本科肺結(jié)核上

1、,翟成凱 主任醫(yī)師 教授新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 副院長(zhǎng)、黨委委員新鄉(xiāng)市一院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 學(xué)科主任新鄉(xiāng)市呼吸與重癥醫(yī)學(xué)中心 主任新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué) 教授 碩士生導(dǎo)師鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué) 教授 碩士生導(dǎo)師新鄉(xiāng)市醫(yī)學(xué)會(huì) 理事新

2、鄉(xiāng)市醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì) 會(huì)長(zhǎng)新鄉(xiāng)市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì) 主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會(huì) 委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì) 委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家委員會(huì) 委員,,翟成凱 主任醫(yī)師 教授河南省醫(yī)學(xué)會(huì)防癆協(xié)會(huì) 理事河南省醫(yī)學(xué)會(huì)抗癌協(xié)會(huì)

3、 會(huì)員河南省呼吸疾病研究所專家委員會(huì) 常委中國哮喘聯(lián)盟 委員中國COPD聯(lián)盟 委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì) 中青年委員亞太地區(qū)呼吸疾病學(xué)會(huì)APSR 委員美國胸科學(xué)會(huì)ATS

4、資深會(huì)員,肺 結(jié) 核pulmonary tuberculosis,新 鄉(xiāng) 市 第 一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市呼吸重癥醫(yī)學(xué)中心 翟成凱 15670505262 zhaihxds@163.com,,,,,,,,,,,,,肺 pulmonary結(jié) tuberculosis核,從病名說起,“包好，包好！這樣的趁熱吃下，這樣的

5、人血饅頭，什么癆病都包好！”　 華大媽聽到“癆病”這兩個(gè)字，變了一點(diǎn)臉色，這康大叔卻沒有覺察，仍然提高了喉嚨只是嚷，嚷得里面睡著的小栓也合伙咳嗽起來。,魯迅《藥》,肺 結(jié) 核,治療,5,肺 結(jié) 核,概述 全球關(guān)注公共衛(wèi)生和社會(huì)問題 本世紀(jì)仍然嚴(yán)重危害人類健康 我國重點(diǎn)控制乙類傳染病之一,概述,1904年德國出土的新石器時(shí)代 （公元前5000-10000年）人的頸椎骨

6、化石，發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的存在。1973年，湖南長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的2100多年前的女尸身上發(fā)現(xiàn)左上肺門有結(jié)核病灶。金字塔時(shí)期埃及24王朝的木乃伊中發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病。,概述,外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫、雪萊、勞倫斯,還有德國詩人伊麗莎白·庫爾曼;美國作家亨利·戴維·梭羅德國戲劇家席勒；還有勃郎寧、勃朗特姐妹、宮澤賢治、井基次郎...... 中國有文學(xué)領(lǐng)域：現(xiàn)代著名作家魯迅、蕭紅；學(xué)術(shù)領(lǐng)域：劉師培；

7、政治領(lǐng)域：中國共產(chǎn)黨創(chuàng)始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王盡美；建筑學(xué)領(lǐng)域：林徽因；軍事領(lǐng)域：關(guān)向應(yīng)……,鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結(jié)核,文學(xué)家勞倫斯45歲死于肺結(jié)核,天才詩人拜倫36歲死于肺結(jié)核,魯迅,瞿秋白,郁達(dá)夫,,,肺 結(jié) 核,Tb 衛(wèi)生營養(yǎng)療法年代 1962～1986 化學(xué)治療--里程碑 治愈率95%+,人類戰(zhàn)結(jié)核病五個(gè)里程碑,（1）1882年德國科學(xué)家科赫（Ro

8、bert Koch）在肺結(jié)核病人的痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，確立了結(jié)核病的病原體，為人類戰(zhàn)勝結(jié)核病明確了戰(zhàn)斗目標(biāo)，被稱為全球控制結(jié)核病發(fā)展史上的第一個(gè)里程碑。（2）1921年，法國醫(yī)生卡美特（A. Calmette）和獸醫(yī)介云（C. Guerin）培育的減毒牛結(jié)核菌活菌苗接種于嬰兒身上，此即“卡介苗”。被稱為全球控制結(jié)核病發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑。（3）1952年，美國和德國報(bào)告異煙肼為極有效的抗結(jié)核藥物。由異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉組成

