重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理新進(jìn)展

1、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理新進(jìn)展,,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),一、原理　　是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg.）,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),二、適應(yīng)癥　　適用于休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)、其他存在高危情況病人的監(jiān)護(hù)。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),三、優(yōu)點(diǎn)1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及

2、松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),四、所需設(shè)備　　合適的動(dòng)脈導(dǎo)管、充滿液體帶有開關(guān)的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護(hù)儀。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),五、動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位及方法（一）部位：常用于橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，其中首選橈動(dòng)脈，其次為股動(dòng)

3、脈。（二）、置管方法：以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法為例1、用物準(zhǔn)備（1）動(dòng)脈套管針（根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇）、12號(hào)或16號(hào)普通針頭，5ML注射器、無菌手套、無菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動(dòng)脈測(cè)壓裝置。（3）常規(guī)無菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),2、患者準(zhǔn)備　?。?）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。　?。?）檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動(dòng)脈置管。　?。?）前臂與手

4、部常規(guī)備皮，范圍約20cmX10cm，應(yīng)以橈動(dòng)脈穿刺處為中心。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),3、穿刺與置管 　?。?）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。　?。?）摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚的遠(yuǎn)端用1％普魯卡因做浸潤(rùn)局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),（4）用套管針與皮膚呈30度角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)

5、有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。（5）將外套管連接測(cè)壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時(shí)用小夾板固定手腕部。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),六、動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析　　正常動(dòng)脈壓力波形：正

6、常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓，正常值60-90mmHg.從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，隨著動(dòng)脈管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高，下肢動(dòng)脈的收縮壓

7、比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),七、監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：　　注意壓力及各波形變化，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準(zhǔn)確判斷患者的病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),八、測(cè)壓時(shí)注意事項(xiàng)： 　　直接測(cè)壓與間接測(cè)壓之間有一定的差異，一般認(rèn)為直接測(cè)壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動(dòng)脈壓差

8、，仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)心端的周圍動(dòng)脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對(duì)零點(diǎn)，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平；,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),九、臨床護(hù)理　　1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成  除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。　?。?）每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。　?。?）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。

9、　?。?）動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出?！　。?）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),2、保持測(cè)壓管道通暢　　（1）妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲?！　。?）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向?！　?、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作　?。?）穿刺部位每24h用安

10、爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理?！　。?）自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。　?。?）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),4、防止氣栓發(fā)生  在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成?！　?、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落  穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。,有創(chuàng)

11、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),十、并發(fā)癥監(jiān)護(hù)　　1、遠(yuǎn)端肢體缺血  引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長(zhǎng)時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下?！　。?）橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)?！　。?）穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),（3）選擇適當(dāng)?shù)?/p>

12、穿刺針，切勿太粗及反復(fù)使用?！　。?）密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)的拔管?！　。?）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),2、局部出血血腫  穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),3、感染 

13、動(dòng)脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防?！　。?）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行?！　。?）置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理　?。?）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素?！　。?）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。,床旁血濾技術(shù),血液濾過(hemofiltrat

14、ion，HF)是模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管再吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中小分子物質(zhì)及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)、細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出，以達(dá)到清除血中過多的溶質(zhì)及水分的目的。每次治療總的濾液量要達(dá)到20L左右，為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，必須在濾器后(前)補(bǔ)充相應(yīng)的置換液,,血濾的基本原理：溶質(zhì)的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對(duì)流，血液濾過主要是模擬正常腎

15、小球的濾過功能，即主要是通過對(duì)流的方式來清除水與溶質(zhì)的。血液濾過通過機(jī)器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液。同時(shí)，補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液（即置換液），以達(dá)到血液凈化的目的。血液濾過的整個(gè)過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過補(bǔ)充置換液來完成腎小管的部分功能。,,血液濾過基本上可以分為四個(gè)大類：1.連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH

16、）：是指將動(dòng)脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自身動(dòng)靜脈壓力差作為循環(huán)動(dòng)力，清除體內(nèi)潴留水分及部分代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)。其工作原理為超濾，是通過濾器膜兩側(cè)壓力差來清除水分和部分溶質(zhì)的。2.連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過透析（CAVHD）：是由于CAVH對(duì)小分子尿毒物質(zhì)的清除較差，清除氮質(zhì)不多，故發(fā)展而來。CAVHD是在CAVH的基礎(chǔ)上實(shí)施的超濾和透析，是通過濾器膜兩側(cè)的壓力差及濃度梯度達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的，

