生殖系統(tǒng)、乳腺疾病

1、,生殖系統(tǒng)、乳腺疾病,Diseases of reproductive system,本章主要內(nèi)容,子宮頸疾病慢性子宮頸炎子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌子宮體疾病子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜癌,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤乳腺疾病乳腺增生性病變?nèi)橄侔?第一節(jié) 子宮頸疾病,慢性子宮頸炎子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌,一、 chronic cervicitis,年齡：育齡期婦女病因及誘發(fā)因素

2、病原微生物分娩裂傷臨床：白帶增多、腰骶部疼痛,grossly,子宮頸糜爛,子宮頸息肉,納博特囊腫(Nabothian） Cyst）,真性糜爛假性糜爛，平滑或粗糙顆粒樣,,,,,,,,,糜爛修復(fù),,,,上皮+肉芽,,納囊,,,,,,,Nabothian cyst,,二、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） Cervical intraepithelial neoplasia,非典型增生+原位癌,CINⅠ——— Ⅰ級非典型增生CINⅡ———

3、Ⅱ級非典型增生CINⅢ ———Ⅲ非典型增生或原位癌,,低級別,高級別,,,,,正常 CINⅠ級 CIN Ⅱ級 CIN Ⅲ級,Carcinoma in situ,定義：異型細(xì)胞，累及全層， 未突破基底膜原位癌累及腺體： 癌細(xì)胞累及腺體但并未突破基底膜，仍屬于原位癌,,,,,三、cervical carcinoma,發(fā)病率：全世界每年45.9萬，我國13.15萬地

4、區(qū)：中部山區(qū)、高原，農(nóng)村高于城市年齡：40-60歲,李媛媛，梅艷芳,,病因,生活水平與衛(wèi)生習(xí)慣宮頸裂傷、多產(chǎn)病毒（HPV16、18型、單純皰疹V、巨細(xì)胞V）衣原體年輕患者與性行為過早、混亂及性病有關(guān)吸煙、免疫缺陷等,grossly,宮頸癌好發(fā)部位： 子宮頸鱗柱上皮 交界帶（移行帶）,大體分型,糜爛型 早期外生菜花型內(nèi)生浸潤型 中晚期→ 浸潤癌 潰瘍型,,早期浸潤癌 （浸

5、潤深度<5mm）,原位癌早期浸潤癌,,糜爛型,,早期浸潤癌 （浸潤深度<5mm）,組織學(xué)主要類型,LM,鱗狀細(xì)胞癌：占95%低分化者放療效果不錯腺癌：占5%→20%對放療化療不敏感,Cervical squamous cell carcinoma,浸潤癌,Cervical adenocarcinoma,擴散,,直接蔓延向上：侵犯宮體 向下 侵犯陰道兩側(cè)：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直腸,

6、轉(zhuǎn)移途徑,淋巴道血道,Clinical,發(fā)病年齡：臨床主要表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、晚期大出血陰道排液、帶腥臭味疼痛,prognosis,早期預(yù)后較好原位癌者可達100%晚期：預(yù)后差，發(fā)展很快，如果不經(jīng)治 療，病人可在2～5年內(nèi)死亡,防范手段,HPV檢測定期宮頸涂片檢查婦科醋酸/碘染色檢查(VIA/VILI)宮頸癌疫苗,,組織學(xué)：原位癌,,CINⅢ 級,,鱗癌細(xì)胞,,鱗癌,,腺癌細(xì)胞,,思考題,

7、宮頸癌好發(fā)部位及大體類型非典型增生、CIN、原位癌、浸潤癌的概念如何早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌？如何預(yù)防子宮頸癌？,第二節(jié) 子宮體疾病,子宮內(nèi)膜增生癥子宮體癌,復(fù)習(xí)正常子宮內(nèi)膜組織,,增生早期,,,,,,一、endometrial hyperplasia,定義：因雌激素水平升高引起子宮內(nèi)膜 腺體和間質(zhì)過度增生臨床：功能性子宮出血,GROSSLY,內(nèi)膜增厚，平滑或息肉樣,分型,Symple hyperplas

8、iaComplex hyperplasiaAtipical hyperplasia （癌前病變）,,Simple Hyperplasia,,,,,Complex Hyperplasia,異型性,,,Atypical Hyperplasia,,二、endometrial adenocarcinoma,,發(fā)病相關(guān)因素,雌激素長期作用：為主肥胖， > 正常體重23kg 風(fēng)險增加10倍未生育婦女及不孕癥