9、的標(biāo)準(zhǔn)化療方案使控制結(jié)核病進(jìn)入了化療年代。這是全球結(jié)核病發(fā)展史中的第三個(gè)里程碑。,（4）二十世紀(jì)70年代后期，WHO結(jié)核病專家委員會(huì)提出并創(chuàng)導(dǎo)了“國家控制結(jié)核病規(guī)劃”的組織形式，把結(jié)核病控制納入國家衛(wèi)生規(guī)劃中，依靠政府的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和資源來控制結(jié)核病，極大地促進(jìn)和推動(dòng)了各會(huì)員國的結(jié)核病控制工作，這被稱為第四個(gè)里程碑。（5）1991年，WHO建議推行短程化療。因?yàn)槎坛袒熡凶詈玫闹委熜Ч唾M(fèi)用/效益，既大大縮短了療程，又降低了治療費(fèi)用，節(jié)約

10、了大量衛(wèi)生資源，提高了病人的順從性，使大多數(shù)病人能完成療程，加快了控制結(jié)核病的過程，短程化療成為第五個(gè)里程碑。,概述,1882年科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，迄今因結(jié)核病死亡人數(shù)2億。 滑鐵盧戰(zhàn)役到第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)前，20—60歲的成年人中，肺結(jié)核的死亡率是97%。,肺 結(jié) 核,概述 20世紀(jì)80年代后期 Tb疫情很低 發(fā)達(dá)國家 Tb疫情較重 發(fā)展國家 均出現(xiàn)Tb

11、疫情↑↑ 缺乏Tb流行回升警惕性 缺乏Tb控制復(fù)雜性認(rèn)識(shí) 呈現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì),全球的流行趨勢(shì),注：全球1/3的人曾受到感染，活動(dòng)性病人2000萬人，每年 新發(fā)病例900萬人，每年死亡約200萬人,肺 結(jié) 核,WHO1993 Tb “全球緊急狀態(tài)” 動(dòng)員/要求 各國政府 加強(qiáng)控制工作 遏制結(jié)核病危機(jī)全程 督導(dǎo) 短程 化療策略 DOTS

12、作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容,肺 結(jié) 核,DOTS（1995～2010）各國治療Tb 5500萬 治 愈 4400萬 免于死亡 700萬,肺 結(jié) 核,危害人類健康的公共問題MDR-TBA ? 耐多藥結(jié)核病 HIV/TB ? 雙重感染移民/流動(dòng)人

13、口 TB難以控制,肺 結(jié) 核,流行病學(xué)全球疫情 全球1/3（20億）人口曾受到Tb感染 Tb的高流行與GDP低水平相對(duì)應(yīng) Tb = 貧困,肺 結(jié) 核,流行病學(xué)全球疫情 WHO 2010全球新增病例（估算） 850 ～ 920萬死于Tb 120 ～ 150萬MDR-TB病例

14、 44萬Tb在傳染病死亡中 第2位報(bào)告新增病例（實(shí)際） 570萬（65%估算）,肺 結(jié) 核,流行病學(xué)全球疫情2010報(bào)告 Tb新增病例 570萬其中 印度40% 中國40% 非洲24%80% Tb 印 中 俄 南非…22國家列為結(jié)核病 高負(fù)擔(dān) 高危險(xiǎn)國家 WHO 2010,肺

15、 結(jié) 核,流行病學(xué)我國疫情 五次普查1979. 1984. 1985.2000.2010 Tb年發(fā)病例（發(fā)病率） 100萬（ 78/10萬） 活動(dòng)性肺Tb（患病率） 499萬（ 459/10萬） 涂陽（患病率） 72萬（ 66 /10萬） 菌陽（涂陽+培養(yǎng)） 129萬（ 119/10萬） 年死亡人數(shù)（

