頸腫物的診斷和治療

1、,頸腫物的診斷和治療,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科彭解人,發(fā)生在頸部的腫物叫頸腫物頸部腫物較多見，占全身腫塊的3％-4％,頸部腫物——為一臨床體征，不是一種疾病，而是許多疾病的表象。其病因較為復(fù)雜，涉及內(nèi)科、外科、兒科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、腫瘤科等，易誤診誤治，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。,頸腫物依發(fā)生原因及病理：分為新生物腫物、炎性腫塊、先天性腫物及其他 四類。,頸部具有三個胚層組織，鰓裂在胚胎發(fā)育中參與頸部發(fā)育與組成——

2、先天性腫物   頸部是重要的內(nèi)分泌腺體甲狀腺、副甲狀腺所在地——甲狀腺腫物頸部上為口底、舌根，下方為鎖骨下區(qū)、胸膜尖及縱隔等，這些鄰區(qū)發(fā)生腫脹，常波及頸部，頸部腫物顯得更為多樣性。,惡性腫物中80%是原發(fā)于鎖骨上的，惡性腫物中80%是男性病人。這些都有80％與20％關(guān)系存在。故為 “80％規(guī)律”,年齡與性別：,年齡與腫物的病理性質(zhì)有關(guān) 惡性腫物年齡平均在45歲以上，先天腫物大都在

3、20歲以下，炎性腫物多在29歲以下。男：女 惡性者=3：1。炎癥性和先天性無明顯差別。,“80％規(guī)律”,發(fā)病率：頸部腫物發(fā)病率占全身腫物的3-4%。 彭炎勇（1977）年總結(jié)了4564例頸腫物，發(fā)現(xiàn)有60多種。 Shandalakis(1960年)提出的“80％規(guī)律”。其中非甲狀腺腫物占80%，甲狀腺腫物占20%左右。,頸部腫物發(fā)生的解剖特點,頸部為上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和損傷——感

4、染性腫物     頸部是頭部及全身淋巴匯總處，全身所有部位，尤其是頭頸部的惡性腫瘤——轉(zhuǎn)移性腫物,“年、月、日”規(guī)律,病程：與腫瘤病理性質(zhì)有密切的關(guān)系。炎癥的多以年計，腫物性的多以月計，先天性的多以年計。Shandalakis(1960年)提出所謂的“七字律”，即他認(rèn)為病程7天者多為炎性，7個月者多為腫瘤，7年者為多先天性。,“年、月、日”規(guī)律,這對于鑒別急性炎癥、腫瘤和先天性疾病

5、劃出了粗略的輪廓。當(dāng)然不能機械地套用“七字律”，而應(yīng)結(jié)合各方面的資料綜合考慮。,診斷和鑒別,炎性腫塊頸淋巴結(jié)炎——常繼發(fā)于鼻、咽、喉、口腔、頭面部炎性病灶。急性者具有紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點，慢性者腫大之淋巴結(jié)較小，如綠豆大至蠶豆大不等，單個或多個，質(zhì)中等，表面光滑，易滑動，無壓痛或輕度壓痛，病程長，癥狀輕。,炎性腫塊,頜下腺慢性炎癥——也常表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫塊，常由結(jié)石引起：其特點是進食時局部可有疼痛或脹痛感，雙合診可觸得或X線

6、平片可顯示結(jié)石，頜下腺導(dǎo)管口有時紅腫溢膿。,炎性腫塊,頸淋巴結(jié)核——病變可為原發(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。常見于青年患者，多位于鎖骨上或頸后三角區(qū)，呈多個頸淋巴結(jié)腫大，甚至呈串珠狀：病程較長，可有全身癥狀。若淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，可形成寒性膿腫或潰破后形成竇道．經(jīng)久不愈。,先天性頸部腫塊,鰓裂囊腫——由胚胎期的第1-3鰓弓外胚層上皮殘余所形成，可形成長期不愈合的瘺管。,先天性頸部腫塊,甲狀舌管囊腫——系胚胎期甲舌導(dǎo)管未閉所致。

