頸源性頭痛的診療董鐵立

1、鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科 董鐵立 都帥剛,,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頸源性頭痛的診斷頸源性頭痛的治療,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頸源性頭痛的診斷頸源性頭痛的治療,概述,頭痛是臨床疼痛診療時(shí)遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛、與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療較困難，日益引起重視。此種頭

2、痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。,頸源性頭痛,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛1990年國(guó)際頭痛委員會(huì)(IHS)頒布頸原性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。認(rèn)為也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。頸源性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受。,頸源性頭痛的定義,頸源性頭痛定義為： 在頭枕部、頂部、顳部、額部

3、或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。但這個(gè)定義缺乏特異性，因?yàn)樗鼛缀醢苏麄€(gè)頭部。為此，又補(bǔ)充了頸源性頭痛的特征，就是頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頸源性頭痛的診斷頸源性頭痛的治療,頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)或稱為頸上神經(jīng)叢,,第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方

4、發(fā)出第１頸神經(jīng)后分為前支和后支,后支-枕下神經(jīng)出枕三角以后,分出支配枕下諸肌的小分支。在頭下斜肌部位,枕大神經(jīng)內(nèi)有C1來源的感覺神經(jīng)加入,,第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng),,第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動(dòng)脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂?。坏? 頸神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支穿過斜方肌，終于顱后下部近正中線處，枕外隆突附近的皮膚，此支稱為第3 枕神

5、經(jīng)。此神經(jīng)位于枕大神經(jīng)內(nèi)側(cè),與枕大神經(jīng)之間有交通支相連。,,,,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頸源性頭痛的診斷頸源性頭痛的治療,頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制,會(huì)聚理論 炎癥理論,會(huì)聚理論,頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配,滑車上神經(jīng),眶上神經(jīng),顴顳神經(jīng),耳顳神經(jīng),枕小神經(jīng),枕大神經(jīng),第3枕神經(jīng),三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核可下降至C1、C2 節(jié)段, 其尾側(cè)可達(dá)C3 節(jié)段,并與高位頸

6、髓后角相連, 稱為“三叉- 頸神經(jīng)核”。頸神經(jīng)與三叉神經(jīng)產(chǎn)生會(huì)聚的神經(jīng)結(jié)構(gòu), C1—3 神經(jīng)受炎癥刺激可通過上述通路傳遞到三叉神經(jīng)所支配的額、顳部并引起該區(qū)域疼痛發(fā)生,炎癥理論,椎間盤：壓迫、退變等軟組織：卡壓、增生、肌肉痙攣等機(jī)械：骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等其他：有菌炎癥；腫瘤；外傷；先天或后天畸形等,炎癥理論-椎間盤,頸椎間盤退變、突出及椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起無菌性炎癥和水腫。產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起椎間盤性神經(jīng)根炎。退

7、變的非突出的椎間盤可以產(chǎn)生炎癥介質(zhì)PLA2、IL- 1、IL- 6、TNF- Q、PGE2、組織胺、5- HT、NO、IgG、IgM等, 這些化學(xué)因子不僅能致炎、致痛,有些還有神經(jīng)毒性作用。,炎癥理論-軟組織,肌肉、韌帶等軟組織的炎癥、缺血、損傷、受壓甚至不適當(dāng)?shù)陌茨?，都會(huì)影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸源性頭痛。,炎癥理論-軟組織,頸神經(jīng)根受到刺激, 產(chǎn)生根性疼痛外, 其末梢釋放炎性介質(zhì)可引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛。,,其腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)

8、神經(jīng)根( 前根) 受到炎癥侵襲時(shí)可以引起反射性頸部肌肉痙攣, 持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血、缺氧,使一些代謝產(chǎn)物如乳酸、緩激肽、P 物質(zhì)、5- HT 等被游離出來聚集于肌肉組織, 引起肌筋膜炎, 產(chǎn)生疼痛, 并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。,炎癥理論-機(jī)械因素,C2橫突薄弱易產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，由于 C2橫突小而短，C2棘突長(zhǎng)又分叉，是頸部屈伸運(yùn)動(dòng)的杠桿臂，易發(fā)生損傷造成上頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起頭痛。,,骨質(zhì)增生的椎體相互靠

9、近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互靠近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。,炎癥理論-機(jī)械因素,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頸源性頭痛的診斷頸源性頭痛的治療,頸源性頭痛的臨床表現(xiàn),頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲, 本病以女性多見（是男性的2倍）。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛?？蓴U(kuò)展到前額、顳

10、部、頂部、頸部。有的可同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動(dòng)可誘發(fā)疼痛加重。,頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，部位常模糊不清；表現(xiàn)裝復(fù)雜可出現(xiàn)類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)?？砂橛卸Q、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。口服非甾體抗炎藥可減輕頭痛。頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長(zhǎng)者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁

11、、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。,頸源性頭痛的臨床表現(xiàn),檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁、頸后部、顳部、頂部、枕部及乳定下后方有明顯壓痛。部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。部分患者壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)可陽性。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對(duì)側(cè)。X光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。CT檢查多無特殊變化，可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。,頸源性頭痛的臨床表現(xiàn)