17、從而可以清除過多的水分，保證足夠熱卡補(bǔ)液，又能清除一定的氮質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,,3.連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）：是在CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅(qū)動(dòng)血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性血液濾過療法。其簡(jiǎn)化了CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。CVVH使用血泵可使血流量達(dá)到100~150ml/min，平均超濾可達(dá)到11ml/min左右，尿素氮的清除率可達(dá)20~30mmol/L。4

18、、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）：原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動(dòng)靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的清除患者體內(nèi)過多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發(fā)癥減低到最少,,血濾適用于下列情況：1. 頑固性高血壓：藥物和血透不能控制的頑固性高血壓患者，應(yīng)用血濾后，血壓都恢復(fù)正常?？赡芘c血濾時(shí)清除了血漿中某些加壓物質(zhì)有關(guān)。也可能與血濾時(shí)心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液比較穩(wěn)定，減少了對(duì)腎素-血

19、管緊張素系統(tǒng)的剌激有關(guān)。2. 水潴留和低血壓：對(duì)于水潴留伴有低血壓的患者，不可能通過血透排除足夠的水分，因?yàn)橥肝鲈缙诩闯霈F(xiàn)低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環(huán)障礙的表現(xiàn)明顯改善。血濾最主要的優(yōu)點(diǎn)就是能清除大量的液體而不引起低血壓。,,3. 高血容量性心力衰竭：這類病人在血液透析時(shí)往往會(huì)加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，因?yàn)棰傺簽V過可迅速清除過多的水分,減輕心臟前負(fù)荷。②雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬于等滲脫水

20、，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩(wěn)定性。③清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕水腫。④不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴(kuò)張和心臟收縮力抑制。由于上述種種優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)于利尿劑無反應(yīng)的心功能不全患者，血液濾過是一個(gè)有效的治療方法。,,(四) 尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質(zhì)

21、較好之故。(五) 急慢性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對(duì)心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。(六)肝昏迷許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。,,禁忌癥：相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重血容量不足、血壓過低、重癥心臟疾病及嚴(yán)重出血,,1．發(fā)熱反應(yīng)由于維持性血液濾過的患者每周需作3次治療，每次靜脈輸入20-35L 置換液。置換液配制、運(yùn)輸過程中破損可引起致熱原及

22、細(xì)菌污染。防治：① 嚴(yán)格無菌配制置換液。② 置換液運(yùn)輸、貯藏應(yīng)小心謹(jǐn)慎，使用前認(rèn)真檢查。如有漏液及混濁禁用。③ 復(fù)用濾器及管道必須認(rèn)真清洗消毒。④ 在置換液輸入通道中安置微型濾器。⑤ 有發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)作血培養(yǎng)及置換液培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素。2．置換液污染由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機(jī)會(huì)多，故有可能發(fā)生敗血癥，防治：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)衛(wèi)生指標(biāo)，規(guī)范操作。,,3、耗減綜合征長(zhǎng)期血液濾過可致機(jī)體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)及某些小分子激素與金屬離子的丟失而引

23、起耗減綜合征。氨基酸平均分子量140，Streicher測(cè)出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報(bào)告不一，3～14g之間，也有為2～4g。防治：① 置換液中的電解質(zhì)濃度應(yīng)與正常人血漿濃度相近，并根據(jù)丟失量作相應(yīng)調(diào)整。② 定期作有關(guān)生化測(cè)定，及時(shí)補(bǔ)充所丟失物質(zhì)。,,4．低血壓主要由濾過速度過快或補(bǔ)液量不平衡所致。防治：① 血液濾過機(jī)監(jiān)護(hù)器的液體平衡系統(tǒng)應(yīng)監(jiān)測(cè)后方可用于臨床。② 老年人心血管功能不穩(wěn)定或首次血液濾過治療

24、，不宜選用大面積高效的血液濾器。③ 血壓降低時(shí)應(yīng)將血液流速適當(dāng)降低，必要時(shí)預(yù)充晶體或膠體溶液。,,血液濾過除了自身相關(guān)的并發(fā)癥。還有以下其他相關(guān)并發(fā)癥：1.導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（1）穿刺部位出血、血腫（2）穿刺引起氣胸、血?dú)庑氐龋?）導(dǎo)管相關(guān)感染（4）導(dǎo)管異位,,2.血液濾過器及管道相關(guān)的并發(fā)癥（1）濾器內(nèi)漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關(guān)（2）濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)（3）泵管破裂