7、多見于青少年：病史較長，常位于頸前中線的舌骨附近，半圓形囊性腫塊，表面光滑，堅韌而有彈性，與皮膚無粘連，隨吞咽上下活動，伸舌時則向上回縮。,頸部異位甲狀腺——異位甲狀腺或副甲狀腺雖大多發(fā)生于舌根部，但偶爾也可出現(xiàn)于頦下、舌骨上或頜下。放射性131碘掃描是最重要的診斷、鑒別方法。,先天性頸部腫塊,良性腫瘤,血管瘤—— 多見于青少年。好發(fā)于皮膚及皮下組織，局部呈青藍色或紫紅色，也有皮膚顏色正常者?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)?？删窒?，也可廣泛彌散。病理

8、上主要可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈型血管瘤等。,頭頸部巨大蔓狀動靜脈型血管瘤,良性腫瘤,神經(jīng)鞘瘤——是神經(jīng)鞘膜細胞發(fā)生的良性腫瘤：任何神經(jīng)均可發(fā)生，頸部為其好發(fā)部位之一。頸部交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)多見。,良性腫瘤,化學(xué)感受器瘤——又稱為頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，是比較少見的腫瘤，大多數(shù)起源于頸動體，稱為頸動脈體瘤或頸動脈球體瘤。,良性腫瘤,,甲狀腺腫瘤—結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤,原發(fā)性惡性腫瘤,涎腺惡性腫瘤---

9、多發(fā)生于腮腺和頜下腺。腮腺以粘液表皮樣癌和惡性混合瘤(混合瘤惡變)多見，頜下腺以腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌多見。。發(fā)展快、病程短(少數(shù)也可長達20-30年)，癌腫與周圍組織粘連，不能推動，可浸潤?quán)徑M織及器官如面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、下頜骨及深部組織出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。,原發(fā)性惡性腫瘤,甲狀腺惡性腫瘤 ——多見于中年女性。根據(jù)病理類型可分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌及未分化癌。 病程可長可短。腫瘤質(zhì)地較硬，表面不規(guī)則，活動度差，易侵

10、犯同側(cè)喉返神經(jīng)、氣管和食管，出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等。若有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。,原發(fā)性惡性腫瘤,惡性淋巴瘤——主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，或先在淋巴結(jié)外組織內(nèi)形成腫塊，然后再累及鄰近的淋巴結(jié)。,惡性淋巴瘤,頸部腫塊只不過是惡性淋巴瘤在頸部的一種表現(xiàn)，?？赏瑫r在全身其他部位，特別是淋巴系統(tǒng)(如縱隔及腹股溝淋巴結(jié))找到類似病變。頸部腫塊為無痛性，進行性增大，質(zhì)硬，早期為單個腫塊，可活動，后期各淋巴結(jié)可融合成巨大腫塊，結(jié)

11、節(jié)狀，不易推動?；颊叱０橛邪l(fā)熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。白血病(特別是淋巴性白血瘤)可出現(xiàn)類似惡性淋巴瘤的臨床癥狀。,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,占頸部腫塊的38％-41.3％。頭頸部癌的頸轉(zhuǎn)移率最高，據(jù)Lindberg等統(tǒng)計，可高達87％。原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定規(guī)律。,原發(fā)瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,臨床上對于30歲以上、頸部出現(xiàn)原因不明、進行性增大、直徑大于1．5cm之孤立性腫塊，首先應(yīng)考慮是惡性的、轉(zhuǎn)移性的。在我國南

12、方地區(qū)要高度懷疑鼻咽癌的困難。其他 包括艾滋病性頸淋巴結(jié)腫大、嗜酸性淋巴肉芽腫、黃色瘤、淀粉樣瘤、類肉瘤病等，均少見。,原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,雖然頸部腫塊病理檢查確診為轉(zhuǎn)移癌，但經(jīng)反復(fù)多次的各種檢查仍未找到原發(fā)灶者。其發(fā)生率約為20％。 以中老年男性多見，轉(zhuǎn)移部位不限，以頸中1／3以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)。一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征。病理組織學(xué)類型大多數(shù)為鱗形細胞癌，其次是腺癌，少數(shù)為低分化癌、惡性黑色素瘤及其他