16、死亡率） 5.4萬（ 4.1/10萬） TB/HIV雙重感染 2萬 MDR-TB新發(fā) 10萬,肺 結(jié) 核,流行病學(xué) 我國疫情 與2000年比較 涂陽患病率 ↓60.9% 年遞減率 9.0% TB死亡率 ↓52.8% 年遞減率 8.3%

17、原TB疫情嚴(yán)重 地區(qū)差異大 西部>平均水平>東部 DOTS實(shí)施地區(qū)患病率低 廣東 新疆,肺 結(jié) 核,世界防治結(jié)核病日 遏制結(jié)核行動(dòng)刻不容緩 -----WHO 1998 09-3-24世界防治結(jié)核病日主題 控制結(jié)核 人人有責(zé) 10-3-24世界防治結(jié)核病日主題 遏制結(jié)核 健康和諧 11-3-

18、24 世界防治結(jié)核病日主題 遏制結(jié)核 共享健康,,,,,2013.3.24第18個(gè)世界結(jié)核日主題,,,肺 結(jié) 核,流行病學(xué)我國疫情每天 3600人 發(fā)生肺結(jié)核每天 360人 死于肺結(jié)核每年 1個(gè)傳染性肺結(jié)核 可使10~15人感染結(jié)核菌,肺 結(jié) 核,Tb在河南 活動(dòng)Tb患病率479/10萬(46萬)

19、 菌陽159/10萬 涂陽 132/10萬 傳染性Tb 15萬死亡9300人/年 傳染病死亡之首,肺 結(jié) 核,世界看中國 中國看河南,肺 結(jié) 核,治療,5,肺 結(jié) 核,病因病機(jī),結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌 ?病原菌 結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 結(jié)

20、核分枝桿菌 牛分枝桿菌 非洲分枝桿菌 田鼠分枝桿菌? 結(jié)核分枝桿菌 人肺結(jié)核90%由之致病,,,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌? 典型的結(jié)核分枝桿菌 細(xì)長(zhǎng)、稍彎曲兩端圓形 痰標(biāo)本中可呈現(xiàn)為T、V、Y字型 以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)?

21、 結(jié)核分枝桿菌 抗酸染色呈紅色稱抗酸桿菌 可抵抗鹽酸酒精的脫色作用,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌抗酸桿菌除了結(jié)核分枝桿菌外還包括有一些非結(jié)核性分枝桿菌。一般細(xì)菌無抗酸性抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一,1882年3月24日德國Robert.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌,,結(jié)核分枝桿菌,,抗酸染色可見紫紅色分枝桿菌,,,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌 ?

22、對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng) 干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年 室內(nèi)陰暗潮濕處 能數(shù)月不死,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌 ? 對(duì)紫外線比較敏感 太陽光直射下痰中Tb桿菌2-7h可殺死 實(shí)驗(yàn)室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線 燈距照射物0.5m，照射30分鐘具明顯殺菌 作用,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌 ? 增代時(shí)間為14～20小時(shí)

23、 培養(yǎng)時(shí)間 2—8W ? 適宜生長(zhǎng)溫度 370C Tb為需氧菌,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)結(jié)核分枝桿菌 主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類類脂質(zhì)占50%～60%，其中的蠟質(zhì)約占類脂質(zhì)總量的50%，其作用與結(jié)核的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān),肺 結(jié) 核,病因病機(jī)Tb在人群

24、中的傳播傳染源傳播途徑易感人群影響傳染性的因素,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)Tb在人群中的傳播傳染源 主要是結(jié)核病患者，即痰涂片陽性者傳播途徑 主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播 飛沫傳播是 肺結(jié)核最重要的傳播途徑 經(jīng)消化道和皮膚等途徑

25、傳播現(xiàn)已罕見,每次咳嗽時(shí)排出飛沫約為3500個(gè)， 一次噴嚏排出飛沫可達(dá)100萬個(gè)！,肺 結(jié) 核,,病因病機(jī)Tb在人群中的傳播■易感人群 嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病 患者等免疫力低下者■ 響機(jī)體對(duì)結(jié)核分支桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會(huì)因素。,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)Tb在人群中的傳播傳染性的大小取

