頸源性頭痛診斷治療

1、頸源性頭痛cervicogenic headache,武百山 博士 副主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科paincenter.org,病例分析一,張##,女53歲,頭痛4個(gè)月就診,患者于4個(gè)月前下樓梯時(shí)摔倒后出現(xiàn)頭痛,集中在右側(cè),以顳部,枕部為主,頭部活動(dòng)時(shí)疼痛加重,呈持續(xù)性鈍痛,口服芬必得可控制,一月后疼痛加重并擴(kuò)展到左側(cè),口服芬必得不能控制,夜間難以入睡,口服曲馬多疼痛可緩解.查體:雙側(cè)頸椎旁,雙側(cè)顳部,枕部,頂部壓痛(+);

2、頸椎活動(dòng)受限;輔助檢查:頸椎MRI,C2-5椎間盤變性,C2-3,3-4,椎間盤膨出,,,,,,,,,,診斷:頸源性頭痛治療:頸椎旁阻滯+痛點(diǎn)注射共治療4次疼痛消失至今無復(fù)發(fā),病例分析二,李##,女性,14歲,頭痛1年半,患者于1年半以前無誘因出現(xiàn)頭痛,集中在左側(cè),以枕部,顳部為主,疼痛呈陣發(fā)性,夜間加重,常痛醒,口服去痛片有效查體:左側(cè)頸椎旁, 顳部,枕部,頂部壓痛(+),頸椎活動(dòng)可輔助檢查:無,,處理:診斷性阻滯左

3、側(cè) C2椎旁阻滯,0.3%利多卡因20ml+曲安耐得5mg 治療一次,,,一周內(nèi)患者無疼痛發(fā)作頸椎旁阻滯+痛點(diǎn)注射(顳部,枕部,頂部)患者疼痛消失,至今無發(fā)作,頸原性頭痛的定義,頸原性頭痛學(xué)會(huì)將頸原性頭痛描述為：在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。,頸源性頭痛概況,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛

4、1990年國際頭痛委協(xié)會(huì)(international headache society IHS)頒布頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)2019年Bogduk 指出頸椎退行性變,頸椎間盤變性突出和肌肉痙攣是直接原因。頸源性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受。,頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),Sjaastad 等認(rèn)為頸源性頭痛的三個(gè)特征：由頭頸運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)激發(fā)的單側(cè)頭痛；按壓頸部引起頭痛；單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢,頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),國際頭痛協(xié)會(huì)目前使用

5、“頸部紊亂導(dǎo)致頭痛”的分類標(biāo)準(zhǔn)。把頸2神經(jīng)阻滯有效當(dāng)作頸原性頭痛的一個(gè)特征。而國際疼痛研究會(huì)（IASP）則對(duì)頸源性頭痛的各種表現(xiàn)形式進(jìn)行概括，但沒有特指必須有確切的病理以明確診斷。,國際頭痛協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)international headache society IHS,（A）疼痛固定于頸部和枕部，可以放射至顳部，頂部或耳部；（B）   在特殊頸部運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)下，疼痛加重；（C）   至

6、少包括以下一項(xiàng)：１. 頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限,２. 頸部肌肉的外觀，結(jié)構(gòu)，活動(dòng)及被動(dòng)伸縮反應(yīng)發(fā)生改變,３. 異常性肌肉壓痛。（D）   放射學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)以下一項(xiàng)：１. 伸屈運(yùn)動(dòng)異常；２. 異常體位；３. 骨折，先天性異常，骨腫瘤，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其它病理改變。,國際疼痛學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)International Association for the Study of Pain (IASP),Ⅰ 單側(cè)頭痛，不

7、累及對(duì)側(cè)。Ⅱ 頸部受累的癥狀和體征： a 疼痛特點(diǎn)：１.疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動(dòng)和或單一長久的頭部姿勢(shì)引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由來自單側(cè)頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。b 單側(cè)頸部，肩和上肢的非根性疼痛。C 頸椎活動(dòng)范圍減少。,倪家驤臨床實(shí)踐中頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),疼痛集中在一側(cè)或兩側(cè)上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)疼痛范圍符合分布規(guī)律頭頸部的外傷史診斷性阻滯影像學(xué)