13、類型,原發(fā)灶不明的原因,1.原發(fā)灶微小隱蔽(直徑可為1—3m／n)，按現(xiàn)階段診斷技術(shù)水平尚不能或不易為臨床所察覺。2. 原發(fā)灶自然生長緩慢，有時長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，需要經(jīng)過一定時間才能被臨床發(fā)現(xiàn)。,3.原發(fā)灶位于轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中且較小，在頸清掃手術(shù)過程中隨轉(zhuǎn)移灶一并被切除。4.對放療敏感的原發(fā)灶，在大野放療時受到放射而消失。5.原發(fā)灶在頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運減少，減慢了生成速度或消失。,原發(fā)灶不明的原因,原發(fā)灶不

14、明的原因,6. 在頸部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)以前很久，原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除當(dāng)時未曾懷疑為惡性，也未行病理檢查。7. 由于某些藥物的應(yīng)用，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消失。8. 原發(fā)灶呈自發(fā)性退縮，而頸轉(zhuǎn)移灶卻繼續(xù)存在和發(fā)展。,頸腫物的診斷,,病史在頸部腫塊診斷時，首先要系統(tǒng)的有步驟地詢問病史，包括患者的性別、年齡、起病情況、病程；在整個病程中是否有過突然增大或縮小的趨勢，突然增大或縮小與何種因素有關(guān)；起病時是否伴有疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適等；

15、有無耳、鼻、咽喉、口腔、視力、吞咽、呼吸、食欲、體重、易怒怕熱等局部和全身系統(tǒng)方面的癥狀；有無手術(shù)史、放射史或皮膚黑色素痣的燒灼史。,體檢,1. 頸部檢查 患者一般取坐位，有時也可取臥位。領(lǐng)扣及上部衣扣應(yīng)解開，進行頸部視診、觸診、聽診等檢查。 2. 耳鼻咽喉檢查 鼻咽癌往往以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，所以必須詳細進行耳鼻咽喉及口腔檢查。 3. 全身系統(tǒng)檢查 如全身淺表淋巴結(jié)，胸腹腔的體格檢查等也是非常必要的。,實驗室檢

16、查,影像學(xué)檢查 X線攝片 對某些頸部腫塊的診斷有重要意義。如海綿狀血管瘤、病程較長的頸淋巴結(jié)結(jié)核、鈣化上皮瘤、畸胎瘤、甲狀腺瘤等可在乎片上顯示鈣化灶，某些還可顯示腫塊的陰影，或觀察氣道有無移位、受壓。經(jīng)股動脈逆行插管頸動脈造影對診斷和鑒別頸動脈瘤，頸動脈體瘤和神經(jīng)鞘瘤等有一定價值。腮腺導(dǎo)管造影通過觀察腮脈導(dǎo)管有無狹窄、阻塞或移位等情況，有助于鑒別腮腺炎及腮腺良、惡性腫瘤。,CT檢查 了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸

17、動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。 MRI檢查 有軟組織分辨率高，可直接多平面成像、成像參數(shù)多等優(yōu)點。了解頸部腫塊的診斷價值較大，但其設(shè)備昂貴、代價高。,超聲檢查,超聲檢查安全、快速，利用腫塊組織密度的不同行A、B型以及多普勒超檢查．有助于診斷甲狀腺腫塊，鑒別腫塊是囊性還是實質(zhì)性，對非甲狀腺的頸部腫塊以及頸動脈疾病，都有診斷意義。,放射性核素檢查,甲狀腺、唾液腺、頸淋巴結(jié)放

18、射性核素掃描或顯像都有助于頸部腫塊的診斷。,全身骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。,放射性核素檢查,腫瘤代謝放射性核素掃描（PET）可在分子水平診斷腫瘤。,放射性核素檢查,內(nèi)窺鏡檢查,內(nèi)窺鏡檢查有助于鼻咽、喉、氣管、食管、胃等部位原發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)。,腫塊穿刺,方法簡單易行，易為病人所耐受。有時一經(jīng)穿刺即能辯明腫塊的性質(zhì)。如囊腫可抽出棕黃色或咖啡色膠質(zhì)樣液體，血管瘤可抽出易凝的血液，神經(jīng)鞘瘤可抽出不易凝的陳舊血液并伴粥樣腫瘤組織，囊性淋巴管瘤可抽出淡