26、決于 排出TB菌量的多少 空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度 通風(fēng)情況 接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短 個(gè)體免疫力的狀況,肺 結(jié) 核,通風(fēng)換氣 減少空間微滴的密度 是減少肺結(jié)核病傳播的有效措施減少空間微滴數(shù)量最根本的方法 是治愈結(jié)核病患者,肺 結(jié) 核,病因病機(jī)TB在人體的發(fā)生與發(fā)展原

27、發(fā)感染免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 繼發(fā)性結(jié)核,肺 結(jié) 核,1.原發(fā)感染 首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力 Tb的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為 原發(fā)病灶,以細(xì)胞免疫為主,巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞－Th1細(xì)胞）,發(fā)病機(jī)制,肺 結(jié)

28、 核,1.原發(fā)感染原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管→肺門淋巴潔 (引起淋巴結(jié)腫大)原發(fā)病灶﹢腫大的氣管/支氣管淋巴結(jié) 合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到 鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病,,肺 結(jié) 核,1.原發(fā)感染 當(dāng)Tb首次侵入人體 人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)Tb產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的Tb停止繁殖 原發(fā)病灶炎

29、癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的Tb大部分被消滅 這是原發(fā)感染最常見的良性過程,肺 結(jié) 核,1.原發(fā)感染仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅 長(zhǎng)期處于休眠期(成為潛在病灶中的Tb) 機(jī)體免疫功能下降時(shí)→繼發(fā)結(jié)核病,肺結(jié)核病自然過程示意圖,肺外結(jié)核 V型,肺 結(jié) 核,2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫 體液

30、免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要人體Tb感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng) 肺泡中的巨噬細(xì)泡大量分泌細(xì)胞因子 白細(xì)胞介素 IL-1、 白介素 IL-6 腫瘤壞死因子TNF-α 使LC和MC聚集到Tb菌入侵部位逐漸形成TB肉芽腫 限制Tb擴(kuò)散并殺滅Tb,肺 結(jié) 核,2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞的作用 與巨噬細(xì)胞相互作用

31、和協(xié)調(diào) 完善免疫保護(hù)作用 識(shí)別特異性抗原的受體 CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng) CD4+T細(xì)胞在淋巴因子作用下分化 第一類和第二類輔助性T細(xì)胞（Th1和Th2）。 CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病免疫過程中有重要作用，故 HIV感染者易患結(jié)核病

32、,肺 結(jié) 核,2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞的作用 細(xì)胞免疫保護(hù)作用以Th1為主 ，Th1促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。 Th2促進(jìn)體液免疫，對(duì)結(jié)核病的免疫保護(hù)作用不大白介素-12可誘導(dǎo)Th1 的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Th1，增加r-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分桿菌的能力 結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn) 一步研究。,肺 結(jié) 核,2.結(jié)核病免

33、疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象 1890年Koch 觀察到，將Tb皮下注射到未感染的豚鼠，10~14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對(duì)3~6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2~3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大無播散和死亡。 這種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出 不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

34、（郭霍現(xiàn)象）,（3~6周后）再次,,,,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,,10至14天后,Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,肺 結(jié) 核,Koch現(xiàn)象較快的局部紅腫和表淺潰瘍是結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，大致認(rèn)為兩者既有相似的方

35、面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不 等于免疫力 。,諾貝爾獎(jiǎng)與結(jié)核病,Robert Koch (German) 1882-3-24 發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌 1905年獲諾貝爾獎(jiǎng),,Waksman,Selman Abraham (Russia -USA) 1942年分離出鏈霉素 1952年獲諾貝爾獎(jiǎng),肺 結(jié) 核,3.繼發(fā)性結(jié)核 繼發(fā)性結(jié)核病是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病

36、,肺 結(jié) 核,3.繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異，繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn),肺 結(jié) 核,3.繼發(fā)性結(jié)核發(fā)病有兩種類型一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽

37、性。多見于青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。,肺 結(jié) 核,3.繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病 目前認(rèn)為有兩種方式，原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)。約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué) 特點(diǎn)與嚴(yán)