9、糖尿病吸煙功能性卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤）長期服用雌激素 雌激素?zé)o關(guān),子宮內(nèi)膜腺癌的比較,,,彌漫型,局灶型,,,,,Clinical & prognosis,絕經(jīng)后出血或絕經(jīng)期不規(guī)則出血預(yù)后較好，臨床Ⅰ期五年生存率達90%,子宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌比較,第三節(jié) 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病gestational trophoblastic diseases,葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌,復(fù)習(xí)正常絨毛結(jié)構(gòu),,一、hydat

10、idiform mole,又稱水泡狀胎塊是胎盤絨毛的一種良性病變發(fā)?。号c胚胎染色體異常有關(guān),,,病變類型,完全性葡萄胎 病灶全部為葡萄狀水腫的絨毛 無胚胎成分及胎兒部分性葡萄胎 水腫的絨毛+胚胎或正常胎盤組織,grossly,絨毛高度水腫形似葡萄狀不侵入肌層,LM,三大特點 絨毛高度水腫絨毛間質(zhì)血管明顯減少或消失滋養(yǎng)層細(xì)胞不同程度增生,,,,Clinical,閉經(jīng)陰道出血排出水泡狀胎塊子宮大于

11、正常妊娠月份超聲：無胚胎（完全性者）血和尿 hCG明顯升高,治愈：80-90%侵襲性葡萄胎：10%絨癌：2-3%,prognosis,二、invasive mole,病變性質(zhì)：交界性腫瘤 與葡萄胎的主要區(qū)別： 水泡狀絨毛侵入子宮肌層，甚至侵襲子宮外或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（如肺、腦等）,,,,,,,肌層內(nèi)見水腫的絨毛,,Clinical & prognosis,有或無葡萄胎病史陰道持續(xù)不規(guī)則流血hCG持續(xù)陽性

12、轉(zhuǎn)移灶,預(yù)后反復(fù)清宮+化療多數(shù)可治愈少數(shù)可發(fā)展為絨癌,三、choriocacinoma,屬于高度惡性腫瘤好發(fā)年齡：30歲左右青年女性常見發(fā)生葡萄胎自然流產(chǎn)正常分娩早產(chǎn)或異位妊娠,,1、grossly,子宮增大宮腔內(nèi)凝血塊樣腫物，呈紫藍色結(jié)節(jié) （壞死、出血明顯）浸潤肌層轉(zhuǎn)移病灶,,,2、LM,腫瘤細(xì)胞：大片排列細(xì)胞滋養(yǎng)層樣細(xì)胞合體滋養(yǎng)層樣細(xì)胞 三無：無絨毛

13、無腫瘤間質(zhì)無腫瘤性血管出血和壞死明顯,,,3、clinical,局部表現(xiàn)：子宮增大陰道不規(guī)則流血血、尿中HCG持續(xù)升高 轉(zhuǎn)移癥狀：血道轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移30%-40%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見,,,,,,,,4. prognosis,過去以手術(shù)治療為主，多在一年內(nèi)死亡 現(xiàn)采用化療，死亡率已降至20%以下，部分可以治愈（肺轉(zhuǎn)移灶均可消除）,,四、胎盤部位滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤（PSTT）,1984年Kurman等首先提出起源于絨毛外中間型

14、滋養(yǎng)細(xì)胞(intermediate trophoblast, IT) 正常:胎盤部位游離的IT細(xì)胞在子宮蛻膜、淺肌層浸潤生長，并浸潤螺旋動脈，起固定胎盤作用及促進母體營養(yǎng)向胎兒輸送病理:絨毛外IT細(xì)胞轉(zhuǎn)化而大量增生形成PSTT,PSTT與絨癌鑒別,第四節(jié) 乳腺疾病,乳腺增生性病變?nèi)橄倮w維囊性變非增生性纖維囊性變增生性纖維囊性變硬化性腺病,乳腺癌導(dǎo)管癌浸潤性導(dǎo)管癌小葉癌浸潤性小葉癌派吉特病典型髓樣癌,正常乳腺小葉

