關(guān)；②抬高的ST段呈凸面向上，即所謂弓背狀，抬高的程度十分顯著，有時(shí)抬高的ST段與同QRS振幅的比值＞1；③ST段呈動(dòng)態(tài)變化。,,,,,2．Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,無合并癥的LBBB，aVL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)微小的q波，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)決不會(huì)出現(xiàn)Q波，如上述的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論其如何微小，均提示合并心肌梗死。,,,,,3．V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型,胸前導(dǎo)聯(lián)

17、R波遞增不良伴有V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，反映合并左室游離壁梗死，應(yīng)指出，單獨(dú)V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型并不反映左室游離壁梗死。,,,,4．Cabrera征和Chapman征,V2～V4導(dǎo)聯(lián)的S波（呈rS或QS型）升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時(shí)限0.05s，稱為Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱為Chapman征。這兩種征象均提示合并前壁心肌梗死。,,,,4．Cabrera征和Chapman征,新近Sgarbossa提出了以下的診斷指標(biāo)：

18、①Q(mào)RS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥5mm；②QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm；③V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm。,,,,,,（四）ST-T改變?cè)\斷心肌梗死的價(jià)值,1.無Q波型心肌梗死,非Q波AMI的心電圖改變主要為ST-T改變，可分為三個(gè)類型：①ST段抬高型：占40%～50%；②ST段壓低型：占30%～40%；③非特異性心電圖改變或無改變：約占20%左右。,,,,1.無Q波型心肌梗死,ST段抬高反映了一支較大的冠脈發(fā)生明顯的阻塞

19、。臨床遇到疑為AMI患者，首要的問題是區(qū)別其為ST段抬高型或非ST段抬高型，因?yàn)閮烧叩闹委熢瓌t不同。心電圖上相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高為介入和溶栓治療的指征，而ST段壓低或其他改變則不適合溶栓治療。,,,,,,,2.遠(yuǎn)離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化,AMI患者面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，遠(yuǎn)離梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可出現(xiàn)ST段壓低。關(guān)于此種變化的機(jī)制有以下幾種可能：,,,2.遠(yuǎn)離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化,1. 對(duì)應(yīng)性變化（鏡像改變）：有些導(dǎo)聯(lián)之間

20、呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，如Ⅰ、aVL與下壁導(dǎo)聯(lián)。急性下壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，有時(shí)也可能為對(duì)應(yīng)性變化。,,,2.遠(yuǎn)離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化,(2) 遠(yuǎn)距離缺血或梗死延展：急性下壁心肌梗死患者胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，可能反映前壁缺血（伴左前降支病變），也可能反映梗死延展至后壁（優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈）。急性前壁心肌梗死患者下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，一般反映下壁缺血。,,,2.遠(yuǎn)離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化,(3) 心室起搏器患者，QRS波群負(fù)向的導(dǎo)聯(lián)

21、上，ST段抬高≥0.5mm，診斷AMI特異性88%。,四、Q 波 鑒 別 圖：,,,,,,,,,,,,,,,,,五、AMI心電圖的新指標(biāo),（一）歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)2000年診斷AMI的新指標(biāo),1. 進(jìn)展性AMI：①ST段抬高0.2mv（V2、V3導(dǎo)聯(lián)），ST段抬高0.1mv（aVR導(dǎo)聯(lián)以外的其他導(dǎo)聯(lián)）；②上述改變出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)。,,,（一）歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)2000年診斷AMI的新指標(biāo),2. 確立的AMI

22、：①Q(mào)波時(shí)間30ms，Q波深度0.1mv；②上述改變出現(xiàn)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)。,,,(二）診斷后壁AMI的新指標(biāo),V7～V9導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)之后60ms處測(cè)量ST段抬高0.5～1mm≥1導(dǎo)聯(lián)，診斷后壁AMI敏感性達(dá)94%。,,,（三）判斷溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈再通的新指標(biāo),1.采用不同時(shí)間采用不同的觀察指標(biāo)；溶栓后90分鐘胸痛消失，ST段回降。 2.CK峰值提前。 3.24小時(shí)內(nèi)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置（深度≥1mm）。,,,（四）

23、aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)AMI的診斷價(jià)值,1.前壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左前降支閉塞部位在第一間隔支近側(cè)。,,,（四）aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)AMI的診斷價(jià)值,2.下壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段降低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否降低，屬高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。,,,（四）aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)AMI的診斷價(jià)值,3.前壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段降低，梗死面積大，心衰發(fā)生率高。,,,ST段抬高的程度，導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和弓背向上型與梗死面積大小，心功能狀態(tài)和預(yù)后密切相關(guān)。

24、,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,1．左主干病變：STaVR抬高＞STV1和Ⅰ、Ⅱ、V4至V6的ST段的下降，ST段改變總量≥18mm。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,2. 前壁、前間壁或前側(cè)壁梗死（左前降支病變）：STV2、V3抬高≥1mm，ST抬高程度依次為V4、V5、aVL、V1和V6導(dǎo)聯(lián)，提示近端阻塞。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,左前降支遠(yuǎn)端閉塞時(shí)，STV2抬高≤3.2mm，V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕至中度抬高，V4～V6新

25、出現(xiàn)Q波，V2的R波增高。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,前降支的間隔支閉塞：STaVR抬高，STV5下移，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原Q波消失，右束支傳導(dǎo)阻滯。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,3. 第一對(duì)角支閉塞：STⅠ、aVL、V2抬高，STⅢ、aVF和STV4下移。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,4. 下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死80%～90%由右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變引起，10%～20%為左回旋支（LCX）病變。,,,六、ST段抬高

26、與冠狀動(dòng)脈病變,右冠閉塞：STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，如＞2mm提示大面積梗死，STaVL下移，合并心動(dòng)過緩和低血壓。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,回旋支近端閉塞：STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，STV5、V6抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段不下移。,,,六、ST段抬高與冠狀動(dòng)脈病變,5．右心室梗死：一般為右冠狀動(dòng)脈主干閉塞，STⅢ抬高＞STⅡ，V1～5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度呈遞減性，STV2下移/STaVF抬高≤50%，V3R～V8R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V