38、重程度,肺 結(jié) 核,病理學(xué) 基本病理變化 病理變化轉(zhuǎn)歸,肺 結(jié) 核,病理學(xué)基本病理變化 炎癥滲出 增生 干酪樣壞死滲出為主： 炎癥初期 或者 病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)局部N浸潤(rùn) 繼之巨噬及L 取代,病理過程特點(diǎn)破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行三種病理變化多同時(shí)存在或以某一種變化為主而且可相互轉(zhuǎn)化,病理變化決定因

39、素Tb的感染量毒力大小機(jī)體的抵抗力變態(tài)反應(yīng)狀態(tài),肺 結(jié) 核,基本病理變化 增生為主： 典型的結(jié)核結(jié)節(jié) 發(fā)生在 機(jī)體抵抗力較強(qiáng) 病變恢復(fù)階段,結(jié)核結(jié)節(jié) d 0.1mm 由 L 上皮樣細(xì)胞 朗罕斯細(xì)胞 成纖維細(xì) 胞組成 中間可出現(xiàn)干酪樣壞死,上皮樣細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞噬Tb后體積變大而形成 呈多角形 染色淡伊紅色,朗罕斯巨細(xì)胞大量上皮樣細(xì)胞 互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞,外圍：類

40、上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕,結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部,,肺 結(jié) 核,基本病理變化干酪樣壞死為主 發(fā)生在 Tb毒力強(qiáng) 感染菌量多 機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng) 抵抗力低下的情況,

41、干酪樣壞死鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物 含脂質(zhì)多肉眼觀察呈淡黃色 狀似奶油,肺 結(jié) 核,病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸化療問世前 吸收愈合十分緩慢 多反復(fù)惡化和播散化療后 早期滲出—完全吸收或少許纖維索條 增生或較小干酪樣壞死— 吸收縮小 逐漸纖維化或纖維組織增生包圍-散在小硬結(jié)灶,肺 結(jié) 核,病理學(xué)病理變化

42、轉(zhuǎn)歸干酪樣壞死--液化或空洞 含有大量Tb菌的液化物 經(jīng)支氣管播散到對(duì)側(cè)或同側(cè)肺其他部 位→新病灶（未經(jīng)化療） 干酪樣壞死--病變中大量Tb被殺死 病灶縮小 或鈣化（化療后）,結(jié)核病基本病變與機(jī)體的免疫狀態(tài),肺 結(jié) 核,治療,5,肺 結(jié) 核,臨床表現(xiàn)癥狀

43、 咳嗽咳痰 最常見 刺激性咳嗽-支氣管TB 呼吸S癥狀 咯血 1/3患者 胸痛 胸膜性胸痛 隨呼吸和咳嗽加重 呼吸困難 干酪樣肺炎 大量胸水 全身癥狀 發(fā)熱最常見 長(zhǎng)期午后潮熱 倦怠 乏力 盜汗 食欲減退 體重? 女性可有月經(jīng)不

44、調(diào),,,,全身癥狀 發(fā)熱，多為長(zhǎng)期午后低熱（afternoon fever）,全身癥狀,盜汗(night sweat)： 睡時(shí)出汗，醒時(shí)汗止倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）,呼吸系統(tǒng)癥狀,咳嗽（cough）　多為干咳繼發(fā)細(xì)菌感染，可咳膿痰,呼吸系統(tǒng)癥狀,咯血（hemoptysis）　痰中帶血或咯少量鮮血嚴(yán)重者可大咯血我國咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2位,呼吸系統(tǒng)癥

45、狀,胸痛(chest pain) －與呼吸有關(guān),注意與心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤鑒別,呼吸困難(dyspnea),,,呼吸系統(tǒng)癥狀,肺 結(jié) 核,臨床表現(xiàn)體征體征 取決于病變性質(zhì)和范圍病變范圍小 體征（-）病變范圍大或干酪樣壞死 肺實(shí)變體征 （+）觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和濕性羅音較大空洞 聞及支