25、，與泵管使用時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)3.與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥（1）肝素用量過大引起全身多個(gè)部位出血（2）濾器內(nèi)凝血（3）血小板降低,,4.全身并發(fā)癥（1）超濾液過多，置換液補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓（2）補(bǔ)液不當(dāng)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（3）長(zhǎng)期血液濾過的患者還應(yīng)注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,,床旁血液濾過的護(hù)理要點(diǎn)：1．病人應(yīng)住單間，專人護(hù)理。2．持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及

26、早察覺血液動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。3．確保體液及電解質(zhì)平衡：（1）定時(shí)抽取血標(biāo)本做電解質(zhì)化驗(yàn)；（2）確保準(zhǔn)確的置換液量，每小時(shí)準(zhǔn)確量取濾出液量。,,4．確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1）觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；（2）如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3）定時(shí)抽取血標(biāo)本做凝血時(shí)間測(cè)定，如凝血時(shí)間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。,

27、,5．維持病人充足營(yíng)養(yǎng)：鼻飼/TPN，密切觀察及記錄病人出入量。6．維持穿刺導(dǎo)管的完整性：（1）穿刺部位應(yīng)用無菌敷料蓋好，并觀察有無出血、扭曲及感染征兆。（2）穿刺部位的連接處應(yīng)用消毒溶液紗布包裹，免受細(xì)菌入侵。7．預(yù)防病人體溫過低：（1）持續(xù)性的體外循環(huán)會(huì)引致病人有體溫過低現(xiàn)象；（2）預(yù)先加溫置換液；（3）給予病人保溫。8．給予病人及其家屬心理上支持；,,9．及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況

28、持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴(yán)重者要暫時(shí)終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗(yàn)報(bào)告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動(dòng)脈管路壓力報(bào)警：A．確保管道無受壓、屈曲；B．檢查病人血壓，如因血壓過低，應(yīng)通知醫(yī)生處理；C．調(diào)慢血濾泵；D．可能由于穿刺導(dǎo)管貼著血管壁，可嘗試調(diào)整導(dǎo)管位置；E．將病人靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管交換連接以維持較好的血流；F．如以上措施無效，須通知醫(yī)生決定是否

29、重新插入新的靜脈穿刺導(dǎo)管。,,（4）靜脈管路報(bào)警：A．壓力過高：*確保靜脈管路/穿刺管無扭曲、受壓情況；檢查管路、濾器有無凝血（嚴(yán)重覆蓋層）現(xiàn)象；必要時(shí)需暫時(shí)終止治療，重新預(yù)備血液管路裝置。B．壓力過低：*檢查及確保管路系統(tǒng)無松動(dòng)現(xiàn)象。（5）濾過液減少：*檢查病人血壓；*檢查管路是否扭曲，濾器是否有凝血癥狀；,PICCO技術(shù),PICCO是一種技術(shù)，是一種簡(jiǎn)便，微創(chuàng)，高效比的，對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)的工具。 基本原理

30、　　利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)， 進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。該監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、且比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前

31、負(fù)荷的指標(biāo)。,,優(yōu)點(diǎn)　　1.創(chuàng)傷小- 只需放置中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管 ，無需肺動(dòng)脈導(dǎo)管 ， 可用于兒童。 　　2.初始設(shè)置時(shí)間短- 可在幾分鐘內(nèi)開始使用。 　　3.動(dòng)態(tài)、連續(xù)測(cè)量- 每次心臟跳動(dòng)測(cè)量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng) 性（beat by beat）。 　　4.無需胸部X線- 來確認(rèn)導(dǎo)管位置。 　　5.效費(fèi)比- 比連續(xù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管價(jià)格便宜 - 動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天， 減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi)。 　　6.參數(shù)更明確-

32、 即使對(duì)于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。 　　7.血管外肺水- 床旁定量測(cè)量肺水腫。,,使用方法經(jīng)肺溫度稀釋法和PCCO的測(cè)定需要一根特殊的動(dòng)脈導(dǎo)管。該導(dǎo)管通常置于股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，小兒只能置于股動(dòng)脈。通過該導(dǎo)管，可連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力，同時(shí)監(jiān)測(cè)儀通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。動(dòng)脈導(dǎo)管帶有特殊的溫度探頭，用于測(cè)定注射大動(dòng)脈的溫度變化。監(jiān)測(cè)儀利用熱稀釋法測(cè)量單次的心輸出量。測(cè)量