15、,,一、乳腺增生性病變,乳腺纖維囊性變非增生性纖維囊性變增生性纖維囊性變硬化性腺病,（一）fibrocystic change of the breast,臨床特點25-45歲乳腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊，常為雙側(cè)，多發(fā)邊界不清可有隱痛或刺痛,藍頂囊腫,,LM,非增生性,囊腫上皮大汗腺化生,,單純增生,非典型增生,旺熾性增生,上皮增生程度與浸潤癌的關(guān)系,輕度增生 →旺熾性增生 →

16、非典型增生 →原位癌 →,無繼發(fā)浸潤癌的危險危險度增加1.5-2倍危險度增加5倍危險度增加10倍,（二）sclerosing adenosis,小葉內(nèi)間質(zhì)明顯增生囊腫形成不明顯,與癌的主要區(qū)別,小葉輪廓可見上皮雙層結(jié)構(gòu)、 肌上皮存在,二、carcinoma 0f the breast,發(fā)病情況全世界每年發(fā)病率約有120萬全世界每年有50萬婦女死于乳腺癌亞洲婦女發(fā)病率上升幅度最大我國城市中上升為第一,病

17、因與發(fā)病機制,種族遺傳乳腺增生性病變飲食與藥物（高脂肪、高動物蛋白、避孕藥、豐乳藥）孕次、哺乳電離輻射、病毒精神因素,好發(fā)部位,在外上象限60％乳暈下12％在內(nèi)上象限12％在外下象限10％在內(nèi)下象限6％,,,,左乳腺,,1,2,3,4,5,病理類型及其特征 （組織學(xué)類型）,按組織發(fā)生,非浸潤性癌(15～30%),浸潤性癌（70～85%）,按有無浸潤,導(dǎo)管癌（75%）,小葉癌（25%）,,,浸潤性導(dǎo)管癌最常見,（一）

18、非浸潤性癌,導(dǎo)管原位癌小葉原位癌佩吉特病(paget disease),1、introductal carcinoma in situ,發(fā)生于中、小導(dǎo)管癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管基底膜完整,comedocarcinoma,Grossly大小不等灰白至灰黃色質(zhì)地硬切面擠壓時可見 灰黃色軟膏狀物溢出,,,2、lobular carcinoma in situ,起源于末梢導(dǎo)管和腺泡癌限于小葉內(nèi)導(dǎo)管或腺泡基底膜完整,LM,

19、癌細(xì)胞較小形態(tài)大小較一致核分裂像少見腺泡基底膜完整周圍無明顯纖維增生,3、paget disease,起源于乳頭、乳暈區(qū)導(dǎo)管癌位于導(dǎo)管內(nèi)并沿導(dǎo)管向表皮內(nèi)浸潤肉眼見乳頭、乳暈皮膚呈濕疹樣改變,,,（二）浸潤性癌,浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性小葉癌,1、invasive ductal carcinoma,發(fā)病率：占乳腺癌的70%發(fā)生：由導(dǎo)管內(nèi)癌突破基底膜發(fā)展而來臨床特點：無痛性腫塊質(zhì)硬固定（推之不動）乳頭內(nèi)陷，乳旁皮膚橘皮樣

20、外觀,乳頭溢液,,grossly,晚期表現(xiàn),菜花樣外觀,皮膚呈橘皮樣外觀,LM,單純癌,硬癌,髓樣癌,2、invasive lobular carcinoma,發(fā)病率： 5%-10%年齡：多見于老年婦女發(fā)生：由小葉原位癌突破基底膜而來,牛眼靶結(jié)構(gòu),浸潤性小葉癌,,,,擴散,,腋窩淋巴結(jié)（包含對側(cè)）鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)乳內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié),預(yù)后主要相關(guān)因素,腫瘤大小(2cm)乳頭及皮膚累及狀況

21、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況激素受體狀況腫瘤邊緣生長情況組織學(xué)類型及分級瘤體內(nèi)微血管密度宿主的免疫能力,雌激素、孕激素受體檢測意義,雌激素受體和孕激素受體位于正常乳腺上皮細(xì)胞核內(nèi)，促進DNA復(fù)制和細(xì)胞分裂。當(dāng)細(xì)胞癌變時，ER和PR可以部分或全部保留，也可以部分或全部丟失 。,評估乳腺癌預(yù)后： 受體陽性者（受體依賴型）預(yù)后好指導(dǎo)內(nèi)分泌治療：受體陽性者可采用受體拮抗藥物治療，效果好,Cerb-B2,ERPR,乳腺癌內(nèi)分泌治療(三苯氧