46、氣管呼吸音,肺 結(jié) 核,臨床表現(xiàn)較大范圍纖維條索形成 結(jié)核性胸膜炎 胸水體征,氣管 向患側(cè)移位患側(cè)胸廓塌陷叩診濁音聽診呼吸音減弱可聞及濕羅音,氣管 向健側(cè)移位患側(cè)胸廓飽滿觸覺語顫減弱叩診實(shí)音聽診呼吸音消失,,,肺 結(jié)

47、 核,臨床表現(xiàn)體征支氣管結(jié)核 局限性哮鳴音結(jié)核性風(fēng)濕癥 青少年女性常見 累及四肢大關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)附近結(jié)節(jié)性紅斑 或環(huán)性紅斑 間歇出現(xiàn),支氣管（內(nèi)膜）結(jié)核,臨床表現(xiàn)——無特

48、異性，與病變范圍有關(guān),早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征?？杀憩F(xiàn)為肺炎、胸膜增厚、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張,結(jié)核性風(fēng)濕癥：青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，附近見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。,肺 結(jié) 核,治療,5,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷方法診斷程序分類標(biāo)準(zhǔn)記錄方式鑒別診斷,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷方法病史和癥狀體征影像學(xué)診斷痰結(jié)核分支桿菌檢查纖支鏡檢查結(jié)核

49、菌素試驗(yàn)γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)IGRAs,肺 結(jié) 核,1)病史和癥狀體征癥狀體征 無特異性 明確癥狀進(jìn)展 對(duì)診斷有參考意義 體征診斷價(jià)值有限診療過程 確定新發(fā) 已發(fā)病例 新發(fā) 病例診療過程對(duì) 診斷及確定治療方案 有價(jià)值 新復(fù)發(fā)病例 判斷耐藥情況 接觸史 主要指家庭內(nèi)及其他接觸 鄰居 同事 宿舍 接觸時(shí)間 接觸密切程度,肺 結(jié) 核,2

50、）影像學(xué)診斷 胸部X線檢查診斷肺Tb常規(guī)首選方法 發(fā)現(xiàn)早期輕微病變 范圍 部位 形態(tài) 密度 與周圍組織關(guān)系 病變陰影的伴隨影像 病變性質(zhì) 有無活動(dòng)性 有無空洞 空洞大小和洞壁特點(diǎn) Tb特點(diǎn) 上葉尖后段、下葉背段和后基底段 呈多態(tài)性，即浸潤(rùn)、增殖干酪纖維鈣化病變同時(shí)存在，密度不 均勻邊緣較清楚 病變變化慢 易形成空洞和播散 病灶 診斷最常用的攝影方法 正、側(cè)

51、位胸片。,,,,Fibrosis with traction,Enlargement of hilar and mediastinal lymph node,肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn),肺 結(jié) 核,2）影像學(xué)診斷 CT 對(duì)病變細(xì)微特征進(jìn)行評(píng)價(jià) 減少重疊影像 發(fā)現(xiàn)胸部 支氣管內(nèi)病變 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰 影和減少微小病變漏診 比普通胸片優(yōu)越清晰顯示各型肺Tb病變特點(diǎn)和性質(zhì)顯示與支氣管關(guān)系 有無空洞 進(jìn)展

52、惡化/吸收好轉(zhuǎn)準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大與其他疾病鑒別診斷引導(dǎo)穿刺 引流 介入治療,,肺 結(jié) 核,3）痰結(jié)核分枝桿菌檢查 確診肺Tb的主要方法 制訂化療方案 考核療效的主要依據(jù)痰標(biāo)本的收集痰涂片檢查培養(yǎng)法藥物敏感性測(cè)定其他檢測(cè)技術(shù),,胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小隱蔽的病變,,胸部CT：可發(fā)現(xiàn)隱蔽性病變，了解病變范圍,肺 結(jié) 核,痰標(biāo)本的收集肺Tb排菌具間斷性和不均勻性1個(gè)痰標(biāo)

53、本 80%（+）2個(gè)痰標(biāo)本 90%（+）3個(gè)痰標(biāo)本 95%（+）初診 3份痰標(biāo)本 清晨痰 夜間痰 即時(shí)痰復(fù)診 2份/次痰標(biāo)本 無痰患者 痰誘導(dǎo)技術(shù),肺 結(jié) 核,痰涂片檢查 簡(jiǎn)單 快捷 易行 可靠 菌量5000-10000/ml (+) 抗酸桿菌 包括結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌 后者份額較少故臨床意義重要,