8、特點(diǎn)：頸椎MRI 椎間盤的改變 頸椎-X線,頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出后支內(nèi)含感覺神經(jīng)纖維,支配枕下三角的一些短小肌肉(Bogduk 1982)第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，支配寰樞關(guān)節(jié)中外側(cè),胸鎖乳突肌,斜方肌,半棘肌,夾肌以及中顱窩(Nurten 2019)C1-3分布到高位椎管,脊椎間關(guān)節(jié),相鄰椎間盤并與交感神經(jīng)相連(Mendel 1992).,寰枕、寰樞關(guān)節(jié),,,,,頸源性

9、頭痛的發(fā)病機(jī)制,頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間有聯(lián)系,C1-3頸髓同時(shí)接受來自三叉神經(jīng)和頸神經(jīng)的傷害性傳入信號(hào)(Nurten 2019)頸部肌肉,頸椎椎間盤,頸椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊,韌帶等變性刺激神經(jīng)根或其周圍支 (Anderson 2019,Pollman 2019,Jansen 1989),頸椎間盤突出在頸源性頭痛中的作用,神經(jīng)根處加入髓核可引起大鼠脊髓背角WDR神經(jīng)元對(duì)傷害性刺

10、激的放電增加，提示髓核是導(dǎo)致痛覺過敏的關(guān)鍵性物質(zhì)(Anzai 2019)大鼠自體纖維環(huán)或髓核移植入大鼠硬膜外腔，可分別產(chǎn)生熱痛覺過敏與機(jī)械痛覺過敏，其機(jī)制與椎間盤組織中的磷脂酶A2和一氧化氮（NO）釋放增加有關(guān) (Kawakami 2019 ),頸椎間盤突出在頸源性頭痛中的作用,椎間盤內(nèi)的致炎物質(zhì)漏逸至周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢傷害感受器引起疼痛，釋放神經(jīng)肽（尤其是P物質(zhì)，降鈣素基因相關(guān)肽）、神經(jīng)生長因子等，構(gòu)成

11、正反饋回路加重炎癥反應(yīng)，形成神經(jīng)根炎,導(dǎo)致疼痛 (Onda A2019 ,Obata 2019),頸源性頭痛的解剖學(xué)分類,根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分神經(jīng)源性疼痛： 神經(jīng)根的感覺根纖維受刺激肌源性疼痛 腹側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受刺激,頸源性頭痛的治療,無創(chuàng)治療:藥物,心理,經(jīng)皮電刺激,針灸,推拿等等微創(chuàng)治療:注射治療(椎旁阻滯,枕大神經(jīng)阻滯),硬膜外腔注射(糖皮質(zhì)激素, 臭氧),射頻毀損,手術(shù)治療,頸椎

12、橫突定位,C1乳突下緣水平C2乳突下一橫指C3下頜骨下緣C4胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)C6環(huán)狀軟骨水平,注射療法,在相應(yīng)的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用(Peloso 2019)無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段(Naja 2019 )。對(duì)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者均適用。,注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則,注射治療前，仔細(xì)分析病情，確認(rèn)具體病灶部位有針對(duì)性地為其制定注射治療方案。并且在治療過程

13、中不斷給與評(píng)估和驗(yàn)證。當(dāng)初次或開始的兩次注射治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次診斷和調(diào)整治療方案。,一 頸椎旁注射,在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導(dǎo)下穿刺治療。,麻醉醫(yī)生必須掌握的頸椎側(cè)面解剖關(guān)系,疼痛醫(yī)生必須掌握的頸椎側(cè)面解剖關(guān)系,頸總A,

14、頸外A,頸內(nèi)A,甲狀腺上A,上頜A,面A,枕A,甲狀腺下A,,,,,,,,椎A(chǔ),,,頸深A(yù),,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,10,2,頸內(nèi)動(dòng)脈,1,頸內(nèi)靜脈,臂叢神經(jīng),頸外動(dòng)脈,副神經(jīng),頸叢,斜方肌,后斜角肌,肩胛舌骨肌下腹,甲狀腺,前斜角肌,頸總動(dòng)脈,迷走神經(jīng),膈神經(jīng),喉返神經(jīng),交感干,鎖骨下動(dòng)脈,頸部深層的結(jié)構(gòu),3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15,16,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,頸

15、叢（2、3、4）阻滯的神經(jīng)范圍,頸袢、頸2~3,鎖骨上神經(jīng)頸3-4前支,舌下神經(jīng),膈神經(jīng)、頸3-5,,頸叢,操作方法,患者可取坐位或仰臥位第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平。確認(rèn)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，對(duì)于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液。注意呼吸、意識(shí)改變。注藥時(shí)患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失