19、黃色清亮的液體，鰓裂囊腫為充滿膽固醇結(jié)晶的混濁膿樣液體。,細針抽吸活檢 ：適用于頸部實質(zhì)性腫塊，用22號長細針及20ml針筒刺人腫塊后，抽吸少量標(biāo)本涂片進行細胞學(xué)檢查，或直接進行培養(yǎng)，此法操作簡單，陽性率高。,超聲波引導(dǎo)下用特制的話檢針穿刺活檢損傷，陽性率高，近年來日益流行。,切除或切取病理檢查,多方檢查和細針抽吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)時，可腫塊切除送病理檢查。若考慮腫塊為炎癥性、先天性異?；蛄夹阅[瘤或較小的腫塊，治療前一般不作活檢

20、，可切除整個腫塊，診斷治療同時解決。,切除或切取病理檢查,若懷疑為惡性轉(zhuǎn)移灶，能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者，僅作原發(fā)灶活檢；不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者，能作腫塊切除病理檢查者應(yīng)盡量避免作腫塊切取病理檢查，也可在術(shù)中作快速冰凍切片病理檢查確診，以便及時制定治療方案。,最忌諱貿(mào)然地直接進行活檢，因為這樣做可產(chǎn)生如下一些不良后果：,①促使病灶擴散和癌細胞在切口內(nèi)的種植。②程度不同地破壞正常組織結(jié)構(gòu)，形成瘢痕粘連，妨礙以后頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的進行。③擾亂和減少局部

21、血運，降低以后對放療的敏感性。④推遲原發(fā)灶的尋找和治療。⑤使患者產(chǎn)生虛假的安全感而喪失警惕，給以后的追蹤觀察帶來困難。,在各方面反復(fù)尋找原發(fā)灶而無所獲時，才能考慮對頸部腫塊施行部分切取病理檢查。要注意把手術(shù)切口選擇在將來可能進行廣泛切除的手術(shù)范圍內(nèi)，要選擇有代表性的部位或單個淋巴結(jié)腫塊。對單個淋巴結(jié)最好是切除病檢。非作楔形切取不可時，切取部分后，應(yīng)妥善縫合被膜，防止癌細胞在創(chuàng)道和創(chuàng)面種植。,指引性活檢,對于原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)

22、移灶，可根據(jù)頸淋巴結(jié)的引流規(guī)律推測原發(fā)灶的好發(fā)部位，然后在所推測的好發(fā)部位盲目性活檢，即指引性活檢。有時可以確定原發(fā)灶。,在頸部腫塊診斷過程中，必須堅持全面的觀點和辨證的方法。就整體而言，雖然引起頸部腫塊的疾病各種各樣，原因復(fù)雜，但據(jù)報告上百種疾病，與全身各個系統(tǒng)均有關(guān)聯(lián)。但各種疾病出現(xiàn)的頻度、主次關(guān)系、一般與特殊之間并非無規(guī)律可循。,治 療,(一)炎性腫塊 應(yīng)用敏感的抗生素控制感染，膿腫(除寒性膿腫)可切開引流。

23、 (二)頸淋巴結(jié)核 應(yīng)注意查找肺、腸等處有無結(jié)核病灶，并以抗癆藥物進行治療。,治療,(三)先天性腫塊和良性腫瘤 可手術(shù)切除。血管瘤可采用硬化劑注射、激光、冷凍治療。四)原發(fā)性惡性腫瘤 根據(jù)原發(fā)部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移等情況采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療。,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 1．原發(fā)灶在頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 可采用聯(lián)合根治術(shù)、放療、化療。 2．原發(fā)灶在鎖骨以下部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 一般僅適

24、于化療。而原發(fā)灶在縱隔和食管或?qū)Ψ暖熋舾械膼盒阅[瘤，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可考慮放療。,3．原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 為控制轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，以延長患者的生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。①頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗形細胞癌，尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)于鼻咽部的微小隱匿癌，按鼻咽癌進行根治性放療。,②頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗形細胞癌轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療：弧立的高分化鱗形細胞癌轉(zhuǎn)移，宜行