54、肺 結(jié) 核,培養(yǎng)法 結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)定藥物敏感性+菌株鑒定 培養(yǎng)時(shí)間 2—8W 8W 未生長(zhǎng)者 （-） 改良羅氏法 小川法 測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物法 2W± 出結(jié)果,肺 結(jié) 核,藥敏測(cè)定 臨床耐藥病例的診斷 制訂合理化療方案 流行病學(xué)檢測(cè),肺 結(jié) 核,其他技術(shù) PCR 核酸探針檢測(cè)DNA 免

55、疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體 快速診斷Tb,肺 結(jié) 核,4) 纖支鏡檢查 常用于 支氣管結(jié)核 淋巴結(jié)支氣管瘺 肺內(nèi)結(jié)核病灶的診斷,胸腔鏡檢查,肺 結(jié) 核,5）結(jié)核菌素試驗(yàn) 廣泛應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌感染 而非結(jié)核病的診斷 兒童 少年 青年 Tb診斷有參考意義 不能區(qū)分Tb的自然感染

56、 卡介苗接種的免疫反應(yīng) WHO 國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦 PPD 純蛋白衍化物 PPD-RT23 評(píng)價(jià)國際間Tb感染率,肺 結(jié) 核,左側(cè) 前臂曲側(cè)中上1/3處0.1ml（5IU） 皮內(nèi)注射48—72h觀察和記錄結(jié)果 輕摸硬結(jié)邊緣測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑,,5）結(jié)核菌素試驗(yàn),肺 結(jié) 核,5）結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)d≦4mm

57、 （-） 陰性 5—9mm （+） 弱陽性 10-19mm （++） 陽性 ≧20mm （+++） 強(qiáng)陽性或<20mm水泡和淋巴管炎 強(qiáng)陽性硬結(jié)d=（橫徑+縱徑）/2 為特異性變態(tài)反應(yīng)紅暈為非特異性變態(tài)反應(yīng) 故測(cè)量時(shí)注意,PPD皮試圖片,PDD強(qiáng)陽性（起水泡）,PDD強(qiáng)陽性（起水泡）,PDD疑似強(qiáng)陽性（起水泡）,PDD疑似強(qiáng)陽性（起

58、水泡）,肺 結(jié) 核,5）結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核分枝桿菌感染4-8周 ---建立充分的變態(tài)反應(yīng) 4-8周內(nèi) 結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）,肺 結(jié) 核,5）結(jié)核菌素試驗(yàn)Tb對(duì)嬰幼兒Tb診斷有重要意義兒童 PPD（-）感染（-）除外結(jié)核PPD（-） 不能除外結(jié)核病程較短（ Tb感染后4-8W建立充分變態(tài)反應(yīng)）嚴(yán)重的細(xì)菌感染（重癥

59、Tb粟粒性Tb 結(jié)腦）免疫抑制 營養(yǎng)不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌癥卡介苗接種后藥物因素（激素 免疫抑制劑）,肺 結(jié) 核,6）γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)IGRAs 檢測(cè)γ-干擾素水平或測(cè)量計(jì)數(shù)分泌γ-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞 區(qū)分 結(jié)核分枝桿菌自然感染 卡介苗接種 非結(jié)核分枝桿菌感染,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷方法診斷程序分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要

60、點(diǎn)記錄方式鑒別診斷,咳嗽3周以上和/或咯血,可疑肺結(jié)核,三份痰標(biāo)本檢查,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,抗結(jié)核治療,無改善,有改善,完成抗生素療程,重復(fù)三次痰標(biāo)本檢查,陽性結(jié)果,抗結(jié)核治療,陰性結(jié)果,胸部X線檢查,提示肺結(jié)核,不提示肺結(jié)核進(jìn)一步查找病因,,,,,,,,,,,,,,,,,抗生素試驗(yàn)性治療7-10天,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排菌是否耐藥明確初、復(fù)治,可