33、單次的心輸出量可用于校正PCCO。通常需要測(cè)定3次心輸出量，求其平均值來校正PCCO。 動(dòng)脈導(dǎo)管外，尚需一條常規(guī)的深靜脈導(dǎo)管用于注射冰鹽水。通常深靜脈導(dǎo)管置于上腔靜脈或右心房。,,測(cè)定參數(shù)　　PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)： 　　每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 　　動(dòng)脈壓(AP) 　　心率(HR) 　　每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 　　每搏量變化(SVV) 　　外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI

34、),,正常值　　 參數(shù)正常值單位CI 3.0-5.0L/min/m2ELWI 3.0-7.0ml/kgCFI 4.5-6.5l/minHR 60-90b/minCVP 2-10mmHgMAP 70-90mmHgSVRI 1200-2000dyn.seccm-5.m2SVI 40-60ml/m2

35、SVV≤10%,ECMO,ECMO的原理 　　ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 　　ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。,,氧合器（人工肺）　其功能是將

36、非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長(zhǎng)時(shí)間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對(duì)大，但由于安裝簡(jiǎn)便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。,,動(dòng)力泵（人工心臟）　作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的

37、功能。臨床上主要有兩種類型的動(dòng)力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。其優(yōu)勢(shì)是安裝移動(dòng)方便，管理方便，血液破壞??；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對(duì)小兒低流量也易操控。,,肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)　在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對(duì)ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。

38、使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長(zhǎng)支持時(shí)間。,,ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別 　　ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開放式管路，ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對(duì)靜止的血液。激活全血凝固時(shí)間（ACT）120-

39、180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s；ECMO維持時(shí)間1-2周，有超過100天的報(bào)導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時(shí)；體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時(shí)間長(zhǎng)，要求條件高，很難實(shí)施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。,,以上特點(diǎn)使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對(duì)有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肺

40、出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)。長(zhǎng)時(shí)間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時(shí)間，提高治愈率。簡(jiǎn)便快速的操作方法可在簡(jiǎn)陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團(tuán)隊(duì)可將時(shí)間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。,,ECMO主要分為兩種方式：V-V轉(zhuǎn)流與V-A轉(zhuǎn)流 　　V-V轉(zhuǎn)流　經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根

41、據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險(xiǎn) 的病例。可在支持下降低呼吸機(jī)參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾希⑶夜艿来嬖谥貜?fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。,,V-A轉(zhuǎn)流　經(jīng)

42、靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因

43、。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。,,ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能

44、衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長(zhǎng)時(shí)間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。,,ECMO急救適應(yīng)癥 　　ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多

45、危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。,,1、各種原因引起的心跳呼吸驟停。我們認(rèn)為在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí)施V-AECMO。此方案的優(yōu)點(diǎn)：①最短的時(shí)間支持呼吸循環(huán)，保護(hù)重要臟器;②防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)可以將ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團(tuán)

46、隊(duì)密切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實(shí)施ECMO后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。實(shí)施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療,,無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支

47、持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：①確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能；③及時(shí)的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。,,急性嚴(yán)重心功能衰竭。嚴(yán)重的心功能衰竭不但會(huì)減少組織器官血供，更嚴(yán)重的是隨時(shí)會(huì)有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及

48、心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進(jìn)一步治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在ECMO實(shí)施同時(shí)可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動(dòng)情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。如

49、若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。,,3、急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭是ECMO支持實(shí)施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬(wàn)火急，但仍要爭(zhēng)分奪秒。因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時(shí)有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢(shì)必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時(shí)間。呼吸功能衰竭需要支持

50、時(shí)間長(zhǎng)，一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對(duì)于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時(shí)可應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的肺出血。呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。,,4、各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨

51、時(shí)可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見性地實(shí)施ECMO支持，或準(zhǔn)備隨時(shí)實(shí)施。 　　對(duì)于一些心肺功能沒有恢復(fù)可能的病例，仍能通過日益強(qiáng)大的移植技術(shù)來脫離ECMO達(dá)到康復(fù)。這就使一些被認(rèn)為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個(gè)理想的救治過程，甚至促進(jìn)了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個(gè)趨勢(shì)——人工臟器在移植技術(shù)中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績(jī)。而這一切