16、，并覺患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射治療。,,,,,注意事項(xiàng),第2頸椎橫突的定位有個(gè)體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后，椎動(dòng)脈孔向外側(cè)開口，進(jìn)針時(shí)易刺入,進(jìn)針時(shí)要多次回吸，嚴(yán)防誤入椎動(dòng)脈注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，無不良反應(yīng)再緩慢注射,側(cè)入路頸椎旁阻滯,患者取仰臥位或坐位，頭偏向?qū)?cè)，先在穿刺部位作好標(biāo)記。皮膚常規(guī)消毒。于胸鎖乳突肌后緣，用6～7號(hào)短針頭進(jìn)行穿刺

17、，在穿刺點(diǎn)先刺入皮下，然后緩慢向橫突方向刺入深約3cm左右即可觸及橫突而受阻。,,注意事項(xiàng)注藥前要反復(fù)回抽，無血液時(shí)方可注藥。另外，要嚴(yán)格控制藥量，防止局麻藥中毒反應(yīng)如進(jìn)針過深，偏于內(nèi)側(cè)，或藥量過大，容易造成喉返神經(jīng)麻痹或霍納氏（Horner’s）綜合征。操作時(shí)注意進(jìn)針方向，避免自下而上或與椎間孔平行穿刺，以免誤入蛛網(wǎng)膜下隙造成全脊髓麻醉注藥過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)神志異常，應(yīng)立即中止注藥，并給予對(duì)癥緊急處理。,后入

18、路頸椎旁阻滯,患者取坐位，頭稍前傾，棘突旁開1cm進(jìn)針，觸到骨質(zhì)后退針，做標(biāo)記，向外傾10-20°進(jìn)針較第一次深0.5-1cm，回抽無腦脊液血液,,,,注意事項(xiàng)注藥一定要慢藥物濃度不要太高隨時(shí)呼喚患者,注意事項(xiàng),注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner’s綜合征, 可增強(qiáng)療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。,頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射,取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，

19、以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合透視下看到的關(guān)節(jié)定位，即選擇穿刺點(diǎn)。用25G 5ml長的穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)對(duì)著關(guān)節(jié)面刺人，觸及上關(guān)節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射造影劑0.5 ml確認(rèn)無誤后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素對(duì)頸椎間關(guān)節(jié)源性頭痛的患者較好。,寰樞椎間關(guān)節(jié)注射,病人取俯臥位，X線從后部射入。用25G 4cm穿刺針向關(guān)節(jié)腔穿刺。穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)后面，從此點(diǎn)向前向內(nèi)移動(dòng)穿刺針直到進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)小范圍內(nèi)移

20、動(dòng)穿刺針可避免反復(fù)的試穿刺。 刺人關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，從側(cè)位方向透視觀看，可見穿刺針尖已位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)腔造影證實(shí)后注入阻滯藥液1ml寰樞關(guān)節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關(guān)節(jié)原性頭痛。,,,頸椎小關(guān)節(jié)神經(jīng)支配,寰枕關(guān)節(jié)C1寰樞關(guān)節(jié)C2前支C2--3 小關(guān)節(jié)C2后支C3—4 ，C3，4內(nèi)側(cè)支C4—5，C4，5內(nèi)側(cè)支C5—6，C5，6內(nèi)側(cè)支,寰枕關(guān)節(jié)痛,由C1神經(jīng)支配功能點(diǎn)頭臨床特點(diǎn)點(diǎn)頭引起疼痛加重,,,,寰枕關(guān)節(jié)注射,寰枕椎

21、間關(guān)節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻(xiàn)中也較少, 同樣是因?yàn)榇嬖诖唐谱祫?dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)應(yīng)在X線透視下施行寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯有側(cè)方和后方兩種穿刺法寰枕關(guān)節(jié)注射用于治療寰枕關(guān)節(jié)原性頭痛,,二 枕大神經(jīng)阻滯,操作枕大神經(jīng)，坐位、定位在枕外隆突中點(diǎn)外側(cè)2.5cm上項(xiàng)線，用短針注射1%利多卡因2~3ml。枕小神經(jīng)位于枕大神經(jīng)外側(cè)2.5cm，注藥同上。,枕大枕小神經(jīng)體表位置,,,,Naja 2019 隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),枕大枕小神經(jīng)阻滯治療頸