61、疑癥狀咳嗽持續(xù)2W以上咯血 午后低熱乏力盜汗 月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)Tb接觸史肺外結(jié)核進(jìn)行痰菌+X線檢查,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排菌是否耐藥明確初、復(fù)治,X線示肺部異常陰影確定性質(zhì) Tb？炎癥？2W后復(fù)查Tb變化不大,,,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排菌是否耐藥明

62、確初、復(fù)治,診斷為Tb判斷病變有無活動(dòng)邊緣模糊不清斑片影中心溶解 空洞 播散灶鈣化 硬結(jié) 纖維化痰菌（-）無任何癥狀為無活動(dòng)結(jié)核,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)是否排菌是否耐藥明確初、復(fù)治,明確是否排菌確定傳染源的唯一方法制定治療原則,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)是否排菌是否

63、耐藥明確初、復(fù)治,通過藥敏試驗(yàn)確定,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)是否排菌是否耐藥明確初、復(fù)治,病史詢問明確初治？復(fù)治？?jī)烧咧委煼桨覆煌?肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷診斷方法診斷程序分類標(biāo)準(zhǔn)記錄方式鑒別診斷,肺 結(jié) 核,診斷鑒別診斷分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn) 新的肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2001）

64、 ---1999年制定 ---2004年實(shí)施 突出痰菌檢查和化療史 取消活動(dòng)程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類 符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性,肺 結(jié) 核,1999年重新制定為以下類型：,1、原發(fā)型肺結(jié)核（I型） 2、血行播散型肺結(jié)核（II型）3、繼發(fā)性肺結(jié)核（III型） 浸潤(rùn)性 空洞性 結(jié)核球 纖維空洞型 干酪樣肺

65、炎4、結(jié)核性胸膜炎（IV型） 干性 滲出性 膿胸5、其他肺外結(jié)核 部位和臟器命名 骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎等（V型）6、菌陰肺結(jié)核 3次涂（-）及1次培（-）的肺結(jié)核,1 原發(fā)型肺結(jié)核（I 型） 為初次感染發(fā)生，多見于少年 兒童，癥狀(-)或 輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，PPD(+++) 影像表現(xiàn)可分為原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。,肺 結(jié) 核,（1）原發(fā)綜合征：

66、 為原發(fā)病灶、引流淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者組 成的啞鈴型雙極征。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不 留痕跡。,右上葉原發(fā)綜合征,啞鈴型改變,,,原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,右上葉原發(fā)綜合征,（原發(fā)病灶較廣泛，占據(jù)整個(gè)右上葉）,,右 下 葉 原 發(fā) 綜 合 征,肺 結(jié) 核,（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 X線胸片 只有肺門淋巴結(jié)腫大診

67、為本病 分為腫瘤型 肺門淋巴結(jié)結(jié)核呈團(tuán)塊狀 密度高邊緣清晰 炎癥型 邊緣不清、伴有炎癥浸潤(rùn),,,,右肺門淋巴結(jié)結(jié)核（腫瘤型）,左 肺 門 淋 巴 結(jié) 結(jié) 核,右 上 縱 隔 淋 巴 結(jié) 結(jié) 核,右肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）,治療前,治療后,男性，10歲，因受涼后咳嗽、咳痰，無咯血，伴發(fā)熱一周，體溫37.8℃。 X線胸片： 右側(cè)氣管旁與右肺門出均見淋巴結(jié)腫大，呈

68、波浪狀，外緣清楚,原發(fā)型肺結(jié)核 (Ⅰ型 ),肺 結(jié) 核,2 血行播散型肺結(jié)核（II 型）,（1）急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒性肺結(jié)核) 營大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)多次進(jìn)入血液，播散至肺部所致 嬰幼兒青少年多見，特別是養(yǎng)不良、患傳染病 長(zhǎng)期應(yīng) 用免疫抑制劑致抵抗力明顯降低的小兒 多伴有原發(fā)型 肺結(jié)核,為病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血循環(huán)播散至肺部所致,肺 結(jié) 核,（