12、,頸源性頭痛的描述,幾乎完全局限于一側(cè)的中到重度頭痛始于頸部或枕部，后可擴(kuò)散至前額和顳部間歇性發(fā)作，早期持續(xù)時(shí)間不等，以后發(fā)作頻率逐漸增加，疼痛可間斷輕度緩解。臨床癥狀和體征顯示頸部受累,頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),一、單側(cè)頭痛，不累及對(duì)側(cè)。二、頸部受累的癥狀和體征：1 .疼痛特點(diǎn)：（１）疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動(dòng)和或單一 長(zhǎng)久的頭部姿勢(shì)引起的疼痛。（２）疼痛的分布和特征相似，可由來自單 側(cè)頸上部，后部或枕

13、部的外在壓力引起。2.單側(cè)頸部，肩和上肢的非根性疼痛。3.頸椎活動(dòng)范圍減少。,臨床實(shí)踐中頸源性頭痛診斷,上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸原性頭痛的重要依據(jù)疼痛范圍符合分布規(guī)律神經(jīng)根刺激癥狀頸2神經(jīng)阻滯有效是頸原性頭痛的一個(gè)特征,內(nèi)容,頸源性頭痛概述頸源性頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頸源性頭痛的診斷頸源性頭痛的治療,頸源性頭痛的治療,一、常規(guī)療法二、注射療法三、微創(chuàng)介入治療,一、常規(guī)治療,對(duì)于病程較

14、短，疼痛較輕的患者采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療口服非甾體抗炎藥按摩要慎重，臨床發(fā)現(xiàn)許多病人經(jīng)按摩后病情加重。,休息要重視,減輕患者工作壓力和緊張情緒。頸椎間關(guān)節(jié)的退行變多由于頸部外傷或長(zhǎng)期勞損引起，康復(fù)治療非常重要。頸椎間關(guān)節(jié)退行性變的一個(gè)重要臨床特征是慢性頸痛，調(diào)整患者心理狀態(tài)對(duì)于治療和康復(fù)都極為重要。,二、注射療法,在相應(yīng)的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是

15、緩解疼痛的有效手段。,注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則,治療前仔細(xì)分析病情，確認(rèn)病灶部位有針對(duì)性地為患者制定治療方案。在治療過程中不斷進(jìn)行評(píng)估和驗(yàn)證。注射治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次診斷和調(diào)整治療方案。,頸椎旁病灶注射,在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，

16、可在X光引導(dǎo)下穿刺治療。,,,,第2頸椎橫突注射操作方法,取坐位或仰臥位第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平。確認(rèn)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，對(duì)于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液。,,注意呼吸、意識(shí)改變。注藥時(shí)患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射

17、治療。,,藥物：2%利多卡因3 ～ 5ml＋強(qiáng)的松龍15～25mg(或康寧克痛10mg或得寶松1ml)＋帕瑞昔布鈉20mg＋生理鹽水至15－20 ml。對(duì)有頭頸部麻木感者，可加胞二磷膽堿250 mg（一般僅用一次）。每6～7天治療一次。有效者應(yīng)3～6 次治愈。如果不緩解，需查原因，行其他治療。,注意事項(xiàng),（1）由于第2頸椎橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，需在X光引導(dǎo)下穿刺治療（2）頸椎橫突的定位有個(gè)體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管

18、，要注意解剖定位。（3）椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后，椎動(dòng)脈孔向外側(cè)開口，進(jìn)針時(shí)易刺入,進(jìn)針時(shí)要多次回吸，嚴(yán)防誤入椎動(dòng)脈,,,（4）注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，無不良反應(yīng)再緩慢注射，注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。（5）有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner’s綜合征, 可增強(qiáng)療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。（6）暈針,頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射,病人取側(cè)臥位，疼痛側(cè)在上方。多以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合透視下看

19、到的關(guān)節(jié)定位，即選擇相當(dāng)于在X線透視下關(guān)節(jié)面后緣的體表皮膚處為穿刺點(diǎn)。取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，使后方正中線與X線透視臺(tái)平行。由于頸2～3關(guān)節(jié)稍呈疊瓦狀，將X線的管球透視裝置稍傾向尾側(cè)。頸3～4關(guān)節(jié)以下兩側(cè)關(guān)節(jié)面在透視下成為一線。,,經(jīng)穿刺點(diǎn)行皮膚、皮下局麻后，用25G 5ml長(zhǎng)的穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)對(duì)著關(guān)節(jié)面刺入，觸及上關(guān)節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射造影劑0.5 ml確認(rèn)無誤后，注人0.25%～0.5％利多卡因1ml，內(nèi)含小量

20、糖皮質(zhì)激素和賴氨酸阿斯匹林。對(duì)頸椎間關(guān)節(jié)源性頭痛的患者較好。,,為防止穿刺部位感染，可口服抗生素預(yù)防或治療。多個(gè)椎間關(guān)節(jié)阻滯，必須避免局麻藥過量而致中毒。誤將針尖向關(guān)節(jié)前方刺入可引起神經(jīng)根損傷，應(yīng)當(dāng)注意。防止穿刺針刺入過深，而誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔或關(guān)節(jié)囊破損，藥液浸漬到硬膜外腔。,頸源性頭痛的硬膜外介入治療,經(jīng)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位;可選用頸